Análisis de los 70 años de historia de desarrollo del seguro médico: ¿Por qué el seguro médico de mi país es lo que es ahora?

El sistema de seguro médico de mi país nació con la fundación de la Nueva China y se ha desarrollado con el desarrollo de los tiempos, con características distintivas de la época. Durante los últimos 70 años, cada acuerdo institucional y cada medida política en cada etapa de la evolución y desarrollo del sistema de seguro médico es una respuesta a las necesidades de seguro médico del pueblo en el contexto social e histórico de la época, reflejando el partido y la El gran respeto del gobierno por la protección de los medios de vida de las personas. La preocupación encarna la sabiduría y el arduo trabajo de generaciones de personas con seguros médicos. Desempeña un papel muy importante para garantizar la salud de nuestro pueblo, la armonía social y el desarrollo económico. logros y proporcionó una valiosa experiencia y una profunda iluminación para el mundo de hoy. 1. Garantía de unidad estatal: la elección de un sistema compatible con la economía planificada Al comienzo de la fundación de la Nueva China, el gobierno central heredó un caos plagado de problemas del antiguo gobierno del Kuomintang: contracción industrial, depresión agrícola, hiperinflación. Las instalaciones de producción sufrieron graves daños, un gran número de fábricas cerraron, un gran número de trabajadores quedaron desempleados, el orden empresarial era caótico y la vida de las personas era difícil. En ese momento, la principal prioridad ante el gobierno central era desarrollar rápidamente la producción y la economía mientras se estabilizaba la sociedad para garantizar que la vida de la gente fuera digna y su supervivencia estuviera garantizada. Esta es una dura prueba que enfrentó el Partido Comunista de China cuando llegó al poder. También es un obstáculo que debe superar para apaciguar al pueblo, estabilizar la sociedad, demostrar su capacidad de gobernar y consolidar sus bases para la gobernancia. Dado que la República Popular China optó por seguir el camino del desarrollo socialista, no existe un modelo institucional específico a seguir a partir de su propia experiencia práctica. La única referencia es el modelo de seguridad nacional implementado por la ex Unión Soviética basado en la economía planificada. sistema, y ​​la ex Unión Soviética tiene Se lograron buenos resultados al comienzo de la implementación. Con este fin, el gobierno central adoptó una postura firme para asumir responsabilidades nacionales y rápidamente organizó y llevó a cabo la construcción de ayuda social, seguro laboral y otros sistemas de seguridad social a través de empresas, instituciones y otras unidades de base, formando así una unidad nacional. modelo de sistema de seguridad desde el principio. En 1956, mi país había establecido inicialmente un sistema de seguridad social relativamente completo que era compatible con el sistema económico planificado, con el Estado como principal organismo responsable y políticas específicas organizadas e implementadas por unidades urbanas y rurales. gobierno) y las unidades trabajaron juntas en el sistema de seguridad social, cada vez más estrechamente integradas en el proceso de implementación. En agosto de 1966 comenzó la "Revolución Cultural" y el país entró en un período de diez años de agitación. Desde que el Estado abolió el Ministerio del Interior a finales de 1968, los sindicatos responsables de los asuntos del seguro laboral han quedado paralizados y las funciones del Departamento de Trabajo se han debilitado. El Estado ya no puede controlar eficazmente la aplicación de las prestaciones sociales. sistema de seguridad social, y el sistema de seguridad social sólo puede depender de organizaciones unitarias individuales para mantenerlo y continuarlo, el fenómeno de la sociedad dirigida por unidades se ha expandido rápidamente y la seguridad de las unidades estatales se ha movido en gran medida hacia una seguridad unitaria autónoma. . Desde 1978, nuestro país ha puesto fin a diez años de agitación y ha entrado en la etapa de poner orden en medio del caos. Aunque hubo algunas mejoras en el trabajo de la seguridad social durante el período de 1978 a 1986, fue principalmente para resolver problemas históricos y restaurar el sistema de jubilación, la atención médica pública y el sistema médico de seguro laboral que fueron destruidos por la "Revolución Cultural". Se han llevado a cabo experimentos de reforma en términos de seguro laboral, atención médica y coordinación de gastos de jubilación, pero no han tocado los cimientos del sistema de seguridad de la unidad estatal. su patrón centrado en unidades no ha cambiado y el sistema original aún se mantiene y consolida. Algunos modelos institucionales. 