Los consumibles médicos complementan el seguro de enfermedades críticas
Artículo 2 El término “enfermedad ambulatoria grave” como se menciona en estas Medidas se refiere a una enfermedad que no puede curarse en el corto plazo, requiere tratamiento ambulatorio a largo plazo o de por vida, tiene gastos médicos relativamente altos y requiere subsidios de un fondo unificado.
Artículo 3 Enfermedades graves para pacientes ambulatorios
Según el nivel de financiación y capacidad de garantía, las enfermedades ambulatorias cubiertas por el seguro médico básico para empleados urbanos de Yinchuan se dividen provisionalmente en quince categorías: enfermedad coronaria , hipertensión y diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis reumatoide, secuelas de enfermedad cerebrovascular, hepatitis viral crónica, glomerulonefritis crónica, síndrome nefrótico crónico, insuficiencia renal crónica, trasplante de órganos, lupus eritematoso sistémico, enfermedades mentales, anemia y trastornos aplásicos. tumores malignos.
Artículo 4 Solicitud y tratamiento de enfermedades graves en régimen ambulatorio.
(1) Los empleados asegurados que padecen las cuatro principales enfermedades ambulatorias: enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes y artritis reumatoide deben tener un certificado de diagnóstico de enfermedad y el certificado correspondiente de segundo nivel o superior (incluido el segundo -nivel) institución médica Con el informe de inspección, la tarjeta de identificación y la tarjeta de seguro médico, diríjase a la oficina de seguro médico de la institución médica designada por encima del nivel 2 (incluido el nivel 2) en el área de coordinación para completar el formulario de aprobación de enfermedad grave para pacientes ambulatorios. y solicitar la prescripción de enfermedades graves para pacientes ambulatorios después de la aprobación.
(2) Los empleados asegurados que padecen las cuatro enfermedades graves ambulatorias anteriores deben tener una copia de la primera página de su historial médico de hospitalización reciente o certificado de alta, tarjeta de identificación y tarjeta de seguro médico, y están en el nivel 2 o superior (incluido el nivel 2) en el área de coordinación, las instituciones médicas designadas deben completar el formulario de aprobación para enfermedades ambulatorias graves y, después de la aprobación, solicitarán la "Receta para enfermedades ambulatorias graves".
(3) Las instituciones médicas designadas que aprueban enfermedades graves y graves para pacientes ambulatorios deben establecer un grupo de expertos en identificación de enfermedades graves y graves para pacientes ambulatorios compuesto por expertos iguales o superiores al médico jefe adjunto, y realizar diagnósticos ambulatorios regulares de enfermedades graves y graves. enfermedades graves de acuerdo con las "Normas técnicas para pacientes ambulatorios de la ciudad de Yinchuan para el diagnóstico de enfermedades graves y graves" Confirme a los empleados asegurados que solicitan servicios ambulatorios para enfermedades graves y graves (requiriendo que los solicitantes se sometan a un examen físico si es necesario). La oficina de seguro médico de la institución médica designada llegará a una conclusión de aprobación basada en las opiniones del grupo de expertos, notificará al solicitante, emitirá "Recetas para enfermedades graves para pacientes ambulatorios" a los empleados asegurados calificados y cargará la información a la agencia regional de seguro médico para presentación.
(4) Las instituciones médicas designadas y los expertos médicos que examinan y aprueban las principales enfermedades ambulatorias deberán confirmar y aprobar las principales enfermedades ambulatorias de acuerdo con los principios de apertura, imparcialidad y equidad. Para enfermedades graves ambulatorias confirmadas por instituciones médicas designadas en violación de las regulaciones, la agencia de seguro médico cancelará inmediatamente los beneficios por enfermedades graves ambulatorias de que disfrutan los empleados asegurados, y el fondo de seguro médico no pagará los gastos incurridos. Las calificaciones para enfermedades graves ambulatorias de los empleados que participan en seguros en violación de las regulaciones serán reexaminadas y confirmadas de acuerdo con los procedimientos estipulados en estas Medidas.
