Materiales de negociación en las negociaciones de seguros médicos

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¿Qué debería hacer el gobierno para la reforma del sistema de salud?

Ahora, la reforma del sistema médico de China ha llegado a una nueva encrucijada. El "tratamiento médico caro" y el "tratamiento médico difícil" se han convertido en cuestiones sociales de amplia preocupación para el público chino. Se puede decir que existen diferentes opiniones sobre cómo diagnosticar y abordar diversos problemas en la reforma médica.

Un diagnóstico popular es atribuir el problema a la "marketización". Dado que la comercialización es la causa fundamental, la "receta" es abandonar la comercialización. Específicamente, significa establecer la posición dominante de las instituciones médicas públicas, fortalecer los controles de precios planificados sobre los servicios médicos y medicamentos, y restaurar o incluso expandir el sistema médico público.

Otro diagnóstico es que el "caro del tratamiento médico" y la "dificultad en el tratamiento médico" no son resultados inevitables de la comercialización, sino la asimetría de poder entre los proveedores de servicios y los consumidores en el proceso de comercialización de los servicios médicos. Si existen ciertos acuerdos institucionales para promover las fuerzas de ambas partes para alcanzar o acercarse a un cierto equilibrio, el sistema de servicios médicos orientado al mercado también puede mantener el bienestar social. Según este juicio, la "receta" para remediar el fracaso de la reforma médica de China no es abandonar la mercantilización, sino avanzar hacia una "comercialización gestionada".

Los hechos han demostrado que depender únicamente de la regulación del mercado durante el proceso de reforma médica no es factible. En el contexto de la transformación del mercado, cómo intervenir en él de una manera que sea "amigable" y no "antagónica" con el mercado es el mayor desafío que enfrenta la reforma de la gobernanza corporativa de China.

En otras palabras, la idea de la antimercadización es simplemente enfrentar al mercado contra el gobierno. De hecho, en un sistema económico de mercado normal, el gobierno puede participar en las actividades del mercado en diversas capacidades, como aseguradores, compradores, empleadores, patrocinadores, reguladores, prestamistas, planificadores y reguladores.

Por lo tanto, la "comercialización gestionada" es una nueva idea de reforma. Su objetivo no es simplemente señalar que el gobierno debería intervenir en el mercado médico, sino discutir qué papel debería desempeñar el gobierno.

Uno de los roles del gobierno: Las compañías de seguros promueven la construcción de un sistema de seguridad médica universal.

La Tercera Encuesta del Servicio Nacional de Salud en 2003 mostró que el 44,8% de los residentes urbanos y el 79,0% de los residentes rurales no tenían seguro médico.

En la actualidad, la columna vertebral del sistema de seguridad médica de mi país es el seguro obligatorio en las ciudades, es decir, el sistema de seguro social (seguro médico básico), mientras que en las zonas rurales es el sistema de seguro voluntario (nueva atención médica cooperativa). ) organizado y subvencionado por el estado. Al mismo tiempo, también existen otros modelos de seguridad médica, pero sólo desempeñan un papel complementario. El problema es que la cobertura universal del seguro médico está lejos de ser alcanzable. De septiembre a junio de 2003, la tercera Encuesta del Servicio Nacional de Salud mostró que el 44,8% de los residentes urbanos y el 79,0% de los residentes rurales no tenían seguro médico.

La responsabilidad principal del gobierno es promover el establecimiento de un sistema de seguridad médica universal. La importancia de este trabajo radica en su capacidad para promover significativamente la equidad en la atención médica.

De manera más realista, el establecimiento de un seguro médico universal puede resolver en gran medida el problema del "tratamiento médico caro". El seguro médico universal significa que los costos médicos pueden ser compartidos por todos, no sólo por los propios pacientes. Después de superar este "riesgo* * *", el tratamiento médico será naturalmente menos costoso.

