¿Qué pasa con los nódulos pulmonares bilaterales?
La sarcoidosis pulmonar (sarcoidosis) es una enfermedad granulomatosa multisistémica y multiorgánica de etiología desconocida, que recientemente ha atraído una amplia atención en China. A menudo invade los pulmones, los ganglios linfáticos hiliares bilaterales, los ojos, la piel y otros órganos. La tasa de invasión del tórax llega al 80% al 90%. La enfermedad se distribuye por todo el mundo, con mayor incidencia en países europeos y americanos y más rara en grupos étnicos orientales. Es más común entre los 20 y los 40 años y es ligeramente más común en mujeres que en hombres. Actualmente se han notificado más de 560 casos en mi país (1987).
Introducción de la enfermedad
Nombre de la enfermedad: Sarcoidosis pulmonar
Otros nombres:
Código de enfermedad: ICD-9:135-12ICD -10 :D86.001
Parte adscrita: tórax,
Departamento: Medicina Respiratoria
2 Clasificación de enfermedades
Enfermedades del sistema respiratorio
3 Causas de la enfermedad
1. Causa: Aún no está clara. Se han observado factores infecciosos (como bacterias, virus, micoplasmas, hongos, etc.), pero no se ha llegado a una conclusión definitiva. También se han estudiado factores genéticos, pero no se han podido confirmar. En los últimos años, algunos autores han utilizado la tecnología de PCR para descubrir que la tasa positiva de ADN de Mycobacterium tuberculosis en pacientes con sarcoidosis ha alcanzado el 50%. Por lo tanto, algunos autores han propuesto que la sarcoidosis es el resultado de la invasión de tejidos por micobacterias, pero muchos experimentos no lo han confirmado. este argumento. La mayoría de la gente cree ahora que la función inmune celular y la disfunción inmune humoral son patogénesis importantes de la sarcoidosis. Bajo la estimulación de ciertos (determinados) antígenos de sarcoidosis, se activan los macrófagos intraalveolares (Am) y las células T4. La Am activada libera interleucina-1 (IL-1) es una linfocina fuerte que puede estimular a los linfocitos para que liberen IL-2, lo que hace que las células T4 se multipliquen y activen la linfocina. Bajo la influencia, los linfocitos B se activan y liberan inmunoglobulinas. , y aumenta la función de los autoanticuerpos. Los linfocitos activados pueden liberar quimioatrayentes de monocitos, factores inhibidores de leucocitos y factores inhibidores de la migración de macrófagos. El quimioatrayente de monocitos hace que los monocitos de la sangre periférica se acumulen continuamente en el intersticio alveolar. En la sarcoidosis, su concentración en los alvéolos es aproximadamente 25 veces mayor que la de la sangre. Bajo la influencia de muchos antígenos y mediadores desconocidos, los linfocitos T, monocitos y macrófagos se infiltran en los alvéolos, formando la etapa temprana de la sarcoidosis: la etapa de alveolitis. A medida que avanza la enfermedad, los componentes celulares de la alveolitis continúan disminuyendo, mientras que las células de tipo epitelial derivadas de los macrófagos aumentan gradualmente bajo la acción de su síntesis y secreción de factores que incitan al granuloma, etc., típicos del granuloma sarcoide no caseoso. En la etapa posterior, la fibronectina (Fn) liberada por los macrófagos puede atraer una gran cantidad de fibroblastos (Fb) y hacer que se adhieran a la matriz extracelular junto con el factor de crecimiento de fibroblastos (Fn) secretado por los macrófagos (factor de crecimiento de fibroblastos (GFF). ), favorece el aumento del número de fibroblastos, al mismo tiempo que las células inflamatorias e inmunitarias circundantes disminuyen y desaparecen aún más, lo que conduce a una fibrosis extensa de los pulmones;
4 Patogenia
La sarcoidosis es el resultado del conflicto entre antígenos desconocidos y la inmunidad celular y humoral del organismo. Debido a las diferencias individuales (edad, sexo, raza, factores genéticos, hormonas, HLA) y al efecto regulador de las respuestas inmunes de los anticuerpos, el desarrollo y la regresión de los granulomas están determinados por el desequilibrio entre los factores promotores y los factores antagonistas producidos. Estados patológicos de la sarcoidosis y tendencia a la remisión natural.