2. Combinar la planificación social con las cuentas personales: la necesidad objetiva de transformar el sistema A medida que el sistema económico de mi país pasa de ser planificado a ser de mercado, las empresas se han convertido en entidades económicas que operan de forma independiente y son responsables de sus propias ganancias y pérdidas. Las empresas financiadas, las empresas privadas y otras empresas no públicas han surgido una tras otra, la incompatibilidad entre el sistema original y el nuevo sistema se ha vuelto cada vez más prominente: en primer lugar, la falta de un sistema de seguridad médica para los empleados en las empresas no públicas. unidades de propiedad; en segundo lugar, existe una gran diferencia en el tratamiento médico entre las diferentes unidades, y la carga médica es inusualmente ligera y pesada; en tercer lugar, el seguro médico de autoservicio de las empresas ha aumentado el número de empresas. La carga social limita la competitividad del mercado; de las empresas; cuarto, falta de mecanismos efectivos de restricción de costos tanto para la oferta como para la demanda médica, un grave desperdicio de recursos médicos y un crecimiento rápido e irrazonable de los gastos médicos; quinto, en condiciones de economía de mercado, las empresas asumen de forma independiente los riesgos comerciales; Cerrar, romper, detener y cambiar son normales, y el modelo de garantía unitaria es objetivamente insostenible e insostenible. Todo esto demuestra que es inevitable reformar el modelo original del sistema de seguridad médica.

Mirando el mundo actual, hay cuatro modelos principales de sistemas de seguridad médica, a saber: el modelo de sistema de seguro médico nacional representado por el Reino Unido, el modelo de sistema de seguro médico social representado por Alemania, el modelo de sistema de seguro médico comercial representado por los Estados Unidos. , y el modelo de sistema de seguro médico comercial representado por los Estados Unidos. El modelo de sistema de seguro médico basado en el ahorro representado por Singapur. Los principales problemas del modelo de seguro médico nacional del Reino Unido son el funcionamiento rígido de las instituciones de servicios médicos, la baja eficiencia y la mala calidad del servicio. La gente a menudo tiene que esperar en cola durante meses o incluso medio año para una cirugía. Al mismo tiempo, debido a la falta de conciencia de los costos por parte de médicos y pacientes, los niveles de consumo médico han aumentado demasiado rápido, los recursos médicos se desperdician gravemente y las cargas financieras son demasiado pesadas. La atención médica del seguro laboral y la atención médica financiada con fondos públicos de nuestro país, así como la política de seguro gratuito y altos beneficios para los hogares pobres registrados en muchos lugares en los últimos años, han verificado continuamente este hecho. No es necesario que repitamos lo de ayer. historia. Aquellos expertos y académicos que siempre se mantienen en el más alto nivel moral y están dispuestos a defender que nuestro país debería aprender de los británicos en la implementación de la llamada atención médica gratuita, o han olvidado la historia o han ignorado los hechos. Estados Unidos es un país que aboga por la libertad y enfatiza la autoayuda individual. De ahí se ha derivado un modelo de sistema con el seguro médico comercial como cuerpo principal. El principal problema es que, debido a la naturaleza lucrativa de las compañías de seguros comerciales, algunas personas con poca capacidad de pago y alto riesgo de enfermedad quedan excluidas, lo que no puede reflejar justicia social, ayuda mutua y economía. Aunque el gobierno ha establecido un plan de atención médica para las personas mayores y un plan de asistencia médica para personas de bajos ingresos, todavía hay más de 50 millones de ciudadanos sin ningún seguro médico. Como país socialista