Medidas provisionales para el seguro médico básico de la ciudad de Linhai para residentes urbanos y rurales
Medidas provisionales para el seguro médico básico de la ciudad de Linhai para residentes urbanos y rurales
Con el fin de mejorar aún más el sistema de seguridad médica básica para los residentes urbanos y rurales, reducir la carga médica para los residentes urbanos y rurales. residentes rurales de nuestra ciudad, y gradualmente nos damos cuenta de que todos disfrutan de seguridad médica básica. La ciudad de Linhai ha formulado las "Medidas provisionales para el seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales de la ciudad de Linhai". A continuación se ofrece el texto completo de las "Medidas provisionales para". Seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de la ciudad de Linhai". ¡Bienvenido a navegar! Medidas provisionales para el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de la ciudad de Linhai
Capítulo 1 Disposiciones generales
Artículo 1 Con el fin de mejorar aún más el sistema de seguridad médica básica para los residentes urbanos y rurales, reducir la carga médica de los residentes urbanos y rurales en nuestra ciudad y lograr gradualmente el objetivo de una seguridad médica básica para todos, según el "Aviso sobre Publicación del plan de implementación para profundizar la reforma del sistema médico y de salud durante el período del duodécimo plan quinquenal" (Guofa [2012] No. 11), la Oficina General del Gobierno Popular Provincial de Zhejiang "Opiniones de implementación sobre la realización de enfermedades críticas Seguro para residentes urbanos y rurales" (Zhejiang Zhengbanfa [2012] No. 150), Oficina del Gobierno Popular Municipal de Taizhou "Aviso sobre la emisión de medidas provisionales para el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales en Taizhou" (Taizhou Zhengbanfa [2014] No. 146), Oficina del Gobierno Popular Municipal de Taizhou "Acerca de las opiniones de implementación sobre la realización de diagnósticos y tratamientos jerárquicos y promoción de un tratamiento médico razonable y ordenado" (Oficina del Gobierno de Taizhou [2015] No. 37) y "Opiniones de implementación sobre la promoción general" de la Oficina del Gobierno Popular Municipal de Taizhou Servicios de contrato para profesionales" (Oficina del Gobierno de Taizhou [2015] 44) y otros documentos relevantes, y en combinación con la situación real de nuestra ciudad, se formulan estas medidas.
Artículo 2 Principios para establecer un sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (en adelante, "seguro médico para residentes"):
1. Adherirse a una cobertura amplia y centrarse en cobertura de enfermedades graves
2. Los estándares de financiamiento y los niveles de seguridad son compatibles con el desarrollo económico y social de la ciudad
3. Combinación de contribuciones personales y subsidios gubernamentales; p> 4. La gestión general de los fondos del seguro médico debe basarse en Los ingresos y gastos son fijos, los ingresos y gastos están equilibrados y hay un ligero ahorro.
Capítulo 2 Organización y Gestión
Artículo 3 El seguro médico de residentes es organizado y orientado por el gobierno municipal, y organizado e implementado por el departamento municipal de seguridad social. Cada pueblo (subdistrito) es responsable de la publicidad e implementación de las regulaciones pertinentes, el registro de seguro de los residentes urbanos y rurales dentro de su jurisdicción (la firma y el ingreso de los residentes del pueblo (comunidad) que han implementado la retención de primas y el recordatorio y supervisión de pago), la recaudación de fondos de coordinación del seguro médico y social Para garantizar la emisión de tarjetas ciudadanas, el departamento de educación municipal coopera con la publicidad y notificación de la cobertura del seguro para los estudiantes escolares, así como con el registro del seguro para los estudiantes sin Taizhou registró residencia permanente, recaudación de fondos de coordinación del seguro médico y emisión de tarjetas ciudadanas de seguridad social. Seguridad Social Municipal La agencia gestora es específicamente responsable de la gestión del fondo mancomunado del seguro médico y la implementación de los beneficios.