5 Fisiopatología
El granuloma sarcoidosis se puede observar en cortes de tejido como una acumulación de células dermoides, incluidos macrófagos multinucleados, rodeadas de linfocitos, pero sin lesiones caseificadas. Se pueden observar cuerpos de inclusión en la vacuola de los macrófagos, como cuerpos ovalados de Schaumann, cristales birrefringentes y cuerpos de asteroides. Las lesiones iniciales de la sarcoidosis pulmonar incluyen alveolitis con infiltración extensa de monocitos, macrófagos y linfocitos, que afecta las paredes alveolares y el intersticio. Tanto la alveolitis como los granulomas pueden resolverse por sí solos. Sin embargo, en la etapa crónica, los fibroblastos que rodean al granuloma se vuelven colágenos y hialinizados, convirtiéndose en una fibrosis inespecífica. Las manifestaciones histomorfológicas de los granulomas no son específicas. Se pueden observar en infecciones por micobacterias y hongos, o como reacciones tisulares a cuerpos extraños o traumatismos. También se pueden observar en la enfermedad del berilio, la sífilis terciaria, el linfoma y la alveolitis alérgica exógena, etc. , debe ser identificado.
Sin embargo, cuando se observan las mismas lesiones tisulares en múltiples órganos, la enfermedad se puede diagnosticar basándose en datos clínicos.
6 Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos varían dependiendo de la urgencia de aparición y del número de órganos afectados. En las primeras etapas de la sarcoidosis intratorácica, a menudo no hay síntomas ni signos evidentes. A veces hay tos, una pequeña cantidad de esputo y ocasionalmente una pequeña cantidad de hemoptisis, puede haber fatiga, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de apetito, pérdida de peso, etc. Cuando las lesiones son extensas, puede producirse opresión en el pecho, dificultad para respirar e incluso cianosis. La afección puede verse agravada por infecciones combinadas, enfisema, bronquiectasias, cardiopatía pulmonar, etc. Si la sarcoidosis afecta a otros órganos al mismo tiempo, pueden aparecer los síntomas y signos correspondientes. Por ejemplo, la afección cutánea más común es el eritema nudoso, que es más común en la cara, el cuello, los hombros o las extremidades. También se encuentran lupus pernio, máculas, pápulas, etc. A veces se encuentran nódulos subcutáneos. Violar el cuero cabelludo puede provocar la caída del cabello. Aproximadamente el 30% de los pacientes pueden desarrollar lesiones cutáneas. El daño ocular ocurre en aproximadamente el 15% de los casos, incluyendo iridociclitis, uveítis aguda, queratoconjuntivitis, etc. Pueden aparecer síntomas como dolor ocular, visión borrosa y congestión del cuerpo ciliar. Algunos pacientes tienen hígado y/o esplenomegalia, elevación leve de bilirrubina y fosfatasa alcalina o daño de la función hepática. El mediastino y los ganglios linfáticos superficiales suelen estar invadidos y agrandados. Si se ven afectados articulaciones, huesos, músculos, etc., puede producirse artritis múltiple. El examen de rayos X puede mostrar múltiples defectos óseos pequeños (quistes óseos) en los huesos cortos de las extremidades, las manos y los pies. El granuloma muscular puede causar hinchazón y dolor local. Alrededor del 50% de los casos afecta al sistema nervioso y los síntomas son variables. Puede haber manifestaciones clínicas como parálisis de pares craneales, neuromiopatía, lesiones que ocupan espacio en el cerebro y meningitis. Cuando la sarcoidosis afecta al miocardio, puede causar arritmia o incluso insuficiencia cardíaca. Aproximadamente el 5% de los casos afecta al corazón. También puede ocurrir derrame pericárdico. La sarcoidosis puede interferir con el metabolismo del calcio, lo que provoca un aumento del calcio en la sangre y del calcio en la orina, provocando depósitos renales de sales de calcio y cálculos renales. Puede ocurrir diabetes insípida cuando está involucrada la glándula pituitaria, y pueden ocurrir hipergalactia y niveles elevados de lactrenina sérica cuando está involucrado el hipotálamo. La afectación de las glándulas parótidas, las amígdalas, la laringe, la tiroides, las glándulas suprarrenales, el páncreas, el estómago, el sistema reproductivo, etc. puede causar síntomas y signos relacionados, pero es poco común. La sarcoidosis puede afectar a uno o varios órganos al mismo tiempo.