en nuestro país, buscar la felicidad para todas las personas es el objetivo fundamental de nuestro partido. Es responsabilidad del gobierno lograr un seguro médico universal es el objetivo por el que nos esforzamos combinando equidad y eficiencia, asistencia mutua y. armonía La unificación de la autoayuda debe ser el principio básico del diseño del sistema de nuestro país. El modelo de sistema de seguro médico basado en el ahorro representado por Singapur enfatiza la conciencia de autoprotección y la responsabilidad personal, lo que debilita la confianza de los individuos en el gobierno. Los principales problemas son la falta de economía y ayuda social mutua, la escasa equidad y las funciones de asunción de riesgos sociales relativamente débiles. Las principales características del modelo de sistema de seguro médico social representado por Alemania son: en primer lugar, el seguro obligatorio. Todo el personal calificado debe participar; el segundo es establecer un fondo. El fondo está formado por las contribuciones conjuntas de los empleados y los empleadores y se recauda de conformidad con los principios de "pago sobre la marcha" y "determinación de los gastos en función de los ingresos y el equilibrio de los gastos"; en tercer lugar, sólo se proporcionan servicios médicos básicos; Se adopta el mecanismo de "pago de terceros" y se establece un organismo especializado para gestionar de manera uniforme el cobro y el pago de las prestaciones. Los principales problemas que debe resolver el nuevo sistema de seguro médico de mi país: primero, adaptarse a las necesidades de la reforma y el desarrollo del sistema económico de mercado de mi país, establecer un sistema de seguro médico que cubra a todos los empleadores, sea independiente del empleador y implementa una gestión socializada; en segundo lugar, la responsabilidad del seguro médico ha cambiado desde el pasado de ser asumida íntegramente por el estado y las unidades a ser compartida por el estado, las unidades, la sociedad y los individuos, estableciendo un mecanismo de restricción del comportamiento médico y controlando el aumento irrazonable de gastos médicos, y en tercer lugar, el diseño del sistema respeta la unidad de equidad y eficiencia, y los derechos y obligaciones relativos, etc., combinando la ayuda mutua y la autoayuda. Por lo tanto, establecer un sistema de seguro médico social basado en el modelo alemán se ha convertido en la opción para el nuevo sistema de seguro médico. Dado que nuestro país implementó un modelo de seguridad de unidad estatal antes de la reforma de su sistema, este es el punto de partida lógico y el camino dependiente que debe seguir la reforma del sistema de seguro médico de nuestro país. Por lo tanto, el mayor desafío que enfrenta la reforma del sistema es la transición del seguro gratuito para individuos en el pasado al pago y costos compartidos para los asegurados. Si no hay un diseño integral del sistema, inevitablemente afectará la aceptación del nuevo sistema por parte de los empleados, obstaculizando así el avance de la reforma del sistema de seguro médico. Afortunadamente, antes de la implementación del nuevo sistema, se llevaron a cabo exploraciones piloto en varios lugares, tales como vincular los gastos médicos a los beneficiarios individuales y reformar los métodos de gestión de los fondos médicos públicos, sentando así las bases para el diseño del sistema de pago y costo individual. intercambio. Teniendo en cuenta que la comprensión generalizada de la reforma del sistema económico en ese momento era romper el "gran arroz", la implementación de una mancomunación social completa de la seguridad médica puede formar un nuevo "gran arroz" para mejorar la conciencia sobre los gastos personales y. Para controlar el desperdicio, sin duda vale la pena aprender del sistema de cuentas personales de Singapur y otros países. El diseño de cuentas personales no solo puede reducir la carga de pago de la unidad, sino también resolver el problema de la carga de gastos médicos para enfermedades menores y comunes de los asegurados. hasta cierto punto, resolviendo así la brecha psicológica antes y después de la reforma del sistema de seguro médico. Por tanto, el nuevo sistema de seguro médico implementa un modelo que combina pool social y cuentas personales, que es sin duda la mejor opción ante el dilema.

