Reembolso de material fungible para los centros de salud municipales
Recientemente, la Oficina Municipal de Seguro Médico, la Oficina Municipal de Finanzas, la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social y la Oficina Municipal de Impuestos emitieron un aviso sobre la seguridad médica básica para los residentes urbanos y rurales en 2022. . Este aviso entrará en vigor a partir de la fecha de su emisión y tendrá una vigencia de 5 años. En 2023, se incrementará el estándar de pago individual y el nivel de garantía de beneficios del seguro médico de Tianjin:
Aumentar el estándar de pago individual: en 2023, se aumentará el estándar de pago individual del seguro médico para los residentes de esta ciudad en 30 yuanes, específicamente para los residentes de alto nivel por año 980 yuanes por persona por año y 350 yuanes por persona por año para los residentes de bajo nivel. Los estudiantes y los niños están sujetos a estándares de pago individuales de nivel bajo y disfrutan de beneficios de reembolso de pagos de nivel alto.
Consolidar y mejorar el nivel de beneficios y seguridad: a partir de 2023, el límite máximo de pago para la hospitalización del seguro médico de los residentes (excluidas las enfermedades crónicas ambulatorias y las enfermedades especiales) se incrementará a 250.000 yuanes; del seguro de enfermedades graves de los residentes urbanos y rurales se incrementará en 5 puntos porcentuales. Los gastos médicos a cargo de las personas dentro del alcance de las pólizas de seguro médico para residentes se incluyen en la cobertura del seguro de enfermedades críticas para residentes. El seguro de enfermedades críticas de los empleados se implementará en consecuencia.
En primer lugar, elevar razonablemente los estándares de financiación.
(1) Elevar el nivel de las subvenciones financieras. En 2022, los estándares de subsidio financiero de la ciudad para el seguro médico de los residentes serán de 610 yuanes por persona por año para los residentes de nivel bajo y de 1.100 yuanes por persona por año para los residentes de nivel alto para aquellos que tengan un permiso de residencia en Tianjin y participen en; El seguro médico de los residentes de la ciudad, se aplicarán las mismas normas a los residentes de esta ciudad. Proporcionar subsidios financieros. En 2023, el estándar de subsidio financiero per cápita de la ciudad para el seguro médico de residentes se ajustará de acuerdo con los requisitos nacionales.
(2) Incrementar los estándares de pago individuales. Los estándares de pago individual para el seguro médico para residentes de la ciudad en 2022 se ajustarán al “Aviso sobre la realización del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales en 2021” emitido por la Oficina Municipal de Seguros Médicos, la Oficina Municipal de Finanzas, la Oficina Municipal de Recursos Humanos Ejecución de la Oficina de Recursos y Seguridad Social y de la Oficina de Impuestos Municipales (emitida por la Oficina de Seguro Médico de Tianjin [2021] 86 No.). En 2023, el estándar de pago individual para el seguro médico para los residentes de esta ciudad se incrementará en 30 yuanes, específicamente a 980 yuanes por persona por año para los residentes de alto nivel y 350 yuanes por persona por año para los residentes de bajo nivel. Los estudiantes y los niños están sujetos a estándares de pago individuales de nivel bajo y disfrutan de beneficios de reembolso de pagos de nivel alto.
(3) Mejorar el mecanismo de financiación y pago. A partir de 2023, se ajustará el mecanismo de pago para los estudiantes universitarios, y los estudiantes de primer año de todo tipo de colegios y universidades de esta ciudad declararán y pagarán las primas del seguro médico de residentes anualmente de acuerdo con las regulaciones pertinentes de esta ciudad, urbana; y las personas mayores de zonas rurales que reciben subsidios de subsistencia elegirán voluntariamente el nivel de pago para participar en el seguro médico de residentes y ya no estarán obligadas a pagar las primas del seguro médico de residentes. Existe un sistema de retención y pago para los estudiantes universitarios que disfrutan de subsidios de subsistencia. Los préstamos estudiantiles nacionales en esta ciudad serán reconocidos por el comité municipal de educación bajo la dirección de las universidades de acuerdo con las regulaciones, y el departamento financiero organizará cuotas presupuestarias para apoyar el seguro médico de los residentes.
En segundo lugar, consolidar y mejorar el nivel de prestaciones y seguridad.
(1) Consolidar y mejorar las prestaciones del seguro médico básico. Implementar plenamente la política de liberalizar el reembolso para pacientes ambulatorios (emergencia) de hospitales de tercer nivel bajo el seguro médico de residentes, aumentar la tasa de reembolso de los servicios ambulatorios (emergencia) en hospitales de primer y segundo nivel para pagadores de alto nivel, y reducir el aumento de la proporción de consumibles médicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios. A partir de 2023, el límite máximo de pago por hospitalización (excluidas enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios) bajo el seguro médico de residente se incrementará a 250.000 yuanes. Continuar haciendo un buen trabajo para garantizar la medicación de los pacientes ambulatorios con hipertensión y diabetes.
