Cantidad transferida desde la cuenta del seguro médico personal de Xiamen

Nueve capítulos de las reglas detalladas del seguro médico de los empleados, que incluyen disposiciones generales, seguro médico básico para los empleados, seguro de enfermedades críticas para los empleados, seguro de maternidad, gestión de liquidaciones médicas, efectividad e interrupción de beneficios, supervisión de fondos y servicios, otras disposiciones especiales y disposiciones complementarias, Capítulo ocho de las Reglas Detalladas del Seguro Médico para Residentes, que incluyen disposiciones generales, seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales, gestión de liquidaciones médicas, efectividad e interrupción de prestaciones, supervisión de fondos y servicios, otras disposiciones especiales y disposiciones complementarias.

Ilustración de la interpretación de la política de las "Reglas de implementación del seguro médico para empleados de la ciudad de Xiamen" y las "Reglas de implementación del seguro médico para residentes urbanos y rurales de la ciudad de Xiamen":

1. ¿Antecedentes y base documental para la redacción de las normas de implementación? Con el fin de implementar el espíritu de los "Dictamenes sobre la Profundización de la Reforma del Sistema de Seguridad Médica" del país, en 2021, la Oficina General del Consejo de Estado, la Administración Nacional del Seguro Médico y la El Ministerio de Finanzas ha emitido sucesivamente las "Orientaciones sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico para pacientes ambulatorios de los empleados", las "Opiniones" y las "Opiniones sobre el establecimiento de un sistema de lista de beneficios de seguridad médica" y otros documentos, ajustando el fondo general y el individual. estructura de cuentas, aumentar el fondo general para la seguridad financiera de los pacientes ambulatorios y exigir claramente que se unifiquen los nombres y la configuración del sistema de varios sistemas de seguro médico. En noviembre de 2021, la Oficina Provincial de Seguro Médico de Fujian y el Departamento de Finanzas de la provincia de Fujian emitieron las "Opiniones de implementación sobre el establecimiento de un sistema de lista de beneficios de seguridad médica". En enero de 2022, la Oficina General del Gobierno Provincial de Fujian emitió las "Opiniones de Implementación sobre la Mejora del Mecanismo de Seguridad Financiera del Seguro Médico Básico para Empleados para Pacientes Ambulatorios", exigiendo a todas las localidades que formularan detalles de implementación. Para implementar los requisitos de reforma del sistema de seguro médico nacional y provincial, nuestra ciudad ha emitido las "Reglas de implementación del seguro médico para empleados de la ciudad de Xiamen" (en adelante, "Reglas detalladas del seguro médico para empleados") y las "Reglas urbanas y urbanas de la ciudad de Xiamen". "Reglas de implementación del seguro médico para residentes rurales" (en lo sucesivo, "Detalles del seguro médico para residentes", las dos reglas anteriores se denominan colectivamente "Detalles"), se implementarán oficialmente el 1 de enero de 2023.

2. ¿Cuáles son los objetivos e ideas generales del ajuste de políticas? Las "Reglas detalladas" implementan los requisitos de reforma nacional y provincial, se basan en la situación real de nuestra ciudad y se adhieren a la conexión ordenada de las políticas. y garantizar la transición fluida de los beneficios de los asegurados; cumplir con El fondo de seguro médico mantiene ingresos y gastos equilibrados con un ligero superávit, lo que garantiza un funcionamiento seguro y sostenible del fondo. El objetivo general es mejorar la función de seguridad financiera de las clínicas ambulatorias, garantizar que las personas tengan seguro médico y lograr un sistema más completo.

3. En comparación con la política actual, ¿cuáles son los principales ajustes de la política en el Capítulo nueve de las "Reglas detalladas para el seguro médico de los empleados", incluidas las disposiciones generales, el seguro médico básico de los empleados, seguro de enfermedad crítica para empleados, seguro de maternidad, gestión de liquidación médica, efectividad e interrupción de beneficios, supervisión de fondos y servicios, otras disposiciones especiales, disposiciones complementarias del Capítulo 8 de las "Reglas Detalladas del Seguro Médico para Residentes", incluidas las disposiciones generales, seguro médico básico para; residentes urbanos y rurales, seguros de enfermedades graves para residentes urbanos y rurales, gestión de liquidaciones médicas y beneficios Vigencia y extinción, supervisión de fondos y servicios, otras disposiciones especiales y estatutos. Los principales ajustes de política son los siguientes:

(1) Unificar las pólizas de seguro para trabajadores y empleados extranjeros en esta ciudad De acuerdo con los requisitos de los documentos nacionales y provinciales, se unifican las "Reglas Detalladas del Seguro Médico de Empleados". Las pólizas de seguro para empleados extranjeros y empleados en esta ciudad. Todos los empleados activos están sujetos a la tasa de pago del seguro médico de empleado unificado de la provincia y a las bases de pago superior e inferior, de las cuales la tasa de pago del empleador es 7,5. Al mismo tiempo, nuestra ciudad ha implementado una política de reducción de carga por etapas. De enero a diciembre de 2023, la tasa de pago unitario se reducirá en 1 punto porcentual, es decir, se pagará al 6,5. Después del ajuste de la póliza, todos los empleados asegurados disfrutan de los mismos beneficios de seguro médico para empleados. En comparación con los originales, los principales cambios en los beneficios del seguro médico para los trabajadores migrantes incluyen: En primer lugar, ya no existe un límite máximo de pago separado para los servicios ambulatorios. Al igual que los empleados de esta ciudad, el límite máximo total de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico para gastos médicos ambulatorios y hospitalarios de los empleados inmigrantes en un año es de 100.000 yuanes. El segundo es dejar de establecer un umbral para participar en el seguro de enfermedades críticas. Los trabajadores migrantes ya no están obligados a pagar durante dos años consecutivos antes de poder participar en el seguro de enfermedades críticas. Al igual que los empleados locales, quienes participan en el seguro médico básico también participan en el seguro de enfermedades críticas. El tercero es dejar de limitar el seguro de enfermedades críticas a cubrir únicamente los gastos médicos de hospitalización. Los gastos médicos ambulatorios o hospitalizados incurridos por trabajadores migrantes estarán protegidos de acuerdo con las regulaciones. El cuarto es disfrutar de las mismas políticas de tratamiento médico ambulatorio de base que los empleados de esta ciudad.

(2) Relajación de las restricciones de registro de hogar para que el personal de empleo flexible participe en el seguro médico de los empleados De acuerdo con los requisitos de los documentos nacionales y provinciales, las "Reglas detalladas del seguro médico de los empleados" relajan las restricciones de registro de hogar para el personal de empleo flexible. personal de empleo flexible para participar en el seguro médico de los empleados, unificando el extranjero y el local Las condiciones del seguro para el personal de la ciudad son siempre que sean titulares de un permiso de residencia válido en esta ciudad (incluidas personas de Hong Kong, Macao y Taiwán) que se encuentren dentro la edad legal para trabajar, son hogares industriales y comerciales individuales sin empleados y son empleados a tiempo parcial que no han participado en el seguro médico de los empleados en el empleador. Los trabajadores con nuevas formas de empleo y otro personal de empleo flexible pueden participar en el seguro médico de los empleados como individuos. promover el sano desarrollo de nuevas formas de empleo en nuestra ciudad.

(3) Ajustar el método de conteo de cuentas personales y el alcance de uso. De acuerdo con los requisitos de los documentos nacionales y provinciales, las políticas de cuentas personales de nuestra ciudad se implementan de manera uniforme de acuerdo con las regulaciones médicas básicas. las primas de seguro pagadas por los empleados individuales se calculan de acuerdo con la política actual, todas las primas de seguro médico básico pagadas por la unidad se incluirán en la cuenta personal de los jubilados y se ajustarán para transferirse del fondo general; Se determinará una cantidad fija, y la cantidad transferida se basará en el nivel de pensión básica promedio en el año en que se implemente la reforma, es decir, 110 yuanes por persona por mes. Al mismo tiempo, el método de transferencia de las cuentas personales del seguro médico se ajusta de preasignación anual a transferencia mensual. De acuerdo con los requisitos de los documentos nacionales y provinciales, las cuentas de salud se fusionan en cuentas personales y todos los fondos de las cuentas de salud se transfieren a cuentas personales. Al mismo tiempo, se regula el alcance de uso de las cuentas personales y las funciones de las originales. Las cuentas de salud son básicamente las mismas. En el futuro, las cuentas personales se podrán utilizar para pagar todos los gastos médicos que deben cubrir las personas para el tratamiento médico en instituciones médicas designadas y los gastos que deben cubrir las personas al comprar medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas; . Además, las personas aseguradas pueden establecer una cuenta financiera familiar con sus padres, hijos, cónyuges y otros familiares inmediatos que participan en el Seguro Médico Básico Provincial de Fujian, que puede utilizarse para pagar los gastos médicos personales y los pagos incurridos por los miembros de la familia cuando buscan tratamiento médico y compran medicamentos en instituciones médicas designadas. Participan en las primas del seguro médico de residentes, etc., para mejorar el nivel integral de protección de la salud familiar.

