¡Se han anunciado los estándares de pago individual de este año para el seguro médico de residentes urbanos y rurales!
Cada editor Hu Ling
Según la cuenta pública WeChat de la Administración Nacional del Seguro Médico del 8 de junio, recientemente, la Administración Nacional del Seguro Médico, junto con el Ministerio de Finanzas y la Administración Estatal de Impuestos, emitió el Aviso "Acerca de hacer buenos trabajos" sobre seguridad médica básica para residentes urbanos y rurales en 2021 (Mibaofa [2021] N° 32, en lo sucesivo denominado el "Aviso"), implementó las "Opiniones del Comité Central del Partido Comunista de China y el Consejo de Estado para la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica" y el "Gobierno de 2021. De acuerdo con los requisitos pertinentes del "Informe de trabajo", se tomarán medidas para mejorar aún más el trabajo de seguridad médica en las zonas urbanas. y residentes rurales en 2021.
El "Aviso" deja claro que se seguirán mejorando los estándares de financiación del seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales y que el nivel de seguridad médica mejorará constantemente. En 2021, el estándar de subsidio financiero per cápita para el seguro médico de residentes se incrementará en 30 yuanes, alcanzando no menos de 580 yuanes por persona por año; el estándar de pago individual también se incrementará en 40 yuanes hasta 320 yuanes por persona por año; Fortalecer la conexión entre los tres sistemas de seguridad: seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas y asistencia médica, y aprovechar al máximo la función de seguridad integral. Se harán esfuerzos para implementar la política de garantía de medicación ambulatoria para las "dos enfermedades" de la hipertensión y la diabetes, mejorar el sistema de seguro y asistencia médica para enfermedades mayores y graves y estandarizar el período de espera para las prestaciones.
El "Aviso" enfatiza la necesidad de consolidar y ampliar los logros del seguro médico en el alivio de la pobreza y conectarse efectivamente con la estrategia de revitalización rural. Lograr gradualmente una transición fluida desde la concentración de recursos para apoyar el alivio de la pobreza hasta la coordinación de la normalización de los tres sistemas. Implementar estrictamente los "cuatro requisitos de no extracción", mantener la estabilidad general de las principales políticas de apoyo a la seguridad médica, implementar diversos beneficios de seguridad médica para las personas que han salido de la pobreza de manera clasificada, determinar los estándares de tratamiento basados en hechos, garantizar una conexión fluida de las políticas y la sostenibilidad del sistema, y establecer un sistema para prevenir y resolver el regreso a la pobreza debido a enfermedades. Establecer un mecanismo a largo plazo para el alivio de la pobreza y coordinar y mejorar las medidas básicas de apoyo.
El "Aviso" propone promover la reforma de los métodos de pago del seguro médico, realizar adquisiciones centralizadas y masivas de medicamentos de forma regular, fortalecer la supervisión de los fondos del seguro médico y mejorar continuamente la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico de los residentes. Promover el pago real en las ciudades piloto de DRG y DIP y mejorar el mecanismo negociado de seguimiento de la implementación de medicamentos. Implementaremos la adquisición centralizada de consumibles farmacéuticos organizada por el Estado y estableceremos un sistema de evaluación de precios y créditos de adquisición de productos farmacéuticos. Haremos un buen trabajo en la implementación del Reglamento sobre la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica. Consolidar y mejorar el nivel de coordinación, implementar plenamente la coordinación a nivel municipal y de prefectura y promover activa y constantemente la coordinación a nivel provincial.
El "Aviso" requiere fortalecer los servicios de gestión de servicios públicos de seguros médicos, fortalecer la conciencia del servicio y optimizar los métodos de servicio. Continuar liquidando los gastos médicos de los pacientes con COVID-19 y liquidando los gastos de vacuna y vacunas COVID-19 de manera oportuna. Implementar de manera integral la lista de asuntos de servicios gubernamentales y mejorar las capacidades de servicio de los servicios públicos de seguridad médica de base. Mejorar los servicios de liquidación directa de tarifas para pacientes ambulatorios en todas las provincias. Adherirse a la innovación paralela de los métodos de servicio tradicionales y los métodos de servicio inteligentes, mejorar el nivel de los servicios en línea adecuados para las personas mayores, optimizar los modelos de servicios fuera de línea y brindar mejor a las personas servicios de seguridad médica justos, accesibles, convenientes, eficientes, cálidos y cómodos. .