Departamentos como finanzas, impuestos, auditoría, seguridad pública, desarrollo y reforma (precios), planificación sanitaria, supervisión del mercado, asuntos civiles, Federación de Personas con Discapacidad, Centro de Información Municipal, Centro de Servicio de Tarjetas Ciudadanas y otros Los departamentos deben ayudar a completar el trabajo de acuerdo con sus respectivas responsabilidades. Implementación del seguro médico para residentes.
Artículo 4 Esta ciudad implementa un sistema de aprobación para instituciones médicas designadas, implementa una gestión dinámica de las instituciones médicas designadas y firma acuerdos de servicios. Los detalles serán revisados y determinados por el departamento de seguridad social municipal (consulte el. mecanismo médico designado para el seguro médico básico de los empleados de la ciudad). Las principales responsabilidades de las instituciones médicas designadas son:
1. Designar personal dedicado para que sea responsable, implementar estrictamente las regulaciones pertinentes sobre la gestión del seguro médico para residentes y realizar trabajos de publicidad oportunos y efectivos sobre las pólizas de seguro médico para residentes;
2 , Confirmar la identidad del paciente e informar verazmente a los residentes sobre las pólizas de seguro médico pertinentes
3. Responsable de brindar servicios médicos de alta calidad a los pacientes asegurados
; p>
4. Aceptar activamente solicitudes del departamento de seguridad social Realizar evaluación, supervisión e inspección, y cooperar con el departamento de seguridad social en otras tareas.
Capítulo 3 Objetos asegurados
Artículo 5 Seguro médico para residentes Los objetos asegurados son:
1. Registro de hogares de la ciudad de Linhai, que no participan en el seguro médico básico de los empleados Todas las zonas urbanas y residentes rurales cubiertos por el seguro médico social (excluido el seguro comercial)
2. Estudiantes no matriculados en Taizhou que estudian en varias escuelas primarias y secundarias en la ciudad de Linhai y en colegios y universidades ordinarios de tiempo completo en la ciudad de Linhai (); Incluyendo a todos los estudiantes (en adelante, "estudiantes universitarios") que estudian en colegios y universidades privados (en adelante, "estudiantes universitarios") (que no han participado en el seguro médico básico social, como el Nuevo Seguro Médico Cooperativo Rural y el Seguro Médico para Residentes Urbanos). Seguro Médico Básico en el lugar de residencia).
Capítulo 4 Recaudación y gestión de fondos de coordinación del seguro médico
Artículo 6 Los residentes asegurados de la ciudad de Linhai con registro de hogar implementarán todo el sistema de seguro del hogar, es decir, el asegurado debe estar Según el número de residentes registrados, participa todo el hogar (excluidos los miembros de la familia que han participado en el seguro médico social, como el seguro médico básico para empleados). Las primas se cobran anualmente y se pagan en un solo pago sobre la base de toda la póliza de seguro del hogar. Los estudiantes no registrados en Taizhou y los estudiantes universitarios de varias escuelas primarias y secundarias de la ciudad están organizados por el departamento de educación municipal para participar en el seguro de manera uniforme escuela por escuela. El seguro médico para residentes implementa el método de una persona por tarjeta (tarjeta ciudadana de seguridad social).
Artículo 7 Estándar de recaudación de fondos de coordinación del seguro médico para residentes: el estándar de financiamiento anual per cápita no es inferior a 670 yuanes, de los cuales 240 yuanes son pagados por individuos, y el subsidio financiero en todos los niveles no es menos de 430 yuanes (incluidos 5 yuanes en subsidio financiero de la ciudad).
Alentar a las aldeas (comunidades) calificadas a proporcionar subsidios adecuados a la parte que el asegurado paga por cuenta propia. Para aquellos que poseen el "Certificado de Recibo del Fondo de Seguridad Mínimo", beneficiarios rurales de cinco garantías, beneficiarios urbanos de "tres no", beneficiarios clave de trato preferencial, titulares del "Certificado de Personas con Discapacidad de la República Popular China" y cuyo nivel de discapacidad es el nivel dos o más Las personas de 80 años o más, los huérfanos, los niños necesitados, los miembros de la familia que han perdido a su único hijo, las personas discapacitadas de familias con subsidios marginales de subsistencia, etc., sus contribuciones personales correrán a cargo de las finanzas municipales.