7 Diagnóstico e Identificación
1 Examen Médico Técnico
1.1 Examen de Laboratorio
1.11 Análisis de Sangre: Puede presentarse leucopenia durante la etapa progresiva de actividad, anemia y aumento de la velocidad de sedimentación globular. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen aumentos parciales de la globulina sérica, siendo más común un aumento de IgG, seguido de un aumento de IgG e IgM menos común. La albúmina plasmática se reduce. Aumento del calcio en sangre, aumento del ácido úrico sérico y aumento de la fosfatasa alcalina sérica. La actividad de la enzima convertidora de angiotensina (SACE) sérica aumenta en la fase aguda (el valor normal es 17,6 ~ 34 u/ml), lo que es de importancia de referencia para el diagnóstico del receptor de interleucina-2 (IL-2R) y de la interleucina-2 soluble. La elevación del receptor (sIL-2R) es de gran importancia para el diagnóstico de sarcoidosis. También puede aumentar la a1-antitripsina, la lisozima, la ?2-microglobulina (?2-MG), la adenosina deshidrogenasa sérica (ADA), la fibronectina (Fn), etc., lo que tiene cierta importancia de referencia clínica.
1.12 Prueba de tuberculina: Aproximadamente 2/3 de los pacientes con nódulos no presentan reacción o tienen una reacción muy débil a la prueba cutánea de tuberculina de 100u.
1.13 Prueba del antígeno de sarcoidosis (Kveim): como antígeno se utiliza una suspensión salina normal 1:10 elaborada a partir de tejido de ganglios linfáticos o del bazo de pacientes con sarcoidosis aguda. Tome de 0,1 a 0,2 ml de la suspensión para inyección intradérmica. Aparecerán pápulas de color rojo púrpura en el lugar de la inyección 10 días después, se extenderán de 3 a 8 mm y formarán granulomas, lo cual es una reacción positiva. La piel con reacción positiva se extirpa para el diagnóstico del tejido y la tasa positiva es del 75% al 85%. Hay entre un 2% y un 5% de reacciones falsas positivas. Al no existir un antígeno estándar, su aplicación es limitada y se ha ido eliminando paulatinamente en los últimos años.
1.14 Biopsia: la toma de lesiones cutáneas, ganglios linfáticos, almohadilla de grasa del músculo escaleno anterior, músculos y otros tejidos para un examen patológico puede ayudar al diagnóstico. Tomar múltiples biopsias de tejido de diferentes partes puede aumentar la tasa positiva de diagnóstico.
1.15 Examen del líquido de lavado broncoalveolar: El examen del líquido de lavado broncoalveolar (BALF) de pacientes con sarcoidosis aumentó significativamente los linfocitos y leucocitos multinucleados durante la etapa de alveolitis, principalmente linfocitos T, CD4+. La relación CD4+/CD8+ aumentó significativamente. . Además, la función de las células B también mejoró significativamente.
La IgG y la IgA están elevadas en BALF, especialmente IgG1 e IgG3. Se ha informado que si el porcentaje de linfocitos en todas las células efectoras del pulmón es superior al 28%, indica actividad de la enfermedad.
1.16 Biopsia pulmonar transbronquial con fibra óptica (TBLB): La tasa positiva de TBLB en la sarcoidosis puede alcanzar del 63% al 97%. La tasa positiva en el estadio 0 es muy baja. Más del 50% del estadio I. positivo. La etapa III tiene una tasa positiva más alta.