Mirando hacia atrás, el modelo que combina mancomunación social y cuentas personales ha resuelto con relativo éxito las contradicciones sociales de la transformación del sistema económico y, al mismo tiempo, ha logrado una transformación fluida del seguro médico de los empleados de fondos públicos y seguro laboral a un seguro médico social. sistema, en el que el diseño de las cuentas personales juega un papel importante. Sin embargo, el sistema de cuentas personales no ha realizado plenamente la intención del diseño original de aliviar el problema del envejecimiento y, a medida que la misión histórica de las cuentas personales se ha completado básicamente, sus deficiencias únicas y defectos inherentes se han vuelto cada vez más prominentes, lo que ha traído un muchos problemas a la gestión de los seguros médicos, también ha suscitado debates en la sociedad sobre la existencia y abolición de las cuentas personales, y algunas personas incluso han utilizado el tema de las cuentas personales para negar la corrección del camino de nuestro país hacia el seguro médico social. separar la historia merece una gran vigilancia. 3. La reforma del sistema se profundiza gradualmente: la difícil práctica de un gran país en desarrollo Según la clasificación de Wang Dongjin, ex viceministro del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y presidente de la Asociación de Investigación de Seguros Médicos de China, la reforma del sistema médico de mi país El sistema de seguros se puede dividir a grandes rasgos en los siguientes cuatro períodos. El primero es el período piloto exploratorio (desde mediados de los años 1980 hasta finales de 1998). Este período se puede dividir en tres etapas: 1. Antes de 1994, fue la etapa de experimentación y exploración espontánea local. Algunos lugares (como la ciudad de Siping en la provincia de Jilin, la ciudad de Huangshi en la provincia de Hubei, etc.) han sido testigos de las deficiencias cada vez más prominentes y la situación insostenible del sistema médico de seguro laboral y financiado con fondos públicos, y han explorado espontáneamente reformas, centrándose principalmente en vincular adecuadamente gastos médicos con particulares, con el fin de frenar la atención médica. Aumento irrazonable de los costes y grave desperdicio de recursos médicos. 2. De 1994 a 1996, fue una etapa piloto organizada y dirigida para la reforma del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos. Cuatro ministerios y comisiones, incluida la Comisión Nacional de Reestructuración y Reestructuración, emitieron "Opiniones de orientación piloto" y establecieron la Oficina y el Grupo Líder de Reforma del Seguro Médico del Consejo de Estado para organizar y guiar a los pilotos en la ciudad de Zhenjiang, provincia de Jiangsu y la ciudad de Jiujiang, provincia de Jiangxi ( históricamente conocido como el "Piloto de Liangjiang"). Explorar específicamente los caminos y métodos sobre cómo establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados. 3. De abril de 1996 a diciembre de 1998 fue la etapa piloto ampliada. Guiado por los "Dictamenes de la Oficina General del Consejo de Estado sobre la Ampliación del Programa Piloto de Reforma del Sistema de Seguridad Médica de los Empleados", el alcance del programa piloto se amplió de "Dos Ríos" a más de 40 ciudades de todo el país. . El objetivo principal es probar los resultados del "Piloto de los Dos Ríos" a mayor escala, realizar investigaciones en profundidad, descubrir problemas, resumir experiencias, comprender leyes, mejorar políticas y comparar y determinar modelos institucionales. El segundo es el período de establecimiento del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos (de 1999 a 2003). Después de más de cuatro años de pruebas piloto y de exploración de pruebas piloto ampliadas, varios departamentos y todas las partes han afrontado la dirección de la reforma y su importancia y urgencia. de la reforma. Sobre esta base, en diciembre de 1998, el Consejo de Estado emitió la "Decisión sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos", lanzando oficialmente el cambio histórico de establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos en todo el país. El Documento No. 44 también estipula claramente que se alienta a las empresas a establecer seguros médicos complementarios, implementar subsidios médicos para los funcionarios públicos y apoyar el desarrollo de seguros médicos comerciales como medidas complementarias y de apoyo para el nuevo sistema. Como resultado, se puso fin al sistema médico de seguro laboral y financiado con fondos públicos que había estado vigente durante más de 40 años, y el sistema de seguridad unitaria (empresa) se transformó en un sistema de seguridad social moderno ("las personas