Artículo 8 El trabajo de recaudación del fondo de coordinación del seguro médico se rige por el principio de responsabilidad de un nivel sobre el otro. El gobierno municipal (oficina subdistrito) asume la responsabilidad general y el gobierno municipal firma un acuerdo. Se firman cartas de responsabilidad entre cada gobierno municipal (oficina de subdistrito) y cada aldea y se incluyen en la evaluación anual del trabajo. El gobierno municipal (oficina subdistrito) entregará el importe total a la cuenta del fondo coordinador del seguro médico municipal antes de la fecha límite unificada de cobro.
Artículo 9 El Fondo de Coordinación del Seguro Médico Residencial está compuesto por el fondo de seguro médico básico y el fondo de seguro de enfermedades críticas. Es administrado por una cuenta financiera especial y está destinado a fines especiales. y la auditoría de la Oficina de Finanzas Municipal y la Oficina de Auditoría Está estrictamente prohibido tomar préstamos o apropiarse indebidamente por parte de cualquier unidad o individuo. Cualquier persona que viole las normas será severamente investigada y sancionada de acuerdo con la ley.
Dentro de un mes después de que se complete el financiamiento anual, a cada asegurado se le asignará un fondo que no sea menor que el monto de financiamiento per cápita del seguro médico de los residentes de la ciudad en el año anterior. las primas del seguro se transfieren al fondo del seguro de enfermedades críticas.
Artículo 10. Las personas aseguradas del registro de hogar de la ciudad de Linhai deben llevar sus tarjetas de identificación, libros de registro de hogar, certificados de exención pertinentes, etc., a la aldea (comunidad) donde se encuentra su registro de hogar para registrarse y registrarse dentro del plazo de pago prescrito. Las primas de los asegurados deben pagarse a la aldea (comunidad) antes del 20 de noviembre de cada año, y la aldea (comunidad) debe pagarse a la ciudad (calle) local antes del 25 de noviembre. Las ciudades (subdistritos) o aldeas (comunidades) deben ingresar la información de los asegurados en la plataforma del sistema de seguro médico residente antes del 30 de noviembre. Las personas aseguradas de la aldea (comunidad) que hayan implementado la retención de primas deben traer sus tarjetas de identificación, registros de hogar, certificados de exención pertinentes, etc. a la aldea (comunidad) donde están registrados para firmar el "Formulario de solicitud de seguro" y depositar el monto total en de manera oportuna. La prima se paga a la cuenta bancaria de mi tarjeta de ciudadano de la seguridad social. Las ciudades (subdistritos) o aldeas (comunidades) deben ingresar la lista de personal contratado en la plataforma del sistema de seguro médico residente antes del 25 de noviembre para garantizar que las primas del personal contratado se deduzcan exitosamente de manera oportuna. Antes del 30 de noviembre, cada ciudad (subdistrito) presentará uniformemente los fondos de subsidio financiero de la ciudad y las primas de los objetos asegurados (excluyendo a los asegurados de la aldea (comunidad) que implementan la retención de primas) a la cuenta del fondo coordinador del seguro médico municipal.
Los estudiantes no matriculados en Taizhou y los estudiantes universitarios de varias escuelas primarias y secundarias de la ciudad deben traer sus libros de registro del hogar, certificados de exención pertinentes, etc. a la escuela a la que asisten para registrarse y pagar dentro del pago prescrito. período. Cada escuela deberá presentar las primas de los asegurados a la cuenta del fondo de coordinación del seguro médico municipal antes del 30 de noviembre y al mismo tiempo ingresar la información del personal asegurado en la plataforma del sistema de seguro médico residente. Los estudiantes asegurados que no paguen la prima dentro del tiempo especificado no podrán participar en el seguro ese año y sólo podrán participar en el seguro el año siguiente.