El texto completo del aviso es el siguiente:
Aviso de la Administración Nacional del Seguro Médico, el Ministerio de Finanzas y la Administración Estatal de Impuestos sobre la seguridad médica básica para las zonas urbanas y residentes rurales en 2021
Número de seguro médico [2021 〕No 32
Las oficinas de seguro médico y los departamentos de finanzas (oficinas) de todas las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del gobierno central. y el Cuerpo de Producción y Construcción de Xinjiang, y las oficinas tributarias de la Administración Estatal de Impuestos de todas las provincias, regiones autónomas, municipios directamente dependientes del Gobierno Central y ciudades bajo planificación estatal separada:
Con el fin de implementar el " Las opiniones del Comité Central del Partido Comunista de China y el Consejo de Estado sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica" y las decisiones y acuerdos del "Informe sobre la labor del gobierno" de 2021 mejoran el sistema de seguro médico básico unificado para los residentes urbanos y rurales ( en lo sucesivo denominado "seguro médico para residentes") y el sistema de seguro de enfermedades graves, e implementar eficazmente el trabajo de seguridad médica para los residentes urbanos y rurales. Se notifica el trabajo relevante de la siguiente manera:
1. los estándares de financiamiento para el seguro médico de los residentes urbanos y rurales
Con el fin de apoyar la consolidación y mejora del nivel de los beneficios del seguro médico de los residentes, ampliar gradualmente el alcance del pago del seguro médico y continuar mejorando el Normas de financiación para el seguro médico de residentes en 2021. El estándar de subsidio financiero per cápita para el seguro médico de residentes se ha incrementado en 30 yuanes, alcanzando no menos de 580 yuanes por persona al año. Al mismo tiempo, el estándar de pago individual para el seguro médico de residentes se incrementará en 40 yuanes, hasta alcanzar los 320 yuanes por persona al año. El gobierno central proporciona subsidios a los gobiernos locales en diferentes niveles de acuerdo con las regulaciones. Las regiones occidental y central están subsidiadas en proporciones del 80% y el 60% respectivamente, y las provincias de la región oriental están subsidiadas en ciertas proporciones.
Las finanzas locales en todos los niveles deben organizar los fondos de subsidio financiero en su totalidad de acuerdo con las regulaciones y asignarlos a tiempo. Relajar aún más las restricciones de registro de hogares para participar en el seguro médico básico Para aquellos que tienen un permiso de residencia para participar en el seguro médico de los residentes locales, las finanzas en todos los niveles deben proporcionar subsidios de acuerdo con los mismos estándares que los residentes locales.
Es necesario determinar razonablemente los subsidios financieros y los estándares de pago individuales para el seguro médico de residentes según sea necesario, y optimizar la estructura de financiamiento. Con base en el estado de operación de los fondos del seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos y rurales (en lo sucesivo, "seguro de enfermedades críticas"), y sobre la base de garantizar que el nivel de financiamiento existente no disminuya, se considerará en general la determinación del Normas de financiación para seguros de enfermedades críticas. Mejorar la clasificación de subsidio y póliza de seguro de asistencia médica, y perfeccionar los estándares de subsidio y seguro en función de las condiciones reales. Para adaptarse al desarrollo económico y social, explorar y establecer un mecanismo de financiación sólido y sostenible para el seguro médico de residentes.