unitarias" se convirtieron en "personas sociales"). "). Se ha logrado una transformación y un salto históricos. El tercero es el período de establecimiento del sistema de seguro médico universal (de 2003 a 2017). Debido a la experiencia en el establecimiento del seguro médico de los empleados y al equipo de seguro médico que ha sido capacitado en la práctica, este período es también el período en el que se construye el sistema de seguro médico universal. El sistema de seguro médico universal está avanzando rápidamente, desarrollándose más rápido y logrando la mayor cantidad de logros. Se puede dividir a grandes rasgos en seis etapas con diferentes enfoques: 1. La etapa de establecimiento de un nuevo sistema médico cooperativo rural (denominado "Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural") (desde 2003), principalmente a través de subsidios financieros gubernamentales, transformando el pasado. sistema médico cooperativo rural en El "Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural" ha resuelto los problemas médicos básicos de los residentes rurales. 2. La etapa de establecimiento del sistema de asistencia médica social (a partir de 2003) consiste principalmente en resolver los problemas básicos de seguridad médica de las personas extremadamente pobres (como los "hogares de bajos ingresos" en las ciudades, los "hogares de cinco garantías" en las zonas rurales , personas con discapacidades graves, etc.). Reflejan la función ascendente de la política social y la responsabilidad gubernamental. 3. La etapa de establecimiento del sistema de seguro médico básico para residentes urbanos (que comenzó en 2007) El proyecto piloto comenzó con los "Dictamenes orientativos sobre la ejecución del programa piloto del sistema de seguro médico básico para residentes urbanos" del Consejo de Estado (Guofa [). 2007] No. 20) y se implementó completamente un año después. Resuelve principalmente el problema de la seguridad médica básica de las personas sin empleabilidad en ciudades y pueblos (comúnmente conocidas como "un viejo y un joven").

4. La etapa de establecimiento de un sistema (mecanismo) de protección y asistencia para enfermedades importantes y graves (a partir de 2012. El XVIII Congreso Nacional del Partido Comunista de China propuso claramente el establecimiento de un sistema de protección y asistencia para enfermedades importantes y graves). y la "Decisión" de la Tercera Sesión Plenaria del XVIII Comité Central del Partido Comunista de China fue más clara. Posteriormente, en su funcionamiento real, evolucionó hasta convertirse en un "sistema de seguro de enfermedades críticas", con diferentes interpretaciones en términos de connotaciones conceptuales, posicionamiento funcional y métodos de implementación, que deben corregirse y mejorarse aún más. En 2013, el Primer Ministro del Consejo de Estado anunció oficialmente en el "Informe sobre la labor del gobierno" que básicamente se había establecido el sistema de seguro médico universal de mi país. Se ha formado básicamente un patrón de seguridad médica universal con el seguro médico básico como cuerpo principal, complementado con un seguro médico complementario corporativo, subsidios médicos para funcionarios públicos, seguro médico comercial, etc., y asistencia médica social como base. 5. Etapa de integración del sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (a partir de 2013) Después del XVIII Congreso Nacional del Partido Comunista de China, el gobierno central propuso el requisito de integrar el sistema de seguro médico para residentes urbanos y rurales. En 2013, el Consejo de Estado también fijó el "calendario" para la integración (que ese año se implementará a finales de junio). Sin embargo, debido a diversas resistencias e interferencias, no fue hasta que el Consejo de Estado emitió el "Documento No. 3" en 2016 que "entró en la vía rápida". A finales de 2017, la mayoría de las provincias del país (un total de 24 provincias y ciudades) han transferido su gestión empresarial a los departamentos de recursos humanos y seguridad social, logrando las "seis unificaciones". Departamento de Salud del "Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural". 