Transcurrido el plazo de pago, si el asegurado da por finalizado (extinción) el seguro por cualquier motivo mientras disfruta de las prestaciones, no se reembolsarán las cuotas abonadas. Los asegurados disfrutan de las prestaciones del seguro médico desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre del año siguiente (en adelante, el año del seguro médico).
Artículo 11 Los residentes urbanos y rurales con residencia registrada en la ciudad de Linhai que cumplan las siguientes condiciones pueden participar en el seguro médico para residentes a mitad de camino:
1. Los recién nacidos pueden estar cubiertos por su propio seguro dentro de 90 días (inclusive) desde el nacimiento. Los familiares cercanos pueden inscribirse en el seguro con el certificado de registro familiar del recién nacido y pagar la tarifa de pago personal. Los beneficios del seguro médico del año en curso se pueden disfrutar desde la fecha del nacimiento. El estándar de pago personal se determina en función del número de meses de prestación de ese año y el subsidio gubernamental se calcula de forma proporcional.
2. Los recién nacidos nacidos después de los 90 días, así como los que hayan interrumpido (o extinguido) la relación de seguro médico básico del empleado después del plazo de cobro anual, el personal militar retirado, el personal reformado y los que se hayan registrado. residencia por matrimonio o graduación universitaria Las personas que se han mudado a nuestra ciudad pueden registrarse para el seguro con los materiales de certificación pertinentes y pagar las primas individuales. Los beneficios del seguro médico del año en curso estarán disponibles a partir del mes siguiente al pago. El estándar de pago personal se determina en función del número de meses de prestación de ese año y el subsidio gubernamental se calcula de forma proporcional.
3. Para otras personas que soliciten participar en el seguro después de la fecha límite de pago anual, la tarifa del seguro se pagará de acuerdo con el estándar de financiamiento anual per cápita. El gobierno no proporcionará subsidios para los beneficios del seguro médico. del año en curso se pagará el cuarto día del mes de pago. Meses a empezar a disfrutar.
Capítulo 5 Beneficios del seguro médico básico
Artículo 12 Reembolso por hospitalización:
1. El alcance del reembolso por hospitalización incluye honorarios de tratamiento, honorarios de medicamentos, honorarios de pruebas y exámenes. honorarios, honorarios de cirugía, honorarios de hospitalización y otros gastos reembolsables, así como gastos médicos reembolsables por servicios ambulatorios para enfermedades especiales (el catálogo de medicamentos específicos, el catálogo de servicios médicos y otras normas se implementarán con referencia a las regulaciones pertinentes del sistema médico básico de la ciudad). seguro para empleados).
Las enfermedades especiales especificadas en estas medidas incluyen radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, tratamiento de diálisis para uremia grave, tratamiento antirrechazo tras trasplante de tejidos y órganos, cirrosis descompensada, anemia aplásica, lupus eritematoso sistémico, enfermedades mentales. , hemofilia, tuberculosis, fenilcetonuria (menores de 10 años), autismo infantil (los estándares de diagnóstico y el alcance del tratamiento de las enfermedades especiales mencionadas anteriormente se referirán a las disposiciones pertinentes del seguro médico básico de los empleados de la ciudad. Y se limita al costo de los medicamentos y tratamiento directamente relacionado con el tratamiento). Los asegurados que padecen enfermedades especiales deben acudir primero a la agencia municipal de seguridad social para realizar los procedimientos de aprobación, luego elegir una institución médica designada y pasar directamente su tarjeta ciudadana de seguridad social para obtener el reembolso.
2. Estándares de reembolso de hospitalización:
Dentro de un año de seguro médico, el estándar de pago mínimo de hospitalización: 600 yuanes para instituciones médicas de primer nivel e inferiores en la ciudad de Taizhou y de segundo nivel; instituciones médicas superiores en la ciudad de Taizhou, 800 yuanes para instituciones médicas de segundo nivel y superiores fuera de la ciudad de Taizhou; Si es hospitalizado por segunda vez en el mismo año de seguro médico, el estándar de pago mínimo se calculará sobre la base del 50 % del estándar de pago mínimo del hospital. A partir de la tercera hospitalización, ya no se calculará el estándar de pago mínimo. Los gastos médicos por debajo del deducible hospitalario corren a cargo del individuo. Los gastos médicos reembolsables procedentes de la deducible por hospitalización hasta el límite máximo corren a cargo conjuntamente de la caja común del seguro médico y del individuo. Dentro de un año de seguro médico, los gastos médicos hospitalarios reembolsables a cargo del fondo mancomunado del seguro médico se declaran por segmentos y se acumulan de forma acumulativa. La cantidad máxima de gastos que se pueden declarar es de 200.000 yuanes.
