Interpretación de la póliza financiera del seguro médico ambulatorio

1. Introducción Antecedentes Establecer y mejorar el mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de seguro médico para empleados es una tarea clara propuesta por el país y nuestra provincia para profundizar la reforma del sistema de seguridad médica. El sistema de seguro médico para empleados se estableció en 1999 e implementa un modelo que combina fondos generales y cuentas personales. "El fondo general cubre enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes hospitalizados y ambulatorios (en adelante, denominadas colectivamente enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios), y las cuentas individuales cubren para pacientes ambulatorios. enfermedades menores." Las cuentas personales del seguro médico de los empleados han desempeñado un papel activo en la promoción de la transición del sistema médico de seguro laboral financiado con fondos públicos al sistema de seguro médico social. Con el desarrollo de la economía y la sociedad, la demanda de seguridad médica de la gente continúa aumentando y gradualmente se han hecho evidentes limitaciones como funciones insuficientes de protección de cuentas personales y poca eficiencia económica. El 13 de abril de 2021, la Oficina General del Consejo de Estado emitió las "Opiniones Orientadoras", exigiendo a todos los gobiernos populares provinciales que hagan arreglos generales, tomen decisiones científicas y emitan medidas de implementación de manera oportuna de acuerdo con los requisitos de la " Opiniones orientadoras." De acuerdo con el despliegue de trabajo, nuestra provincia comparó exhaustivamente las "Opiniones Orientadoras" nacionales y clasificó cuidadosamente el establecimiento y la mejora del mecanismo de seguridad financiera para los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados por parte de la provincia sobre la base de un amplio resumen de la experiencia práctica. escuchando opiniones y repetidas investigaciones y demostraciones, la Diputación Provincial emitió los "Opiniones de Implementación".

2. El contenido principal de los "Opiniones de Implementación" propone medidas específicas para que nuestra provincia establezca y mejore el mecanismo de seguridad financiera ambulatoria desde seis aspectos. (1) Establecer un sistema general de coordinación ambulatoria para el seguro médico de los empleados. Sobre la base de hacer un buen trabajo en la prestación de protección médica para las enfermedades crónicas y especiales de los pacientes ambulatorios, como la hipertensión y la diabetes, que suponen una pesada carga para el público, los gastos generales de los pacientes ambulatorios para enfermedades comunes y frecuentes se incluirán en el ámbito de pago del el fondo mancomunado del seguro médico de los empleados. Las clínicas ambulatorias generales cubren a todas las personas aseguradas en el seguro médico de los empleados. El estándar de pago mínimo se establece caso por caso y, en principio, no excede los 50 yuanes por vez. No existe un estándar de pago mínimo para las instituciones médicas designadas de base. El límite de pago máximo anual para servicios ambulatorios ordinarios para empleados activos es de aproximadamente 1.500 yuanes, y el límite de pago máximo anual para jubilados es de aproximadamente 2.000 yuanes. El límite de pago de servicios ambulatorios generales no está incluido en el límite de pago máximo anual para el seguro médico de los empleados. fondo común. Los gastos médicos generales ambulatorios dentro del alcance de la póliza por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo serán pagados por el fondo coordinador del seguro médico de los empleados de forma proporcional a la proporción de pago para el tratamiento médico en el tercer nivel. las instituciones médicas designadas no deberán ser inferiores al 50%. La tasa de pago por tratamiento médico en las siguientes instituciones médicas designadas no será inferior a 55, y la tasa de pago para los jubilados será 10 puntos porcentuales mayor que la de los empleados activos después del asegurado; firma un contrato con un médico de familia, el ratio de pago de los gastos médicos ambulatorios ordinarios incurridos en la institución de atención médica primaria contratada aumenta en 5 puntos porcentuales con base en lo anterior. Cada región coordinadora determina estándares específicos en función de la asequibilidad del fondo de seguro médico. (2) Mejorar el método contable de las cuentas personales. Las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales se incluyen en sus cuentas personales, y las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se incluyen en el fondo de planificación general; las cuentas personales de los jubilados se transfieren mensualmente del fondo de planificación general; base fija, y el monto de la transferencia lo determina cada región de planificación general de acuerdo con la implementación de la reforma. La pensión básica está determinada por aproximadamente el 2% del nivel promedio mensual del año anterior. Después de ajustar el fondo mancomunado general y las estructuras de cuentas individuales, el fondo mancomunado aumentado se utiliza principalmente para la seguridad financiera de los pacientes ambulatorios y para mejorar los beneficios ambulatorios de los asegurados. Los ajustes a los métodos de acreditación de las cuentas personales del seguro médico de los empleados se implementarán simultáneamente con la coordinación de los ambulatorios generales. (3) Estandarizar el alcance de uso de las cuentas personales. Los fondos de la cuenta personal se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por los asegurados dentro del alcance de la póliza en instituciones médicas designadas. Puede utilizarse para pagar los gastos médicos asumidos personalmente por la persona asegurada y su cónyuge, padres e hijos para el tratamiento médico en instituciones médicas designadas, así como los gastos asumidos personalmente por la compra de medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas. Puede utilizarse para pagar contribuciones individuales para cónyuges, padres e hijos para participar en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales o para participar en subsidios de gastos médicos de gran monto para empleados. No se utilizará para gastos tales como gastos de salud pública, aptitud deportiva o consumo de atención médica que no estén cubiertos por el seguro médico básico. (4) Fortalecer la coordinación de políticas. Mejorar gradualmente las políticas y medidas de protección de enfermedades especiales y crónicas para pacientes ambulatorios, formular un catálogo de enfermedades especiales y crónicas para pacientes ambulatorios a nivel provincial y unificar los estándares de identificación de enfermedades. Cada región coordinadora puede ampliar gradualmente el alcance de las enfermedades ambulatorias crónicas y especiales pagadas por el fondo de coordinación en función de la asequibilidad del fondo de seguro médico.