6. La etapa de exploración del establecimiento de un sistema de seguro de cuidados a largo plazo (a partir de 2016). De acuerdo con el espíritu de la Quinta Sesión Plenaria del XVIII Comité Central del PCC, el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social emitió el "". Orientaciones" sobre el lanzamiento de un proyecto piloto para un sistema de seguro de cuidados de larga duración. Desde 2016 se han llevado a cabo proyectos piloto en 15 ciudades de todo el país. Hasta ahora se han logrado resultados preliminares. Se han explorado caminos y se ha acumulado experiencia para establecer este nuevo sistema de seguridad, mejorar el sistema de seguridad social y resolver los riesgos en una sociedad que envejece. El cuarto es el período de construcción integral del sistema de seguridad médica de China (que comenzó en 2017). Marcado por la implementación de la estrategia "China Saludable", la reforma del sistema de seguro médico de China ha entrado en una nueva etapa de desarrollo centrada en la salud nacional. Con el XIX Congreso Nacional del Partido Comunista de China como símbolo, la reforma y el desarrollo del seguro médico de China han entrado en un período de construcción integral de un sistema de seguridad médica con características chinas. 4. Mejorar la sensación de beneficio del seguro médico: la era de la reforma profunda requiere que después de más de 30 años de esfuerzos incansables, la reforma del "seguro médico" haya logrado logros brillantes, haya establecido un sistema de seguro médico que cubra a todas las personas y resuelva inicialmente El problema de que las personas reciban atención médica para sus enfermedades y reciban atención médica. Sin embargo, el problema del tratamiento médico difícil y costoso para la gente común no se ha aliviado fundamentalmente. Es necesario mejorar aún más la sensación de acceso de la gente al seguro médico. El departamento de seguros se enfrenta a aprovechar el potencial interno, mejorar la eficiencia del uso de los fondos y la asistencia externa para impulsar la dirección de la reforma médica. Debido a la doble presión del desarrollo profundo, el desempeño efectivo del papel del seguro médico requiere resolver un problema. serie de problemas externos e internos. Desde la perspectiva externa: En primer lugar, debido al monopolio administrativo formado por la lenta reforma de las instituciones médicas públicas y la gestión y administración indiscriminadas, las instituciones médicas públicas no pueden responder con sensibilidad a las necesidades sociales y al papel del pago del seguro médico, lo que resulta en la desconexión de Como resultado, el seguro médico no puede implementar controles y equilibrios efectivos sobre los proveedores de servicios médicos. El fondo del seguro médico, que controla la mayoría de los fondos de compensación de gastos médicos, básicamente ha perdido su capacidad de guiar la asignación. de los recursos médicos y del comportamiento de diagnóstico y tratamiento tanto de los médicos como de los pacientes, y ha degenerado en una mera prestación de servicios a instituciones médicas públicas Financiación Compensación Segunda financiación. En segundo lugar, las instituciones médicas públicas no se han convertido en verdaderas entidades de mercado y no pueden obtener ingresos extraordinarios a través de una competencia sana y operaciones estandarizadas. El valor de los servicios médicos del personal médico no se ha reflejado verdaderamente, lo que hace que prevalezcan los sobornos y los sobres rojos, así como comportamientos distorsionados como los grandes. Como resultado, el rápido crecimiento de la financiación del seguro médico no sólo no logró reducir la carga médica de los residentes urbanos y rurales, sino que también indujo la rápida expansión de los hospitales públicos, y la sensación de ganancia de la gente disminuyó en lugar de disminuir. creciente. La tercera es que restringe el buen avance del sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento. La jerarquía hospitalaria actual promueve la acumulación continua de recursos médicos de alta calidad en hospitales de alto nivel. Con la mejora del nivel de vida de las personas y la mejora de los beneficios del seguro médico, los pacientes tienden a buscar expertos autorizados para recibir tratamiento médico en hospitales de alto nivel. Originalmente, a través del precio de los servicios médicos, el método de ajustar diferencialmente el destino del tratamiento médico de los pacientes fracasó gradualmente y la tendencia de que los pacientes se reunieran en hospitales de alto nivel continuó intensificándose, lo que resultó en "un gran número de terciarios". hospitales y un escaso número de hospitales primarios." Desde una perspectiva interna: en primer lugar, debido a que cada proyecto y fondo de seguridad médica anteriormente eran administrados por diferentes departamentos, existían grandes diferencias en los niveles de seguridad, los estándares de seguridad y los niveles de seguridad en términos de diseño del sistema de información, métodos de operación y gestión de fondos, y políticas. objetivos, Lo anterior no es lo mismo. Este modelo de gestión descentralizada reduce la eficiencia del manejo, aumenta los costos de operación del sistema y también crea dificultades en la coordinación y conexión de varios sistemas.