(1) Menores de 18 años y estudiantes a tiempo completo en esta ciudad mayores de 18 años (en adelante denominados colectivamente menores de edad):
1. Dentro de un año de seguro médico , Se pueden reembolsar los gastos médicos por hospitalización de menores que cumplan con las disposiciones de reembolso de estas medidas. Los estándares de reembolso específicos son los siguientes:
Proporción a cargo del fondo de los gastos médicos reembolsables
Por encima del. umbral - 10.000 yuanes 75
10.000 yuanes y más - 30.000 yuanes 80
30.000 yuanes y más hasta la tarifa máxima reembolsable de 90
2. La persona asegurada está en la ciudad de Taizhou para aquellos que están hospitalizados en instituciones médicas designadas en o inferiores, la proporción del fondo mancomunado del seguro médico se incrementará en 5 puntos porcentuales con base en los estándares anteriores para aquellos que están hospitalizados en el segundo nivel designado; instituciones médicas en la ciudad de Taizhou, el reembolso se basará en 100 de los estándares anteriores para aquellos que estén hospitalizados en las instituciones médicas designadas de tercer nivel en la ciudad de Taizhou. Aquellos hospitalizados en instituciones recibirán un reembolso de 80 RMB de acuerdo con los estándares anteriores. Para aquellos que están hospitalizados en una institución médica designada de nivel 2 o superior fuera de la ciudad de Taizhou, la proporción del fondo total a cargo será 5 puntos porcentuales menor que la proporción especificada en una institución médica designada de nivel 3 en la ciudad de Taizhou.
(2) Para otros residentes (en adelante denominados colectivamente adultos), los gastos médicos reembolsables incurridos por hospitalización que cumplan con las disposiciones de reembolso de este método serán asumidos por el fondo coordinador del seguro médico en la siguiente proporción : puntos designados de nivel uno e inferior en la ciudad de Taizhou 80 instituciones médicas designadas de segundo nivel en la ciudad de Taizhou; 60 instituciones médicas designadas de tercer nivel en la ciudad de Taizhou y 55 instituciones médicas designadas de segundo nivel o superior fuera de la ciudad de Taizhou; .
(3) Los gastos de hospitalización, diagnóstico y tratamiento en que incurran los asegurados que sean trasladados a los hospitales designados a nivel de condado en nuestra ciudad a través de las instituciones de servicios médicos y de salud primarios de la ciudad donde se encuentran los médicos contratados serán será pagado por la agencia de seguridad social según la ubicación del médico contratado. Se establece la tasa de reembolso de las instituciones de servicios médicos primarios y de salud.
(4) Durante un año de seguro médico, los gastos acumulados de tratamiento ambulatorio para enfermedades especiales se consideran gastos médicos de hospitalización únicos (no existe un estándar de pago mínimo).
(5) Para aquellos que son hospitalizados directamente después de una hospitalización de emergencia para observación, el estándar de pago mínimo se calculará como una sola vez. Aquellos que no sean hospitalizados después de haber sido hospitalizados para observación no se computarán como hospitalización.
(6) Cuando se produzca una transferencia durante la hospitalización, el estándar de pago mínimo se calculará como una sola vez. Cuando se transfiere de un hospital de bajo nivel a un hospital de alto nivel, el estándar de pago mínimo se calcula de acuerdo con el hospital de alto nivel; cuando se transfiere de un hospital de alto nivel a un hospital de bajo nivel, el estándar de pago mínimo no lo hará; ser ajustado.