Artículo 5: Manejo ambulatorio de enfermedades graves.
(1) Los empleados asegurados deben traer recetas para pacientes ambulatorios para enfermedades graves, tarjetas de seguro médico y tarjetas de identificación para elegir entre 1 y 2 instituciones médicas designadas para el tratamiento ambulatorio. Las instituciones médicas designadas seleccionadas deben firmar un acuerdo de servicios para pacientes ambulatorios por enfermedades graves con los empleados asegurados y cargar la información a la agencia de seguros médicos en el área asegurada para su archivo.
(2) Si los empleados asegurados no están satisfechos con los servicios de la institución médica designada seleccionada y necesitan cambiar de institución médica designada, deben registrarse en la institución médica designada reseleccionada entre el 1 y el 31 de febrero de 65438 cada año, cambie la institución médica, firme un nuevo acuerdo de servicio para enfermedades graves para pacientes ambulatorios y el acuerdo de servicio para enfermedades graves para pacientes ambulatorios original se rescindirá automáticamente. La institución médica designada recientemente seleccionada cargará la información en la agencia de seguros médicos en el área asegurada para su registro. Los empleados asegurados recibirán tratamiento médico ambulatorio para enfermedades graves en la institución médica designada recientemente seleccionada desde el 5 de junio de cada año hasta octubre del siguiente. año.
(3) El formulario de aprobación de enfermedades críticas para pacientes ambulatorios, la prescripción de enfermedades críticas para pacientes ambulatorios y el acuerdo de servicio para enfermedades críticas para pacientes ambulatorios serán elaborados de manera uniforme por la agencia de seguro médico. Después de la implementación de esta medida, las recetas nuevas y renovadas para pacientes ambulatorios para enfermedades graves deberán llevar una fotografía reciente en color de dos pulgadas del paciente sin corona y sellada con el sello de la oficina de seguro médico de la institución médica designada.
(4) Al consultar a un médico, el médico debe verificar la identidad del paciente que tiene una "receta ambulatoria para enfermedades importantes" para evitar suplantaciones. Cuando los familiares de pacientes con problemas de movilidad compren medicamentos, se debe exigir a los compradores que presenten los documentos de identidad de los pacientes y de los compradores.
(5) El tratamiento médico ambulatorio de enfermedades graves debe realizarse estrictamente de acuerdo con los principios de "tratamiento acorde a la enfermedad, examen razonable y uso racional de los medicamentos".
(6) Los elementos de diagnóstico y tratamiento de enfermedades graves para pacientes ambulatorios y el alcance de la medicación deben cumplir con el "Catálogo estándar de pago de artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico e instalaciones de servicios médicos y de pago de consumibles médicos" de la región autónoma y el “Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico y del Seguro de Accidentes de Trabajo”.
(7) Las instituciones médicas designadas deben proporcionar diagnóstico y tratamiento de acuerdo con los tipos de enfermedades aprobados en las recetas para pacientes ambulatorios para enfermedades graves y graves, actividades de tratamiento y gastos médicos de seguros no médicos que no pertenecen a los aprobados. Los tipos de enfermedades no pueden emitir recetas para pacientes ambulatorios para enfermedades graves y graves. El tratamiento debe prescribirse y examinarse individualmente.
(8) Al prescribir los medicamentos y elementos de tratamiento requeridos, el médico tratante debe verificar y calcular la cantidad de medicamentos prescritos en la "Prescripción Ambulatoria de Enfermedades Mayores". Si el medicamento previamente prescrito no se ha agotado, no se podrá volver a prescribir.
(9) La dosis de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para enfermedades graves no excederá las 4 semanas seguidas (la infusión intravenosa no excederá los 3 días y la medicina china no excederá las 7 dosis). No prescriba cantidades excesivas de medicamento ni prescriba varios medicamentos con el mismo efecto curativo y elementos de inspección repetida.