En segundo lugar, debido a las limitaciones en el número de establecimientos, no se han resuelto bien los problemas de una grave escasez de personal de supervisión y aplicación de la ley, un retraso en la formación de equipos de supervisión y una capacidad de supervisión insuficiente, el problema del tratamiento médico excesivo y el fenómeno del fraude. y el fraude de seguros con nuevos trucos no se ha frenado eficazmente, lo que ha provocado el fracaso del seguro médico. Las pérdidas inadecuadas de fondos y la baja eficiencia no sólo afectan los beneficios y la seguridad de los asegurados, sino que también afectan el desarrollo sostenible del sistema de seguro médico. Por lo tanto, es inevitable integrar los recursos del seguro médico, crear agencias especializadas, aprovechar plenamente el poder de los terceros compradores grupales de seguro médico y promover la reforma del sistema médico y de salud. Debido a esto, el país anunció el establecimiento de la Administración Nacional de Seguridad Médica en la primera sesión del XIII Congreso Nacional del Pueblo, y en varios lugares surgieron departamentos de seguridad médica responsables del seguro médico. Como señaló el Consejero de Estado Wang Yong en su explicación del plan de reforma institucional del Consejo de Estado, el establecimiento de la Oficina Nacional de Seguro Médico tiene como objetivo lograr dos objetivos: en primer lugar, mejorar el sistema de seguro médico unificado, mejorar el nivel de seguridad y garantizar que los fondos se utilicen racionalmente y sean seguros y controlables; el segundo es coordinar y promover la reforma de los "tres vínculos médicos" de la atención médica, el seguro médico y los medicamentos para garantizar mejor que los pacientes tengan acceso a la atención médica. Este pasaje aclara claramente el papel de la Oficina de Seguro Médico en la reforma médica, es decir, al integrar el sistema de seguro médico, agregar fuerzas de gestión y coordinar los pagos de fondos, cambiará la realidad anterior de una gestión fragmentada, descentralizada y extensiva. mejorar así la eficiencia, prevenir riesgos de fondos y garantizar la sostenibilidad del sistema, al mismo tiempo, permitir que el departamento de seguro médico utilice los fondos del seguro médico en sus manos para convertirse en un poderoso asignador de recursos basado en mecanismos de mercado; un impulsor clave de la reforma médica. Específicamente, se refleja principalmente en tres aspectos: primero, después del establecimiento de la Oficina de Seguro Médico, los fondos del seguro médico estarán altamente agregados. Los fondos de seguro médico para empleados, seguro médico para residentes, seguro de maternidad y fondos de asistencia médica que anteriormente estaban dispersos entre los departamentos de recursos humanos y seguridad social, planificación sanitaria y asuntos civiles están centralizados y gestionados por la Oficina de Seguro Médico, dando pleno juego a la compra. El poder del grupo para guiar eficazmente la asignación racional de los recursos médicos y estandarizar tanto a los médicos como a los pacientes las actividades de diagnóstico y tratamiento proporciona un fuerte apoyo económico. En segundo lugar, se consolidarán en consecuencia las responsabilidades de gestión descentralizada a largo plazo. La Oficina de Seguros Médicos ha centralizado las funciones de determinación de catálogos, gestión de precios y adquisición de medicamentos, consumibles médicos y artículos de servicios médicos, así como las funciones de contratación de instituciones médicas designadas, pago de tarifas y supervisión de servicios. los "múltiples departamentos gubernamentales, múltiples departamentos gubernamentales", causados ​​por las anteriores funciones superpuestas y poderes descentralizados "disputas mutuas", mejorando así la eficacia administrativa, maximizando el papel de compra estratégica de los fondos de seguro médico y proporcionando una sólida garantía organizativa para lograr los objetivos. objetivos de reforma de uso racional de los fondos y mejora continua del nivel de seguridad. En tercer lugar, con el poder del lado de la demanda concentrado, la clave para profundizar la reforma se centrará en implementar la "separación de gestión y oficina" en el sistema de servicios médicos y romper el monopolio administrativo de las instituciones médicas públicas, a fin de lograr una competencia efectiva en el lado de la oferta. Esta es la clave para lograr la asignación racional de recursos médicos guiada por el seguro médico y promover la racionalización del comportamiento de diagnóstico y tratamiento tanto de médicos como de pacientes. También es una palanca importante para promover la reforma del sistema médico y de salud. 