Interpretación de póliza de ayuda mutua para consultorios ambulatorios de seguros médicos

1. El fundamento para establecer y mejorar el mecanismo de seguridad económica para los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados es la disposición de tareas claramente establecida por el país y nuestra provincia al profundizar la reforma del sistema de seguridad médica. El sistema de seguro médico de los empleados se estableció en 1999 e implementa un modelo que combina fondos mancomunados y cuentas personales. "El fondo global cubre las enfermedades crónicas y especiales de los pacientes hospitalizados y ambulatorios (en adelante, enfermedades crónicas y especiales ambulatorias), y las cuentas individuales cubren las enfermedades menores de los pacientes ambulatorios". Las cuentas individuales del seguro médico de los empleados han desempeñado un papel activo en la promoción de la transición del sistema de seguro médico público al sistema de seguro médico social. Con el desarrollo de la economía y la sociedad, la demanda de seguridad médica de la gente continúa aumentando, y gradualmente se han hecho evidentes limitaciones como funciones insuficientes de protección de cuentas personales y una economía débil. El 13 de abril de 2021, la Oficina General del Consejo de Estado emitió las "Opiniones Orientadoras", exigiendo a todos los gobiernos populares provinciales que hagan arreglos generales, tomen decisiones científicas y emitan medidas de implementación de manera oportuna de acuerdo con los requisitos de la " Opiniones orientadoras." Según el despliegue de trabajo, nuestra provincia comparó exhaustivamente la orientación nacional y resolvió cuidadosamente, una por una, las cuestiones relativas al establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad económica para los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados en nuestra provincia, sobre la base de resumir la experiencia práctica y escuchar exhaustivamente. A partir de dictámenes, y repetidas investigaciones y demostraciones, la Dirección General del Gobierno Provincial emitió dictámenes de implementación.

2. El contenido principal de los “Dictamenes de Implementación” propone medidas específicas para establecer y mejorar el mecanismo de seguridad económica ambulatoria en nuestra provincia desde seis aspectos. (1) Establecer un sistema general de coordinación ambulatoria para el seguro médico de los empleados. Sobre la base de brindar protección médica para enfermedades crónicas y enfermedades especiales como hipertensión y diabetes para pacientes ambulatorios, los gastos generales para pacientes ambulatorios por enfermedades comunes y frecuentes se incluirán en el ámbito de pago del fondo de coordinación del seguro médico de los empleados. Los servicios ambulatorios generales cubren a todas las personas aseguradas en el seguro médico de los empleados. El estándar de pago mínimo se establece por tiempo. En principio, la cantidad no supera los 50 yuanes por vez y no existe un estándar de pago mínimo para las instituciones médicas designadas de base. El límite máximo de pago anual para servicios generales ambulatorios para empleados activos es de aproximadamente 1.500 yuanes, y el límite máximo de pago anual para jubilados es de aproximadamente 2.000 yuanes. El límite de pago máximo anual para servicios generales ambulatorios no está incluido en el fondo mancomunado del seguro médico de los empleados. Los gastos médicos generales para pacientes ambulatorios dentro del alcance de la póliza por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo serán pagados por el fondo mancomunado del seguro médico de los empleados de forma proporcional. La proporción de pago para el tratamiento médico en instituciones médicas designadas de tercer nivel. no será inferior al 50%, y el ratio de pago por tratamiento médico en instituciones médicas designadas de segundo nivel e inferiores no será inferior al 50%. No menos de 55, el ratio de pago para los jubilados será 10 puntos porcentuales superior al de los activos. empleados después de que el asegurado firme un contrato con el médico de familia, la proporción de pago de los gastos médicos ambulatorios ordinarios incurridos en la institución médica primaria contratada se incrementará en 5 puntos porcentuales sobre la base anterior; Cada región coordinadora determina estándares específicos en función de la asequibilidad del fondo de seguro médico. (2) Mejorar los métodos de cálculo y pago de cuentas personales. Las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales se incluyen en sus cuentas personales, y las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se incluyen en el fondo común general; las cuentas personales de los jubilados se incluyen en la cuota mensual del fondo común; , y el monto incluido lo calcula cada región agrupadora de acuerdo con la pensión básica mensual del año anterior. El nivel promedio se determina alrededor de 2. Después de ajustar el fondo común general y las estructuras de cuentas individuales, el fondo común aumentado se utiliza principalmente para la seguridad financiera de los pacientes ambulatorios y para mejorar los beneficios ambulatorios de los asegurados. El ajuste de las cuentas individuales del seguro médico de los empleados se implementará simultáneamente con la coordinación de los ambulatorios generales. (3) Estandarizar el alcance de uso de las cuentas personales. Los fondos de las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo de las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza de las instituciones médicas designadas. Puede utilizarse para pagar los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas y sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas, así como los gastos incurridos por personas que compran medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas. Se puede utilizar para pagos personales, como cónyuges, padres e hijos que participan en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales o que participan en subsidios de gastos médicos de gran monto para empleados. No se puede utilizar para gastos de salud pública, fitness deportivo o consumo de cuidados de salud, y otros gastos que no estén cubiertos por el seguro médico básico. (4) Fortalecer la coordinación de políticas. Mejorar gradualmente las políticas y medidas para salvaguardar las enfermedades crónicas y especiales de los pacientes ambulatorios, formular un catálogo provincial de enfermedades crónicas y especiales de los pacientes ambulatorios y unificar los estándares de identificación de enfermedades. Sobre la base de la asequibilidad del fondo de seguro médico, la región de planificación general puede ampliar gradualmente el alcance de las enfermedades crónicas ambulatorias y las enfermedades especiales pagadas por el fondo de planificación general.