(7) Si la persona asegurada es hospitalizada en una institución médica fuera de la ciudad, se limita a las instituciones médicas designadas para la liquidación de la red de tratamiento médico fuera del sitio dentro del alcance de la ciudad de Taizhou, y a las instituciones médicas designadas. instituciones de nivel 2 y superior fuera de la ciudad de Taizhou (nivel 2 fuera de la provincia) (solo públicas). Aquellos que buscan tratamiento médico fuera de la ciudad de Taizhou deben ser remitidos por instituciones médicas designadas de nivel 2 o superior en nuestra ciudad y reportados a la agencia de seguridad social para su registro. Si sale a buscar tratamiento médico por su cuenta sin estar registrado, primero debe cuidarse10 y luego manejarlo de acuerdo con las disposiciones pertinentes de estas Medidas. Pacientes críticos que necesitan medidas de emergencia, personas mayores de 70 años, bebés y niños pequeños de 0 a 3 años, mujeres embarazadas, personas con discapacidad grave y pacientes que han trabajado y vivido fuera de la ciudad durante más de 3 meses y no pueden ser diagnosticados. y tratados dentro de los límites de la ciudad pueden acudir por su cuenta al hospital más cercano y elegir las instituciones médicas designadas para su diagnóstico y tratamiento. Los pacientes con enfermedades infecciosas importantes deben acudir a instituciones médicas designadas para su diagnóstico y tratamiento. Los gastos médicos de hospitalización incurridos por los objetos antes mencionados deben proporcionar la información relevante a la agencia municipal de seguridad social para su liquidación y presentación de informes.
(8) Reembolso por hospitalización por lesión accidental: cualquier asegurado que sea hospitalizado debido a una lesión accidental será tratado de acuerdo con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" y otras regulaciones pertinentes. previa revisión por parte de la agencia municipal de seguridad social.
Artículo 13 Reembolso para pacientes ambulatorios:
1. Reembolso general para pacientes ambulatorios:
1. Cuando las personas aseguradas visitan clínicas para pacientes ambulatorios en instituciones médicas designadas designadas, Mi ciudadano de la seguridad social La tarjeta y el documento de identidad (o el libro de registro del hogar) se pueden pasar directamente para obtener el reembolso (el catálogo de medicamentos específico, el catálogo de servicios médicos y otras normas se implementarán con referencia a las regulaciones pertinentes del seguro médico básico para empleados de la ciudad). Si la tarjeta no se pasa directamente, no será necesario realizar ningún otro trámite de reembolso.
2. Los gastos reembolsables por tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas de primer nivel e inferior en la ciudad serán sufragados por el fondo general El costo será sufragado por el fondo unificado 20.
Los estándares de reembolso para pacientes ambulatorios de las instituciones médicas designadas que son mutuamente reconocidas en la ciudad de Taizhou se implementarán de acuerdo con las regulaciones de nuestra ciudad. No se reembolsarán los gastos ambulatorios en instituciones médicas de segundo nivel o superior dentro y fuera de la ciudad.
3. Dentro de un año de seguro médico, el límite de pago acumulativo para pacientes ambulatorios del Fondo de Coordinación del Seguro Médico para Residentes es de 700 yuanes (incluidos los honorarios generales de diagnóstico y tratamiento y los honorarios de exámenes ambulatorios). Para quienes buscan tratamiento médico con médicos contratados en nuestra ciudad, el límite de pago acumulativo para pacientes ambulatorios es de 1.000 yuanes.
4. Si visita a un médico contratado en nuestra ciudad, los gastos médicos generales correrán a cargo del fondo global.
2. Reembolso para pacientes ambulatorios por lesiones accidentales a menores:
Los pacientes ambulatorios que sufran lesiones accidentales y cumplan con las disposiciones de pago de estas Medidas pueden reembolsar 80 yuanes por cada tratamiento médico si el costo es más de 50 yuanes. El límite máximo de pago anual es de 8.000 yuanes.