2. Consolidar y mejorar las prestaciones del seguro médico para los residentes urbanos y rurales.
Es necesario implementar la lista de prestaciones de seguridad médica, establecer decididamente una conciencia de la lista y una conciencia científica para la toma de decisiones. e implementar estrictamente el alcance y los estándares básicos de pago de seguridad médica. Es necesario fortalecer la conexión entre los tres sistemas de seguridad: seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas y asistencia médica, y aprovechar plenamente la función de seguridad integral. Consolidaremos y estabilizaremos aún más el nivel de protección de los beneficios de hospitalización, estabilizaremos el índice de pago de fondos dentro del alcance de la política en alrededor del 70%, mejoraremos la protección de los beneficios de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, la protección de los beneficios de enfermedades especiales y la coordinación general de los pacientes ambulatorios, y garantizaremos la conexión de los beneficios. Continuaremos implementando políticas para garantizar la medicación ambulatoria para la hipertensión y la diabetes, llevaremos a cabo acciones especiales y organizaremos actividades de demostración en todas las provincias (regiones autónomas y municipios directamente dependientes del Gobierno Central). Las áreas donde las condiciones lo permitan pueden explorar la inclusión de enfermedades crónicas como las cardiovasculares y cerebrovasculares en el alcance de la protección contra las enfermedades crónicas, aprovechar plenamente el papel del seguro médico en la promoción del diagnóstico y tratamiento tempranos de las enfermedades crónicas y mejorar los niveles de gestión de la salud. Acelerar la mejora del sistema de seguro médico y asistencia para enfermedades graves. El seguro de enfermedades graves seguirá implementando políticas de pago preferenciales para los extremadamente pobres, los beneficiarios de subsidios de subsistencia y las personas que han vuelto a la pobreza. Mejoraremos la asistencia médica unificada y estandarizada. sistema, determinar razonablemente los estándares de beneficios de asistencia en función de las condiciones reales y consolidar la función de protección de fondos.
Es necesario estandarizar la fijación del período de espera para el disfrute del beneficio (en adelante “período de carencia” para quienes participan en el seguro médico residente durante el período de participación centralizado, y aquellos que participan en el seguro médico residente durante el período de participación centralizado). que participan en el seguro médico para residentes dentro de los 3 meses posteriores a la suspensión del pago del seguro médico para empleados, así como para grupos especiales como recién nacidos y personas de bajos ingresos rurales, no hay período de espera.
3. Consolidar y ampliar los logros del alivio de la pobreza a través del seguro médico e integrar eficazmente la estrategia de revitalización rural.
Es necesario consolidar y ampliar aún más los logros del alivio de la pobreza a través del seguro médico. y lograr gradualmente el cambio de concentrar recursos para apoyar el alivio de la pobreza a coordinar el seguro médico básico y las enfermedades graves. Los tres sistemas de seguro y asistencia médica están normalizados para garantizar una transición sin problemas. Implementar estrictamente los requisitos de los "cuatro no seleccionados", mantener la estabilidad general de las principales políticas de apoyo a la seguridad médica e implementar diversos beneficios de seguridad médica para las personas que han salido de la pobreza en categorías. Es necesario optimizar y ajustar las políticas de asistencia preferencial para el seguro subsidiado y el seguro médico para el alivio de la pobreza en función de las condiciones reales, determinar los estándares de tratamiento basados en hechos y garantizar la conexión fluida de las políticas y la sostenibilidad del sistema. Durante el período de transición, continuaremos gestionando el exceso de garantía y limpiando las políticas de exceso de garantía existentes.
Es necesario establecer un mecanismo a largo plazo para prevenir y resolver el regreso a la pobreza debido a la enfermedad, hacer un buen trabajo en el seguimiento del riesgo de que los pacientes con altos costos regresen a la pobreza debido a la enfermedad, incluir rápidamente personal calificado en el ámbito de la asistencia médica e implementar el tratamiento médico de acuerdo con la política de rescate de la aplicación. Es necesario coordinar y mejorar las medidas básicas de apoyo, aumentar la asistencia ambulatoria para enfermedades crónicas y enfermedades especiales, y explorar formas de brindar asistencia preferencial a los beneficiarios de asistencia que han sido transferidos a un tratamiento médico estandarizado dentro de la provincia y cuya carga personal aún es relativamente pesado dentro del alcance de la póliza después de haber sido garantizado por el sistema triple.