Otro punto que es necesario señalar es que una vez que todos obtienen un seguro médico, el gobierno, el organizador de este seguro, se convierte en el comprador de los servicios médicos, y las personas no tienen que presentarse como pacientes individuales. En los puntos de servicios médicos se solucionará el problema del desequilibrio del poder de mercado entre compradores y vendedores de servicios médicos.

El segundo papel del gobierno: los compradores para frenar el creciente coste de los servicios médicos

Del 9 de agosto al 11 de junio de 2005, este periódico encuestó a 733 personas mayores de 30 años. . Los resultados muestran que el 89,8% de las personas gastan más en atención médica que hace 10 años, y el 81,2% de las personas cree que los hospitales tienen fines de lucro y no instituciones públicas de bienestar.

Otra función importante del sistema de seguridad médica es desempeñar el papel de comprador de servicios médicos.

Obviamente, cuando las personas pagan por adelantado los gastos médicos a las instituciones de seguros médicos, las instituciones de seguros médicos pueden convertirse colectivamente en compradores con un fuerte poder de negociación en el mercado de servicios médicos y, por lo tanto, tener la capacidad de controlar a través de diversos medios el comportamiento de Las instituciones de servicios médicos garantizan que la calidad de los servicios médicos coincida con el precio.

No importa quién sea usted, como paciente único, inevitablemente se sentirá débil al enfrentarse al hospital y no tendrá la capacidad de restringir el comportamiento de estos proveedores médicos. Ésta es la razón fundamental por la que algunos hospitales están "afilando sus cuchillos" a la hora de atender a los pacientes. Si bien los litigios médicos pueden tener algún efecto, la solución más fundamental es contar con un actor más poderoso que limite los hospitales: un actor poderoso al que la literatura sobre políticas de salud profesional se refiere como un “tercero comprador”.

Dado que el gobierno proporciona seguro médico, tiene motivos para actuar como "comprador". Sin embargo, un número considerable de personas aseguradas en el actual sistema de seguridad médica de mi país deben pagar todos o la mayoría de sus gastos médicos antes de solicitar el reembolso a las instituciones de seguros médicos. Este enfoque tiene una consecuencia muy grave: un número considerable de afiliados al seguro médico sienten que pagan el tratamiento médico por su cuenta. El objetivo de los administradores de seguros médicos existentes es gestionar a los pacientes asegurados, en lugar de cumplir con sus deberes de restringir el comportamiento hospitalario.

Al principio, la gente pagaba primas a los administradores de seguros médicos con la esperanza de que se convirtieran en sus agentes y negociaran con los hospitales en su nombre. Sin embargo, los actuales administradores de seguros médicos se han convertido en las "suegras" del pueblo. Se trata de una importante dislocación institucional en el actual sistema médico y de salud de China.

Por lo tanto, la medida de reforma fundamental es cambiar el acuerdo institucional en el que los individuos pagan primero y luego reciben el reembolso, y reemplazarlo con un sistema completo de prepago del seguro médico. Después de inscribirse en el seguro, las personas solo deben pagar la parte de desembolso en el punto de servicio médico. El resto de los gastos médicos será pagado directamente al proveedor por el Administrador de Medicare. Lo que debe hacer la agencia de gestión del seguro médico es firmar un contrato con el hospital proveedor de servicios médicos y utilizar una combinación de múltiples métodos de pago (como el sistema de contrato de tarifas, el cobro basado en capitación, el cobro según el tipo de enfermedad, el cobro basado en contenido del servicio, etc.) para guiar Este último capta el equilibrio entre control de costos y garantía de calidad.

El tercer papel del gobierno: planificadores o asignadores de recursos para establecer y mejorar el sistema de servicios médicos y de salud primarios.

9 de agosto de 2005 ~ 11 Este periódico realizó una encuesta entre 733 personas mayores de 30 años, que mostró que el 90% de las personas estaban insatisfechas con los cambios en el sistema médico en los últimos 10 años. y el 78,9% consideró que los hospitales actuales no eran lo suficientemente buenos. Más que antes del 10, 60,6438 0.