1.2 Examen de rayos X: los hallazgos anormales en la radiografía de tórax son a menudo el primer hallazgo de sarcoidosis y más del 90% de los pacientes van acompañados de cambios en la radiografía de tórax. En la actualidad, la estadificación de la sarcoidosis en películas radiológicas convencionales aún no está unificada. En 1961, Scandding dividió la sarcoidosis en cuatro estadios (estadios 1 a 4). En los últimos años, se ha dividido en cinco estadios (estadios 0, 1 a 4). En la actualidad, la estadificación de Siltzbach se utiliza aún con mayor frecuencia y este método de clasificación también se utiliza en China.
1.21 Fase 0 El examen de rayos X de pulmón fue negativo y los pulmones estaban limpios.
122 Estadio I: agrandamiento bilateral de los ganglios linfáticos hiliares y/o mediastínicos, a menudo acompañado de agrandamiento de los ganglios linfáticos paratraqueales derechos, que representa aproximadamente el 51%.
123 Estadio II: agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares con infiltración pulmonar. Las lesiones pulmonares se distribuyen amplia y simétricamente en ambos lados, mostrando sombras nodulares, puntiformes o floculentas de 1 a 3 mm. Algunos casos pueden distribuirse en un pulmón o en ciertos segmentos pulmonares. Las lesiones pueden absorberse gradualmente en un año o convertirse en fibrosis pulmonar intersticial, lo que representa alrededor del 25%.
1.24 Estadio III: solo se observa infiltración pulmonar o fibrosis sin linfadenopatía hiliar, lo que representa aproximadamente el 15%.
1.25 La realización de las etapas anteriores no indica la secuencia de desarrollo de la sarcoidosis, y la etapa III no necesariamente se desarrolla a partir de la etapa II.
1.3 Tomografía computarizada (TC) de tórax: la tasa de precisión de la radiografía de tórax ordinaria en el diagnóstico de sarcoidosis es solo del 50%, e incluso el 9,6% de las personas con radiografías de tórax normales tienen biopsias de pulmón que son sarcoidosis. . Por tanto, la TC se ha utilizado ampliamente en el diagnóstico de la sarcoidosis en los últimos años. Puede estimar con mayor precisión el tipo de sarcoidosis, la extensión de la enfermedad pulmonar intersticial y el agrandamiento de los ganglios linfáticos. En particular, la TC de sección delgada de fracción alta es más precisa para diagnosticar lesiones pulmonares intersticiales y el grosor de su corte es de 1 a 2 mm.
1.4 Exploración pulmonar con 67 galio (67Ga): la captación de 67Ga por los macrófagos activos granulomatosos aumenta significativamente. Las lesiones granulomatosas de la sarcoidosis y los ganglios linfáticos hiliares en los pulmones pueden visualizarse con 67Ga, lo que puede ayudar en el diagnóstico. , pero no específico.
2 Bases diagnósticas
2.1 Diagnóstico clínico
2.11 Radiografía de tórax: agrandamiento simétrico de ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos bilaterales (ocasionalmente linfadenopatía portal pulmonar unilateral), con o sin sombras reticulares, nodulares y parcheadas intrapulmonares. Consulte la TC de tórax para determinar la estadificación cuando sea necesario.
2.12 Examen patológico por biopsia: confirmada o compatible con sarcoidosis. (El sitio de muestreo puede ser ganglios linfáticos inflamados superficialmente, ganglios linfáticos inflamados mediastínicos, nódulos endobronquiales, ganglios linfáticos de la almohadilla grasa del músculo escaleno anterior, punción hepática o biopsia de pulmón, etc.).
2.13 La prueba de Kveim es positiva.
2.14 La actividad de la enzima convertidora de angiotensina (SACE) sérica está elevada (puede estar dentro del rango normal en pacientes con sarcoidosis que reciben terapia hormonal o tienen la enfermedad inactiva).