Al implementar el sistema general de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados, es necesario fortalecer la conexión con la política de pago de tarifas de hospitalización, ajustar adecuadamente el estándar del deducible de hospitalización del seguro médico de los empleados con base en el límite máximo de pago anual de la coordinación ambulatoria y ampliar adecuadamente el estándar deducible de hospitalización de las instituciones médicas en diferentes niveles. Al mismo tiempo, mejorar la coordinación ambulatoria del seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales y mejorar gradualmente el nivel de protección. (5) Mejorar el mecanismo de pago adecuado para los servicios ambulatorios. Los servicios médicos primarios están sujetos al pago de capitación, y estamos explorando activamente la combinación del pago de capitación y el manejo de enfermedades crónicas para enfermedades ambulatorias especiales que cumplen con las regulaciones, como cirugías ambulatorias, enfermedades dominantes de la medicina tradicional china, etc., se basa en la implementación; por tipos de enfermedades o grupos relevantes diagnosticados por enfermedades Pago; para los gastos ambulatorios que no son aptos para el pago del paquete, se pueden pagar por artículo. (6) Fortalecer la supervisión y la gestión. Establecer y mejorar un mecanismo de supervisión y gestión que sea compatible con la seguridad económica de los pacientes ambulatorios, orientar el uso racional de los recursos médicos, garantizar el funcionamiento estable de los fondos del seguro médico y aprovechar plenamente la función de seguridad. Establecer un mecanismo de gestión dinámica para todo el proceso de cuentas personales, y fortalecer la revisión del uso y liquidación de cuentas personales. Fortalecer la supervisión de las conductas médicas y los gastos médicos para garantizar el uso seguro, eficiente y racional de los fondos.

Tres. Medidas de salvaguardia: Establecer y mejorar el mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico ambulatorio de los empleados es una parte importante de la profundización de la reforma del sistema de seguro médico. Es una forma eficaz de mejorar la función de protección de los fondos de seguro médico y mejorar la eficiencia del fondo. y hacer que el sistema sea más justo y sostenible. Abarca los intereses vitales de un gran número de asegurados y requiere una promoción coordinada por parte de los departamentos de seguro médico, finanzas, salud, recursos humanos y seguridad social, provinciales y municipales y otros departamentos. Los dictámenes de ejecución proponen medidas de salvaguardia específicas desde tres aspectos para garantizar que el plan se introduzca a tiempo. Todas las regiones coordinadoras deben aclarar y perfeccionar aún más las regulaciones de políticas en función de las condiciones reales, publicar los detalles de implementación para fines de abril de 2022 e implementarlas completamente para fines de junio de 2022. Es necesario fortalecer la conexión política antes y después de la reforma, mejorar los servicios contratados por los médicos de familia y la gestión de recetas hospitalarias, y mejorar la función de seguridad general y la eficiencia de la integración del sistema de reforma. El segundo es fortalecer la cooperación departamental. Todos los departamentos relevantes deben trabajar en estrecha colaboración para formar una fuerza conjunta para fortalecer la gestión del uso de fondos, mejorar los métodos de pago de protección de pacientes ambulatorios, estandarizar el comportamiento de diagnóstico y tratamiento de las instituciones médicas designadas y garantizar el avance ordenado de la reforma. El tercero es crear un buen ambiente. Cada región coordinadora debe interpretar con precisión la política, publicitar vigorosamente el importante papel que desempeña el establecimiento y la mejora del mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios * * * para reducir la carga de los costos médicos de los asegurados y promover un sistema más justo y sostenible, así como el establecimiento de * * * seguro médico de ayuda mutua * * * de gran importancia y crear una buena atmósfera de opinión pública.