5. Desempeñar el papel de comprador estratégico: una cuestión importante que enfrenta el departamento de seguros médicos. La llamada compra estratégica, en palabras del subdirector Chen Jinfu, es "la mejora sistemática y la optimización de tendencias basadas en corto y largo plazo". alcanzar medidas: volumen y precio para mejorar el grupo de seguros médicos "Comprar el desempeño del fondo; ganar con calidad, liderar la orientación de valor del sistema de servicios médicos; ser compatible con todos los estudiantes y construir un patrón de desarrollo coordinado, saludable e impulsado por la innovación en el futuro." El primero es "establecer un mecanismo de pago del seguro médico eficaz y eficiente y mejorar la eficiencia del uso de los fondos". Al mejorar continuamente el método de pago del seguro médico, ejercerá una influencia estratégica en el comportamiento médico, la gestión hospitalaria y el funcionamiento del seguro médico. sistema farmacéutico, y promover la transformación del hospital de una gestión extensiva a una gestión refinada. El segundo es utilizar el pensamiento estratégico sobre inversiones futuras para fortalecer la dirección de las compras de seguros médicos y considerar las compras actuales como inversiones estratégicas futuras. Por ejemplo: el nivel actual de servicios de médicos de familia con mejoras básicas es difícil de satisfacer las necesidades de los servicios médicos básicos, pero la compra actual es una inversión para el crecimiento futuro, mientras que la compra de servicios de instituciones médicas privadas se centra en una mayor competencia. El tercero es mejorar la función de compra estratégica de los fondos de seguro médico, mejorar constantemente el nivel de coordinación, implementar la coordinación del seguro médico a nivel municipal, poner a prueba la coordinación provincial, mejorar la liquidación directa de tratamientos médicos en otros lugares, eliminar la separación de cuentas, reducir los niveles de gestión, lograr la centralización de datos y fortalecer continuamente los fondos de seguros médicos. La función de compras estratégicas promueve la reforma simultánea y el desarrollo coordinado de los seguros médicos, la atención médica y los medicamentos. Desde una perspectiva de implementación específica, es principalmente a través de la mejora del sistema de seguro médico, el fortalecimiento de la gestión de fondos, la promoción de "tres vínculos médicos", la mejora de las capacidades de servicio y otras medidas para aprovechar plenamente el papel de compra estratégica de los fondos de seguro médico para brindar servicios más equitativos. y servicios de seguro médico accesibles para la gente para mejorar aún más la sensación de acceso de la gente al seguro médico. En términos de mejorar el sistema de seguro médico.

En primer lugar, aclarar la connotación básica y la extensión del seguro médico básico, definir claramente los límites de las responsabilidades, fortalecer la gestión de la lista de pagos del seguro médico mediante la formulación de un sistema de gestión de la lista de pagos del seguro médico y lograr la sostenibilidad del sistema de seguro médico. El segundo es mejorar aún más el sistema unificado de seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales y establecer un mecanismo de financiación sólido, estable y sostenible para el seguro médico básico para los residentes. El tercero es promover integralmente la coordinación de los servicios ambulatorios generales para los residentes urbanos y rurales; explorar y mejorar el mecanismo de gestión de las cuentas individuales del seguro médico de los empleados, promover constantemente la transición de las cuentas individuales del seguro médico de los empleados a la coordinación ambulatoria y mejorar la coordinación de los servicios ambulatorios generales para los residentes urbanos y rurales; ayuda mutua y capacidades financieras de los fondos de la cuenta personal. El cuarto es construir activamente un sistema de seguridad médica de múltiples niveles que conecte orgánicamente el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas y la asistencia médica. El quinto es profundizar y ampliar aún más el programa piloto del sistema de seguro de cuidados a largo plazo. En términos de fortalecimiento de la gestión de fondos. El primero es fortalecer la gestión de acuerdos.