2.15 La prueba STU PPD-S o la prueba de tuberculina STU es negativa o débilmente positiva.
2.16 La hipercalcemia, la hipercalciuria, el aumento de la fosfatasa alcalina en sangre, el aumento de la inmunoglobulina plasmática y los resultados del examen de los linfocitos T y sus subpoblaciones en el líquido de lavado broncoalveolar se pueden utilizar como resultados de diagnóstico como indicador de referencia de la actividad de la enfermedad. Cuando las condiciones lo permiten, se pueden realizar imágenes SPECT con isótopos de galio 67 o imágenes gamma para comprender el alcance y el alcance de la invasión de la lesión.
2.17 Aquellos con 1, 2 o 1, 3 pueden diagnosticarse como sarcoidosis; 4, 5 y 6 son parámetros importantes. La enfermedad debe diagnosticarse de manera integral y observarse dinámicamente para excluir la tuberculosis y los tumores del sistema linfático. sistema u otras enfermedades granulomatosas.
2.2 Clasificación
2.21 Sarcoidosis intratorácica: Estadio 0: sin hallazgos radiológicos anormales; Estadio I: agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares, pero sin anomalías en los pulmones. Estadio IIA: pulmón difuso; enfermedad con linfadenopatía hiliar; Estadio IIB: enfermedad pulmonar difusa sin linfadenopatía hiliar; Estadio III: fibrosis pulmonar.
2.22 Sarcoidosis sistémica multiorgánica: se afecta tanto el interior como el exterior del tórax.
(El agrandamiento de los ganglios linfáticos extrapulmonares, las lesiones oculares o cutáneas son comunes y, en ocasiones, los sistemas nervioso, digestivo, cardiovascular y endocrino pueden verse afectados).
2.23 Determinación de la actividad de la sarcoidosis: ①Actividad: progresión de la enfermedad, aumento de la actividad SACE, aumento de las inmunoglobulinas o aumento de la velocidad de sedimentación globular. El lavado broncoalveolar se puede realizar cuando las condiciones lo permitan, y la actividad se puede determinar basándose en el porcentaje de linfocitos en el líquido de lavado y la proporción de células T colaboradoras/células T supresoras, o una gammagrafía con galio-67 ② Inactividad: SACE, inmunoglobulina; Los indicadores objetivos T4/T8 son básicamente normales. La condición se encuentra en un estado estable.
8 Tratamiento de la enfermedad
1 Principios del tratamiento
1.1 Dado que la mayoría de los pacientes pueden resolverse por sí solos, los pacientes con condición estable y enfermedad asintomática no necesitan tratamiento. Para pacientes en estadio II y III con síntomas evidentes y sarcoidosis extratorácica, como sarcoidosis ocular, invasión sarcoidosis del sistema nervioso, afectación cutánea y miocárdica, aumento continuo del calcio en sangre y calcio urinario y aumento significativo del nivel de SACE, se pueden utilizar hormonas. tratar. La prednisona que se usa comúnmente es de 30 a 60 mg por día, por vía oral una vez (o en dosis divididas). Después de 4 semanas, la dosis se reduce gradualmente a 15 a 30 mg por día. La dosis de mantenimiento es de 5 a 10 mg por día. un año o más. Se debe controlar de cerca el uso prolongado de glucocorticoides para detectar efectos secundarios, y se pueden usar cloroquina, metotrexato, azatioprina y otros tratamientos.
1.2 Cualquier fármaco que pueda provocar un aumento del calcio en sangre y de calcio en orina, como la vitamina D, es tabú.
9 Pronóstico de la enfermedad
Se relaciona con el cuadro de sarcoidosis. Aquellos con un inicio agudo tienen un mejor pronóstico después del tratamiento o la remisión espontánea, mientras que aquellos con una enfermedad crónica y progresiva, que invade múltiples órganos, causando daño funcional, fibrosis pulmonar extensa o infección aguda, tienen un mal pronóstico. La causa de la muerte suele ser una enfermedad cardíaca pulmonar o una invasión del miocardio y el cerebro. Se ha informado que durante un seguimiento promedio de 5 años, el 34% de los casos se recuperaron completamente, el 30% mejoraron, el 20% permaneció sin cambios y el deterioro y la muerte representaron cada uno un 8%.