Otro inconveniente importante del sistema de servicios médicos de mi país es la falta de división institucional del trabajo en los servicios médicos ambulatorios y especializados. Los pacientes que no son de emergencia acuden en masa a varios hospitales, independientemente de su condición. Cuanto más avanzados son los hospitales, más baratos son.

En muchos países del mundo, los pacientes que no son de urgencia deben consultar primero a un médico general (médico de familia) que ejerce de forma individual o en colaboración, si el médico de familia no puede verlo, se los deriva a un hospital especializado; . En cuanto a los hospitales ordinarios, no existen clínicas ambulatorias diarias. Por lo tanto, la mayoría de los "Hospitales Union Medical College" extranjeros son muy tranquilos, sin colas, aunque todos los médicos son "expertos", no existe la llamada "clínica de expertos" y no habrá nadie que lo haga; se especializa en vender el fenómeno "números de clínica experta".

El sistema de servicios médicos de China es exactamente lo contrario. Hay una escasez extrema de médicos generales y la gente no confía en ellos. La mayoría de la gente ni siquiera sabe qué es un médico de cabecera.

1997 La "Decisión del Comité Central y del Consejo Estatal sobre Reforma y Desarrollo de la Salud" anunciada el 1 de junio de 1997 propuso claramente el concepto estratégico de desarrollar un sistema de servicios de salud comunitarios y definió los servicios de salud comunitarios como el columna vertebral de los servicios médicos y de salud primarios. Centro de trabajo principal de las instituciones y médicos generales (enfermeros de medicina general), cuya función es brindar el llamado servicio "seis en uno", que integra a los médicos preventivos, médicos y generales.

Sin embargo, la realidad objetiva no concuerda con los deseos subjetivos. El desarrollo de los servicios de salud comunitarios es lento, hay muy pocas instituciones de servicios médicos comunitarios y la tasa de utilización y el nivel de servicio también son relativamente bajos. Por lo tanto, las instituciones de servicios de salud comunitarios están en desventaja en la competencia con los hospitales en todos los niveles y están lejos de funcionar como la “columna vertebral de los servicios de salud de base urbana”.

¿A qué se debe esto?

El autor cree que los recursos invertidos por el gobierno en servicios médicos ya son muy limitados, y estos recursos limitados se utilizan principalmente para subsidiar hospitales que ya ocupan la mayor parte de la cuota de mercado, especialmente los hospitales de alto nivel. Ya sea un centro de salud municipal o una institución médica y de salud comunitaria urbana, los subsidios gubernamentales son muy pequeños. Los limitados recursos médicos del gobierno no se utilizaron para corregir fallas del mercado, sino que fueron dirigidos por las fuerzas del mercado, lo que en última instancia resultó en problemas gemelos de falla del mercado y distorsión del gobierno.

Por lo tanto, el gobierno debería convertirse en el "planificador" o "asignador de recursos" de la reforma del sistema médico. Para desempeñar bien este papel, la idea correcta es ir en contra de la tendencia del mercado y promover vigorosamente el desarrollo y crecimiento del sistema de servicios de salud comunitarios.

Por otro lado, el gobierno también debería dejar que el mercado desempeñe el papel que le corresponde. En otras palabras, cuando las condiciones de competencia en el mercado son suficientes, el gobierno debería permitir la entrada de más competidores y obligar a bajar los precios médicos.

Según informes relevantes, el gobierno central lanzará una nueva política de reforma del sistema médico y de salud a principios de 2006, y el fortalecimiento de la construcción del sistema de servicios de salud comunitarios volverá a figurar como una "prioridad estratégica". " Este es un primer paso en la dirección correcta.

Una visión dialéctica del retorno de los trabajadores migrantes

Lo que ha atraído la atención recientemente son las noticias sobre el regreso de los trabajadores migrantes.