(4) Simplificar el proceso de reembolso de pacientes ambulatorios y mejorar la función de seguridad financiera de los pacientes ambulatorios. Nuestra ciudad había implementado la coordinación de los pacientes ambulatorios para garantizar el costo de todas las enfermedades. Antes de la reforma, el reembolso en "tres etapas". Se implementó el proceso, es decir, el tratamiento médico ambulatorio del asegurado primero debe utilizar los fondos en su cuenta personal y luego pagar el deducible estándar para pacientes ambulatorios, y luego el fondo general le reembolsará en proporción. Las "Reglas detalladas del seguro médico para empleados" simplifican el proceso de reembolso de "tres etapas" para servicios ambulatorios a un proceso de "dos etapas". El asegurado no necesita utilizar los fondos en la cuenta personal siempre que realice el pago mínimo. Si se cumple el estándar, el fondo total se puede reembolsar en proporción. Se puede utilizar para compensar los gastos médicos personales de bolsillo que superen el umbral para pacientes ambulatorios. Después del ajuste de la política, se ampliará el número de personas que disfrutan del fondo general y se mejorará la función de seguridad financiera para pacientes ambulatorios.

(5) Estandarizar la política de coordinación de atención ambulatoria de base De acuerdo con los requisitos de los documentos nacionales y provinciales, los "Detalles" ajustan la política de pago de 500 yuanes del fondo de coordinación médica de atención ambulatoria. instituciones médicas designadas de base de la ciudad a: en instituciones médicas públicas designadas de base No existe un estándar de deducible para los gastos médicos incurridos cuando el tratamiento médico ambulatorio en una institución y el uso de medicamentos esenciales nacionales que se han incluido en el catálogo de medicamentos del seguro médico nacional. reembolsados ​​​​por el fondo general de forma proporcional y ya no están limitados a un límite de 500 yuanes, lo que reduce la carga para los asegurados, especialmente la carga de los costos médicos de los pacientes con enfermedades crónicas, enfermedades frecuentes y enfermedades comunes.

(6) Aumentar el límite máximo de pago del seguro de enfermedades críticas De acuerdo con los requisitos de los documentos nacionales y provinciales, los "Detalles" han aumentado el límite máximo de pago del seguro de enfermedades críticas: el límite máximo de pago de. El seguro de enfermedades críticas de los empleados se ha incrementado de los 500.000 yuanes originales a 1,1 millones de yuanes, y el límite máximo de pago del seguro de enfermedades críticas de los residentes se ha incrementado de los 400.000 yuanes originales a 500.000 yuanes. El nivel de protección integral de los empleados y residentes después. el seguro médico básico que se superpone al seguro de enfermedades críticas alcanza en un año 1,2 millones de yuanes y 600.000 yuanes respectivamente, lo que mejora aún más la cobertura del seguro de enfermedades críticas y evita eficazmente que los asegurados se empobrezcan o vuelvan a la pobreza debido a una enfermedad.

(7) Implementación de una política preferencial para el seguro de enfermedades críticas De acuerdo con los requisitos de los documentos nacionales y provinciales, las "Reglas de seguro médico para residentes" implementan una política de pago preferencial para el seguro de enfermedades críticas, brindando apoyo a personas extremadamente. dependientes pobres, huérfanos (incluidos los niños sin manutención de facto), mínimo Para los beneficiarios de asistencia médica, como los beneficiarios de seguridad vital, el estándar de pago mínimo para el seguro de enfermedades críticas se reducirá en 50, el índice de pago se incrementará en 5 puntos porcentuales y el Se cancelará el límite máximo de pago. La segunda línea de defensa contra el regreso a la pobreza.

4. Método de consulta: 0592-12345 al 5 (póliza de seguro médico), 0592-12366 (pago de seguro)