(10) Los empleados asegurados son hospitalizados debido a enfermedades ambulatorias graves y no se les permite llevar medicamentos relacionados con enfermedades ambulatorias graves cuando son dados de alta.
Artículo 6 Los empleados asegurados que reciban tratamiento ambulatorio por enfermedades graves en instituciones médicas designadas deberán cubrir los gastos médicos ambulatorios prescritos. En un año de seguro médico, una persona paga primero 500 yuanes de su bolsillo, y si el resto está dentro del límite de pago máximo del fondo común general, el empleado paga personalmente 30 yuanes y el fondo común paga 70 yuanes.
El artículo 7 establece un sistema de límite máximo de pago anual para enfermedades graves ambulatorias. El límite máximo de pago anual de los fondos del seguro médico para diversas enfermedades lo determina y anuncia la agencia regional coordinadora del seguro médico antes de finales de diciembre de cada año.
Artículo 8 Dentro de un año de seguro médico, los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios que excedan el límite máximo de pago del fondo común general se liquidarán mediante grandes subsidios para gastos médicos y otros medios.
Artículo 9 Los gastos médicos ambulatorios por enfermedades graves de los empleados asegurados en instituciones médicas designadas se pagarán con fondos de la cuenta personal o en efectivo. La parte que deba pagarse con el fondo general se liquidará y pagará. el punto designado por la agencia de seguro médico de acuerdo con las regulaciones. En caso de violación de las disposiciones de la póliza de seguro médico y del contrato de servicios de seguro médico, la caja del seguro médico no cubrirá los gastos incurridos.
Artículo 10 Los departamentos administrativos de seguridad social y recursos humanos municipales y del condado (ciudad) y las agencias de seguros médicos deben establecer un sistema de inspección diaria para enfermedades graves de pacientes ambulatorios y fortalecer la supervisión de la aprobación, confirmación y servicio de enfermedades graves para pacientes ambulatorios en instituciones médicas designadas. Si durante la inspección se descubre alguna infracción, además de recuperar los honorarios de la infracción ocurrida, el departamento administrativo de recursos humanos y seguridad social podrá, dependiendo de las circunstancias de la infracción, suspender o cancelar la asistencia médica. los derechos de prescripción de seguros del médico directamente responsable y suspender o cancelar las calificaciones de seguro médico de las instituciones médicas designadas; los actos ilegales de defraudar los fondos del seguro médico mediante fraude, fraude y otros medios serán sancionados de conformidad con las leyes y reglamentos del seguro social; las circunstancias sean graves, serán trasladados a órganos judiciales para su tramitación.
Artículo 11 Las medidas para la gestión y revisión del contrato de enfermedad grave ambulatoria y la renovación del certificado serán formuladas por la agencia municipal de seguro médico y se implementarán previa aprobación del departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social.
Artículo 12 Las normas técnicas para el diagnóstico ambulatorio de enfermedades graves, los elementos de diagnóstico y tratamiento y el alcance de la medicación serán formulados por separado por el departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social en conjunto con los departamentos pertinentes.
Artículo 13: El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social deberá realizar ajustes oportunos en los tipos de enfermedades ambulatorias, elementos de diagnóstico y tratamiento y alcance de los medicamentos con base en el funcionamiento del fondo de planificación general.
Artículo 14: Los jubilados y funcionarios que residan en otros lugares recibirán tratamiento médico ambulatorio por enfermedades graves en otros lugares de conformidad con la normativa pertinente.
Artículo 15 Estas medidas entrarán en vigor en julio de 2011, y al mismo tiempo se abolirán los "Dictámenes de prueba sobre el tratamiento de enfermedades específicas en la clínica ambulatoria del seguro médico básico para empleados urbanos de Yinchuan". Si la póliza de seguro médico básico para empleados urbanos para pacientes ambulatorios de enfermedades graves emitida por el área coordinadora original es inconsistente con las disposiciones de estas Medidas, estas Medidas prevalecerán.