Según noticias de Anhui media 165438 del 30 de octubre, 400.000 trabajadores migrantes en la provincia han regresado a casa antes de tiempo, lo que representa el 3,6% del total de trabajadores migrantes. Esta es otra provincia después de Jiangxi, una importante provincia exportadora de mano de obra, que puede informar específicamente el número exacto de trabajadores migrantes que regresan a casa. Anteriormente, informes de la provincia de Jiangxi afirmaban que 300.000 trabajadores migrantes de la provincia habían regresado a sus lugares de origen.

Desde la perspectiva del trazado industrial. La situación del empleo de la fuerza laboral siempre ha sido la paleta de la situación industrial. En los 30 años transcurridos desde la reforma y apertura, un gran número de mano de obra rural se ha trasladado a la costa sureste debido al aumento de industrias orientadas a la exportación y con uso intensivo de mano de obra en el delta del río Perla y el delta del río Yangtze. Hoy en día, bajo la influencia de la apreciación del RMB, los cambios en los tipos de cambio, la crisis financiera y otros factores, las industrias con uso intensivo de mano de obra se están viendo exprimidas y es inevitable que algunas empresas cierren y se reubiquen. Bajo esta premisa, el retorno de los trabajadores migrantes de empresas cerradas a sus lugares de origen es una opción. Se puede decir que el regreso de la mano de obra esta vez puede ser para acumular energía para la próxima actualización industrial. Por supuesto, la premisa es que las localidades y departamentos pertinentes puedan orientar y formular activamente planes de capacitación lo antes posible.

Partir de la situación real de los trabajadores inmigrantes. Los analistas creen que hay varias razones para que los trabajadores migrantes regresen temprano a sus hogares: en primer lugar, creen que sus ingresos actuales en la ciudad no son altos y que el costo de vida en su ciudad natal puede ser menor que el costo de vida en la ciudad. por lo que no les queda más remedio que volver a casa y esperar oportunidades. En segundo lugar, una serie de políticas nacionales se inclinan hacia las zonas rurales, haciéndoles sentir que puede haber oportunidades de desarrollo en sus lugares de origen. Desde una perspectiva práctica, ambos escenarios tienen sentido. El traslado de trabajadores migrantes de las zonas rurales a las zonas costeras se basa en la premisa de que hay suficiente espacio de empleo en las ciudades. Si el espacio de empleo se reduce o la relación insumo-producto se vuelve antieconómica, los trabajadores migrantes naturalmente tienen derecho a tomar la decisión de quedarse o irse.

Es una simple verdad que el uso de la mano de obra fluctúa con las fluctuaciones de la industria. Es solo que este tipo de fluctuación ocurre demasiado repentinamente y no podemos adaptarnos a ella por un tiempo. Después de un largo período de migración a gran escala de trabajadores migrantes del oeste al este, recientemente nos encontramos con una "escasez de trabajadores migrantes". Si bien este problema aún no se ha resuelto, no podemos esperar a enfrentar la ola de grandes cantidades de trabajadores migrantes que serán despedidos y regresarán a sus lugares de origen. Aunque la mano invisible del mercado parece insondable y difícil de controlar, aún quedan huellas por seguir. La aparición temprana de la ola de retorno no es sólo una señal de giro económico que merece atención, sino también un fenómeno económico real que debe afrontarse y resolverse directamente. De hecho, deberíamos haberle prestado atención y haber tomado las medidas correspondientes hace mucho tiempo. Ahora, la crisis financiera mundial nos ha brindado una oportunidad...

El regreso de un gran número de trabajadores migrantes nos ha hecho repensar el ajuste de la estructura industrial y cómo utilizar el excedente de mano de obra y crear nuevas decisiones. Los departamentos de varios lugares ya han comenzado a tomar medidas. Jiangxi, Anhui, Hubei y otros lugares guían a los trabajadores migrantes para que trabajen en empresas provinciales y les brindan capacitación; el Ministerio de Educación también emitió avisos a las escuelas vocacionales para que capaciten a los trabajadores migrantes que regresan. Todas estas medidas son positivas. Si es eficaz, será una nueva oportunidad para convertir la "crisis" en "oportunidad"