¿Cómo recibir un reembolso del seguro médico de Shanghai?
El seguro médico social es un sistema de seguro social establecido por el Estado y la sociedad de acuerdo con determinadas leyes y reglamentos para proporcionar a los trabajadores las necesidades médicas básicas dentro del alcance de la cobertura. En nuestro país todo el mundo puede contratar un seguro.
1. Cómo ser reembolsado por el seguro médico
1. Monto del pago personal en efectivo: se refiere al monto que el paciente debe soportar.
2. Monto pagado por la caja del seguro médico: se refiere al monto total pagado por la caja del seguro médico. Incluyendo: pago global para pacientes ambulatorios, pago del seguro complementario de jubilación y otros métodos de pago.
3. Línea de deducible: es decir, los gastos por debajo del estándar de deducible. La Oficina de Seguro Médico ha formulado estándares de deducible correspondientes según las diferentes categorías de asegurados y niveles hospitalarios.
4. Monto cubierto por el seguro médico: El monto de los gastos médicos que está cubierto por el reembolso del seguro médico.
5. Monto acumulado dentro del alcance del seguro médico: A partir de esta liquidación de gastos, el total de gastos médicos incluidos en el alcance del reembolso del seguro médico este año.
6. Pago ambulatorio acumulado grande anual: A partir de esta liquidación de honorarios, el seguro médico de este año es el pago ambulatorio acumulado total del asegurado.
7. Pago personal y gastos de bolsillo: se refiere al monto que debe soportar el paciente, compuesto por gastos de bolsillo 1, gastos de bolsillo 2 y gastos de bolsillo 2. gastos de bolsillo.
Gasto de bolsillo 1: se refiere al monto de los gastos médicos que los pacientes deben pagar y que pueden incluirse en el alcance del reembolso del seguro médico. Incluye el pago mínimo y el monto que paga el paciente por encima del pago mínimo.
Autopago 2: La suma de los medicamentos marcados como “autopago parcial” y los gastos de bolsillo por exámenes. Supongamos que un frasco de medicamento cuesta 100 yuanes, que es un medicamento que usted mismo paga. Si el deducible es 10, deberá pagar 10 yuanes. Esto corre por su cuenta.
Autopago: El costo total de los medicamentos y exámenes marcados como "todos autopagos" lo paga el propio paciente.
Tomando como ejemplo a los pacientes con seguro médico en Beijing, la tarifa mínima para pacientes ambulatorios para pacientes jubilados con seguro médico es de 1.300 yuanes, mientras que la de los pacientes con seguro médico que trabajan es de 1.800 yuanes, es decir, un paciente sólo tiene. que los gastos acumulados de un paciente en el seguro médico superen el umbral Sólo se puede reembolsar más tarde.
Supongamos que Xiao Zhang es un paciente activo con seguro médico. Incurrió en gastos ambulatorios de 2.000 yuanes en un hospital terciario, de los cuales 1.000 yuanes fueron gastos de bolsillo y los 1.900 yuanes restantes fueron cubiertos por un seguro médico (la tasa de reembolso para pacientes ambulatorios de las instituciones médicas no comunitarias es 70).
Pago de bolsillo 1: 1800 (1900-1800)* 30 = 1830 yuanes;
Pago de bolsillo 2: 0 yuanes (desembolso parcial medicina de bolsillo o tratamiento médico);
Pago por cuenta propia: 100 yuanes (todos los medicamentos de pago por cuenta propia);
El pago personal final = pago por cuenta propia = 1.930 yuanes y seguro médico Reembolsará 70 yuanes.
2. Ejemplos de reembolso
1. Reembolso para pacientes ambulatorios:
Xiao Zhang, que trabaja en Shenzhen, gastó 5000 RMB al año en tratamiento ambulatorio en un centro terciario designado. Un hospital en Shenzhen, de los cuales 600 yuanes son gastos propios. Supongamos que la línea de pago mínimo de un hospital terciario en Shenzhen es de 1900 yuanes y que el índice de reembolso para pacientes ambulatorios de este hospital terciario es 70, entonces el monto de reembolso para pacientes ambulatorios que puede reembolsar es:
(Costo total del tratamiento -parte de pago propio-parte de pago propio) × ratio de reembolso = (5000-1900-600) 08.000 yuanes, de los cuales 6.543.800 yuanes están en el catálogo y 25.000 yuanes están fuera del catálogo. Suponiendo que la línea de pago mínimo local es de 2000 yuanes, el índice de reembolso es de 85 y el salario promedio en Shenzhen es de 7480 yuanes, ¿cuánto se pueden reembolsar los gastos de cirugía de Xiao Wang?
Monto de reembolso = (coste total del tratamiento - parte de pago propio - parte de pago propio) x ratio de reembolso = (18-0,2-2,5) x 85 = 13,005 (diez mil)
Pero seguridad social Hay un límite máximo de reembolso, que es aproximadamente 4 veces el salario medio anual de la sociedad local. Es decir, el límite de reembolso = 7480 × 12 × 4 = 359,04 (diez mil).
3,5904 millones de yuanes son más de 130.050 yuanes, por lo que 130.050 yuanes pueden reembolsarse en su totalidad.
Objetividad jurídica:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 28
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico , diagnóstico y tratamiento Los proyectos, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos para el rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser cubierta por el seguro médico básico El fondo del seguro será pagado por el seguro social. Las agencias de asistencia, las instituciones médicas y las unidades de negocio farmacéuticas realizan pagos directos. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.