(2) Mejorar la función de protección del seguro de enfermedades críticas. A partir de 2023, la tasa de reembolso del seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos y rurales se incrementará en 5 puntos porcentuales. Los gastos médicos asumidos por las personas dentro del alcance de la póliza de seguro médico de los residentes se incluirán en la cobertura de enfermedades críticas de los residentes; seguro. El seguro de enfermedades críticas de los empleados se implementará en consecuencia.
(3) Fortalecer la protección de la asistencia médica. Implementar de manera integral diversas medidas para mejorar el sistema de seguridad y asistencia médica en enfermedades mayores y graves. A partir de 2023, no habrá deducible para la asistencia médica de hospitalización para personas pobres y de bajos ingresos, y los ratios de asistencia serán de 75 y 70 respectivamente. El estándar deducible para la asistencia de hospitalización de familiares al margen de la seguridad mínima de vida se determina con base en el 10% del ingreso disponible per cápita de los residentes en esta ciudad anunciado el año pasado, y la proporción de asistencia es del 65%. Para las personas necesitadas que todavía tienen una pesada carga de gastos personales después de haber sido garantizadas por el sistema triple, debemos establecer una buena conexión entre la asistencia temporal y la asistencia caritativa, e implementar con precisión una asistencia graduada y clasificada.
En tercer lugar, comprender de manera efectiva la cuestión fundamental de la seguridad de los medios de vida de las personas.
Continuar consolidando los resultados de la seguridad médica en el alivio de la pobreza y hacer un buen trabajo para conectarla con la revitalización rural.
Optimice aún más el intercambio de información y los métodos de disfrute para los beneficiarios de asistencia médica entre los departamentos de seguros médicos y asuntos civiles, y realice gradualmente el procesamiento automático de primas y beneficios de seguros para grupos necesitados a través del sistema. Según las regulaciones, los pobres, los grupos de bajos ingresos y otros grupos necesitados participarán en el seguro médico para residentes. Continuar haciendo un buen trabajo en los servicios ambulatorios, hospitalización y asistencia médica para enfermedades graves, brindar asistencia médica previa solicitud y mejorar la eficiencia del uso de los fondos de asistencia médica.
Cuarto,
Promover la unificación de sistemas y normas
Implementar decididamente los sistemas de gestión del catálogo de diagnóstico y tratamiento del seguro médico nacional y municipal, y promover un sistema tripartito. año acción especial de limpieza y estandarización. Limpiar y estandarizar el sistema de seguro de lesiones accidentales de la ciudad, garantizar la convergencia de políticas e incluir los gastos relevantes en el alcance de reembolso del sistema de seguro médico básico según sea necesario. A partir de 2023, los niños con trastornos del espectro autista, parálisis cerebral, tuberculosis, trastornos mentales graves y otras enfermedades podrán seguir disfrutando de beneficios de reembolso como seguro de enfermedades críticas y asistencia médica de acuerdo con la normativa vigente de la ciudad. Implementaremos políticas activas de seguro de maternidad, revisaremos y mejoraremos las regulaciones del seguro de maternidad de los empleados, limpiaremos y estandarizaremos el sistema de seguro de maternidad para residentes urbanos y rurales, garantizaremos los gastos médicos y los subsidios de maternidad para tres hijos, y ajustaremos y mejoraremos las políticas de reembolso de gastos médicos de maternidad.
5. Fortalecer la gestión de pagos de seguros médicos
Implementar la versión 2021 del Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico y completar plenamente la tarea de eliminar las variedades de medicamentos de pago propio. Promover sólidamente la gestión "doble canal" de los medicamentos negociados, y fortalecer la garantía de suministro y el seguimiento de la implementación de los medicamentos negociados. Mejorar los métodos de gestión de preparación hospitalaria y ajustar dinámicamente el catálogo de preparación hospitalaria. Mejorar la gestión de insumos médicos y servicios médicos en los seguros médicos. Profundizar la reforma de los métodos de pago del seguro médico, promover sólidamente la reforma del pago basado en el diagnóstico de enfermedad y los puntos de enfermedad, y cubrir más del 70% de los gastos médicos de hospitalización. Promover el pago capitativo para enfermedades crónicas ambulatorias como la diabetes. Mejorar la gestión de las instituciones médicas designadas y las políticas de gestión de pago de seguros médicos por servicios médicos "Internet".