Al implementar el sistema general de coordinación de pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados, fortalecer la conexión con la política de pago de tarifas de hospitalización, ajustar adecuadamente los estándares de pago del deducible para pacientes hospitalizados del seguro médico de los empleados junto con el límite de pago máximo anual para los servicios ambulatorios y ampliar adecuadamente la brecha. en los estándares del deducible de hospitalización de las instituciones médicas en diferentes niveles. Al mismo tiempo, mejorar la coordinación ambulatoria del seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales y mejorar gradualmente el nivel de protección. (5) Mejorar el mecanismo de pago que sea compatible con la seguridad financiera ambulatoria. Los servicios médicos primarios se pueden pagar per cápita, y debemos explorar activamente la combinación del pago capitativo y el tratamiento de enfermedades crónicas para enfermedades especiales ambulatorias calificadas, como cirugías ambulatorias y enfermedades dominantes de la medicina tradicional china, pago por tipo de enfermedad o; se puede implementar el pago grupal relacionado con el diagnóstico de enfermedades; para los gastos ambulatorios que no son adecuados para el pago del paquete, el pago se puede realizar por artículo. (6) Fortalecer la supervisión y la gestión. Establecer y mejorar un mecanismo de supervisión y gestión que sea compatible con la seguridad financiera de los pacientes ambulatorios, orientar el uso racional de los recursos médicos, garantizar el funcionamiento estable de los fondos del seguro médico y aprovechar plenamente la función de seguridad. Establecer un mecanismo de gestión dinámica para todo el proceso de cuentas personales y fortalecer la revisión del uso, liquidación y otros aspectos de las cuentas personales. Fortalecer la supervisión de las conductas médicas y los gastos médicos para garantizar el uso seguro, eficiente y racional de los fondos.

3. Medidas de seguridad Establecer y mejorar el mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de seguro médico para empleados es una parte importante de la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica. Es un paso importante para mejorar la función de seguridad del sistema. crear un fondo de seguro médico, mejorar la eficiencia del uso de los fondos y hacer que el sistema sea más justo y confiable. Un enfoque sostenible y eficaz involucra los intereses vitales de la mayoría de las personas aseguradas y requiere una promoción coordinada por parte de múltiples departamentos, incluidos los de seguros médicos, finanzas, salud, recursos humanos y seguridad social, y varias provincias y municipios Los "Dictamenes de Aplicación" proponen medidas de salvaguardia específicas desde tres aspectos, para garantizar que las tareas de reforma se implementen y sean efectivas. El primero es presentar planes de manera oportuna. Cada región coordinadora debe aclarar y perfeccionar aún más las regulaciones de políticas en función de las condiciones reales, publicar los detalles de implementación antes de finales de abril de 2022 y lanzar la implementación completa a finales de junio de 2022. Es necesario fortalecer la conexión de políticas antes y después de la reforma, coordinar y mejorar los servicios contratados por los médicos de familia, la gestión de la subcontratación de recetas hospitalarias, etc. y, en general, mejorar la función de seguridad y la eficiencia de la integración del sistema de reforma. El segundo es fortalecer la cooperación departamental. Todos los departamentos pertinentes deben cooperar estrechamente y formar sinergias para fortalecer la gestión del uso de fondos, mejorar los métodos de pago para el seguro ambulatorio y estandarizar el comportamiento de diagnóstico y tratamiento de las instituciones médicas designadas para garantizar el avance ordenado de la reforma. El tercero es crear un buen ambiente. Todas las regiones coordinadoras deben interpretar con precisión la política y publicitar vigorosamente el importante papel que desempeña el establecimiento y la mejora del mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de seguro médico de los empleados para reducir la carga de los costos médicos de las personas aseguradas y promover un sistema y la construcción de servicios médicos más justos y sostenibles. compartir seguros *** y ayudarse mutuamente a la economía y crear un buen ambiente de opinión pública.