Artículo 14 Subsidio por Maternidad:
Si la asegurada da a luz legalmente durante el período de garantía, la asegurada deberá entregarle la cédula ciudadana de la seguridad social, DNI, nacimiento certificado y planificación familiar Si acude a la agencia municipal de seguridad social con el certificado emitido por el departamento y el recibo original de gastos médicos, podrá disfrutar de un subsidio de maternidad de 500 yuanes. Por cesárea, se deducirá el subsidio de maternidad y. luego reembolsado según las normas de reembolso de hospitalización.
Artículo 15 La caja común del seguro médico no cubrirá los gastos médicos en que incurran los asegurados por las siguientes circunstancias:
1. lesiones relacionadas;
2. Debe ser asumido por un tercero
3. Debe ser asumido por el departamento de salud pública
4. Buscar tratamiento médico; en el extranjero;
5. Fuera del alcance del catálogo de medicamentos del seguro médico básico y del catálogo de artículos de servicios médicos
6. Gastos médicos incurridos en instituciones médicas designadas del seguro médico no básico; /p>
7. Inclusión Gastos médicos por maternidad y planificación familiar cubiertos por el seguro de maternidad
8. Otros gastos médicos que no estén cubiertos reglamentariamente;
Artículo 16 Los gastos médicos incurridos por los asegurados debido a brotes a gran escala de enfermedades infecciosas o desastres naturales a gran escala serán estudiados y liquidados por el Gobierno Popular Municipal.
Artículo 17: Los asegurados no podrán disfrutar repetidamente de los beneficios del seguro médico.
Capítulo 6 Beneficios del seguro de enfermedades críticas
Artículo 18 Dentro de un año de seguro médico, los gastos médicos calificados incurridos por los asegurados por concepto de hospitalización (incluidos los servicios ambulatorios para enfermedades especiales) se calcularán mediante el fondo de seguro médico básico Después de soportar la carga personal acumulada, así como los gastos de medicamentos especiales del seguro de enfermedades críticas, la parte que exceda de 25.000 yuanes será pagada por el fondo de seguro de enfermedades críticas en las siguientes proporciones: para la parte de 25.000 yuanes a 50.000 yuanes (inclusive), 50; se pagarán 50.000 yuanes. Por la parte anterior, pague 60.
Artículo 19 Los gastos médicos conformes se refieren a los gastos incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas designadas dentro de un año de seguro médico que cumplen con el "Catálogo de medicamentos de seguro médico básico, seguro de accidentes laborales y seguro de maternidad de la provincia de Zhejiang" y "Catálogo de medicamentos de la provincia de Zhejiang" Gastos médicos dentro del alcance de los gastos de seguro médico estipulados en el "Catálogo de artículos de servicios médicos del seguro médico básico" (excluidos los gastos de pago y pago por cuenta propia).
Artículo 20 Si los gastos médicos conformes incurridos por el individuo por una sola visita médica y los gastos de medicamentos especiales para el seguro de enfermedades críticas exceden el estándar de pago mínimo, el pago se realizará cuando se liquide el seguro médico básico; si los gastos se pagan varias veces durante el año Para el tratamiento médico, el pago se realizará en cada liquidación. Para los gastos médicos individuales conformes y gastos de medicamentos especiales del seguro de enfermedades críticas que corren a cargo del individuo por una sola visita médica, si no exceden el estándar del deducible, y si se realizan múltiples visitas médicas durante el año, el pago se realizará cuando el monto acumulado excede el estándar deducible.
Artículo 21: Corresponde al Gobierno la gestión, organización y coordinación del seguro de enfermedades críticas. Al mismo tiempo, también se puede encomendar a las instituciones de seguros comerciales la prestación de seguros de enfermedades críticas, aprovechando las ventajas profesionales de las instituciones de seguros comerciales y aprovechando plenamente el papel de los mecanismos del mercado para mejorar la eficiencia operativa, el nivel de servicio y la calidad del seguro de enfermedades críticas. .
Las agencias de seguro social son responsables de la transferencia de fondos y la liquidación del seguro de enfermedades críticas, la revisión y el pago de los beneficios del seguro de enfermedades críticas, y guían y supervisan a las instituciones de seguros comerciales para llevar a cabo trabajos específicos de seguros de enfermedades críticas.