6. Fortalecer la adquisición centralizada y la gestión de precios de insumos farmacéuticos.
Continuar implementando la adquisición y el uso centralizados de medicamentos organizados por el estado y acelerar la implementación de los resultados de la adquisición centralizada de insulina y otros medicamentos organizados por el estado. Hacer un buen trabajo en la implementación del séptimo lote de adquisición centralizada de medicamentos organizado por el estado y la implementación de los resultados ganadores de la adquisición centralizada de consumibles espinales organizada por el estado. Promover activamente la adquisición centralizada de medicamentos y consumibles en la Alianza de Adquisición Farmacéutica “3 N” Beijing-Tianjin-Hebei. Garantizaremos la implementación de los resultados de la adquisición centralizada de medicamentos y consumibles médicos de alto valor, e implementaremos políticas de apoyo como la liquidación directa de seguros médicos, la coordinación de estándares de pago y la retención de saldos. Implementar un mecanismo de ajuste dinámico de precios de servicios médicos y formular un plan de ajuste de precios de servicios médicos. Organizar la elaboración de índices de precios médicos e implementar sistemas de evaluación de precios médicos y créditos de contratación.
7. Fortalecer la supervisión de los fondos y el análisis operativo.
Continuar llevando a cabo acciones de rectificación especiales en profundidad para combatir el fraude y el fraude de seguros, centrarse en investigar y manejar casos, investigar y abordar seriamente los casos de fraude y fraude de seguros, exponer resueltamente los casos típicos y adoptar plenamente Se tomarán medidas integrales como revisión de costos, procesamiento de acuerdos y sanciones administrativas para intensificar el castigo de las violaciones de leyes y regulaciones y fortalecer aún más la postura represiva de alta presión. Dar pleno juego al mecanismo de vinculación de supervisión que involucra a múltiples departamentos, llevar a cabo activamente el intercambio de información, coordinar la aplicación de la ley, la conexión de implementación y la conexión disciplinaria, promover la aplicación coordinada de resultados de supervisión integral e implementar castigos conjuntos. Organizar la preparación de las cuentas finales y el presupuesto del fondo del seguro médico, fortalecer el seguimiento de la implementación del presupuesto del fondo del seguro médico y analizar el progreso de la implementación. Establecer un mecanismo de alerta temprana para operaciones de capital normalizadas. Preparar un informe sobre la evaluación de riesgos y el mecanismo de alerta temprana para el funcionamiento de los fondos de seguro médico, fortalecer el seguimiento de las operaciones de los fondos y mejorar el mecanismo de alerta temprana, evaluación y resolución de riesgos mediante un análisis en profundidad de la participación en los seguros, los ingresos y los gastos de los fondos. escala y otros indicadores importantes, a fin de prevenir y resolver eficazmente los riesgos de operación del fondo.
8. Mejorar integralmente las capacidades de * * * gestión y servicio público.
De acuerdo con los requisitos nacionales, fortalecer integralmente la construcción del sistema de servicios de manipulación. Llevar a cabo la construcción de un "año estándar" para el manejo de seguros médicos e implementar integralmente la lista de servicios gubernamentales y las especificaciones operativas. Implementar de manera integral las medidas provisionales para la transferencia y continuación de las relaciones de seguro médico básico, y continuar haciendo un buen trabajo en la transferencia y continuación de la "comunidad interprovincial". Promover sólidamente la construcción de ventanillas demostrativas de servicios. Continuar haciendo un buen trabajo para liquidar los gastos médicos de los pacientes con COVID-19, las vacunas contra el COVID-19 y los gastos de vacunación. Promover "una cosa para proteger" y "una cosa para los recién nacidos".
Profundizar la liquidación directa de tratamientos médicos fuera de la ciudad, continuar ampliando el alcance de las instituciones médicas designadas para la liquidación de pacientes ambulatorios e incluir los gastos de tratamiento ambulatorio relacionados con algunas enfermedades crónicas y enfermedades especiales en el alcance de Reembolso por tratamiento médico fuera de la ciudad.
9. Promover la construcción de estandarización e informatización
Mejorar una plataforma de información de seguros médicos unificada, eficiente, conveniente, segura e inteligente. Promoveremos aún más la aplicación estandarizada del seguro médico y exploraremos activamente aplicaciones basadas en escenarios para crear un efecto de vinculación. Ampliar aún más la tasa de activación y los escenarios de aplicación de los certificados electrónicos de seguro médico y las tarjetas electrónicas de seguridad social. Implementar estrictamente medidas de gestión de la información, gestión de la seguridad de la red y gestión de la seguridad de los datos para fortalecer integralmente la protección de la seguridad de los datos. Haremos un buen trabajo en la promoción y aplicación del "Seguro Médico de Tianjin" y ampliaremos las funciones de las compañías de servicios convenientes.
Es necesario fortalecer la coordinación general entre departamentos y coordinar la implementación y los servicios de gestión de los beneficios del seguro médico de los residentes. Es necesario aumentar aún más la publicidad de las políticas, popularizar los conceptos de asistencia mutua, responsabilidad y disfrute del seguro médico, mejorar la conciencia de la gente sobre la participación y el pago del seguro y orientar razonablemente las expectativas sociales.
Fuente: Red de Asuntos Gubernamentales de Tianjin