Capítulo 7 Proceso de reembolso
Artículo 22 Para mejorar el nivel de gestión del seguro médico de los residentes y facilitar el reembolso de las personas, la provincia ha establecido una red de información sobre seguros médicos de los residentes y gestión de la información implementada. Los asegurados pueden pasar directamente sus tarjetas para reembolso en instituciones médicas designadas en esta ciudad y en instituciones médicas designadas con "tarjeta todo en uno" en la provincia de Zhejiang con sus tarjetas de ciudadano de seguridad social y tarjetas de identificación después de haber sido dadas de alta de las instituciones médicas locales designadas en el exterior; Las instituciones médicas designadas "Tarjeta todo en uno" de la ciudad de Linhai (excluidas las de la provincia) pasan directamente la tarjeta para obtener el reembolso), la persona asegurada o sus familiares deben llevar los siguientes materiales a la Agencia de Seguridad Social de la ciudad de Linhai para su reembolso:
1. Original del DNI o registro de domicilio del asegurado y Copia, original de la cédula ciudadana de la seguridad social.
2. Historial médico ambulatorio, original y fotocopia del resumen de alta, recibos originales de gastos médicos y relación detallada de gastos. El comprobante original debe estar escrito de forma clara y sin alteraciones. No se pueden utilizar copias de los recibos originales para el reembolso.
3. Si encomiendas la gestión del reembolso a otra persona, deberás aportar el DNI del fiduciario y copia. El reembolso de los gastos médicos de hospitalización que no sean reembolsados directamente por la tarjeta del asegurado estará sujeto a un sistema de examen previo. La agencia municipal de seguridad social revisará y reembolsará dentro de los diez días hábiles (excepto en el caso de lesiones accidentales).
4. Otros materiales que la Caja Municipal de Seguridad Social considere necesarios.
Artículo 23 Después del alta hospitalaria, los asegurados generalmente deberán recibir el reembolso dentro del año de reembolso, y quienes salgan podrán extender el reembolso hasta el 30 de abril del año siguiente.
Artículo 24 Este método utiliza como unidad de liquidación el año. Las hospitalizaciones en años múltiples se liquidarán según el año de alta.
Capítulo 8 Supervisión y Gestión
Artículo 25 En la implementación de la póliza de seguro médico para residentes, cualquier violación de las disposiciones pertinentes de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" será investigado por los departamentos administrativos correspondientes y sancionado de conformidad con la ley.
Artículo 26 Disposiciones sobre el manejo de estafadores:
1. El personal médico que haya cometido fraude al entregar los vales será ordenado por el departamento de administración de salud municipal a la unidad médica donde donde se encuentren, dependiendo de la gravedad de las circunstancias, el caso será tratado en consecuencia. Si el caso es particularmente grave y constituye un delito, será entregado a las autoridades judiciales para su tramitación y los jefes de unidad serán detenidos. responsable en consecuencia;
2. Los aseguradores que hayan cometido fraude no serán reembolsados después de la verificación. Aquellos que ya hayan sido reembolsados deberán utilizar la persuasión o los canales judiciales para recuperar sus reembolsos si las circunstancias son particularmente graves y constituyen un. delito, serán trasladados a órganos judiciales para su tramitación.
Capítulo 9 Disposiciones Complementarias
Artículo 27 La edad de los asegurados prevista en estas Medidas se computará el 31 de diciembre de cada año.
Artículo 28 Corresponde a la dirección municipal de seguridad social la interpretación de las presentes Medidas.
Artículo 29: Estas medidas entrarán en vigor el 1 de enero de 2017. La antigua Oficina del Gobierno Popular Municipal de Linhai “Aviso sobre la emisión de medidas provisionales para el seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales de la ciudad de Linhai” (Oficina de Gobierno Popular Municipal de Linhai) Edición [2015] No. 149) será abolida al mismo tiempo.
Artículo 30 Durante la implementación de estas medidas, si el superior tiene nuevas políticas, las nuevas políticas serán implementadas. ;