4. Fortalecer la gestión de pagos del seguro médico
Es necesario implementar de manera efectiva las "Medidas Provisionales para la Gestión Designada del Seguro Médico en Instituciones Médicas" y las "Medidas Provisionales para los Designados". Gestión del seguro médico en farmacias minoristas" para simplificar aún más, optimizar el trabajo de las instituciones médicas designadas para el seguro médico e incluir rápidamente instituciones médicas calificadas en el alcance del seguro médico designado. Se harán esfuerzos para promover la reforma de los métodos de pago del seguro médico, y las 30 ciudades piloto de pago DRG y 71 ciudades piloto DIP promoverán el pago real. Explorar activamente la combinación del método de puntos y el presupuesto total del fondo de seguro médico regional general y utilizar gradualmente el control total del fondo de seguro médico regional en lugar del control total de una institución médica específica. Mejorar el mecanismo de pago que sea compatible con la seguridad financiera ambulatoria.
Fortalecer la gestión de los catálogos de seguros médicos, implementar estrictamente las "Medidas Provisionales para la Administración del Consumo de Medicamentos bajo el Seguro Médico Básico", implementar estrictamente el "Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico Básico, Seguro de Accidentes de Trabajo y Seguro de Maternidad (2020)", e implementar las "Opiniones orientativas sobre el mecanismo de gestión del canal" sobre el establecimiento y la mejora del medicamento de negociación del seguro médico nacional (Mibaofa [2021] No. 28), mejorar el mecanismo de seguimiento del aterrizaje de medicamentos de negociación y todas las provincias (regiones autónomas, municipios directamente dependiente del Gobierno Central) debe completar la digestión del segundo lote de 40 variedades suplementadas a finales de junio de 2021. Mejorar la gestión de los proyectos de servicios médicos y consumibles médicos del seguro médico básico.
5. Fortalecer la compra centralizada al por mayor y la gestión de precios de insumos farmacéuticos.
Es necesario implementar la compra al por mayor centralizada de medicamentos y insumos médicos organizada por el Estado, e implementar el prepago. y pago de fondos de seguro médico Se implementarán políticas estándar de coordinación, retención de saldo y otras políticas de apoyo para garantizar la continuación del acuerdo de adquisición después de su vencimiento. Implementar los "Dictamenes de la Oficina General del Consejo de Estado sobre la Promoción de la Normalización e Institucionalización de los Medicamentos Centralizados y Comprados por Volumen" (Guobanfa [2021] No. 2), y coordinar la focalización de los medicamentos que están fuera del alcance de los medicamentos centralizados nacionales. adquisiciones, grandes dosis y altos montos de compra Llevar a cabo compras a granel centralizadas de alianzas provinciales o interprovinciales, explorar más a fondo la reforma de la compra a granel centralizada de consumibles médicos de alto valor y ampliar el alcance de las compras centralizadas de alto valor. consumibles médicos. Mejorar y estandarizar las reglas de transacción de las plataformas provinciales de adquisición farmacéutica centralizada.
Es necesario establecer e implementar un sistema de evaluación crediticia de los precios y adquisiciones de productos farmacéuticos, tomar medidas restrictivas contra las empresas licitadoras que se nieguen a presentar compromisos confiables, publicar una serie de casos típicos que hayan logrado una gobernanza efectiva y promover la implementación del sistema de evaluación crediticia. La Administración Nacional del Seguro Médico profundizará aún más la reforma piloto de los precios de los servicios médicos, guiará a los gobiernos locales para ajustar dinámicamente los precios de los servicios médicos y establecerá y mejorará un mecanismo normalizado para la gestión gubernamental de los precios de los medicamentos en condiciones de economía de mercado.
6. Fortalecer la supervisión y gestión de los fondos
Debemos implementar eficazmente el "Reglamento sobre la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica" y hacer un buen trabajo en publicidad y capacitación. . Fortalecer la supervisión e inspección de fondos y llevar a cabo una rectificación especial del fraude y el fraude de seguros, centrándose en las "tres falsificaciones", como pacientes falsos, condiciones falsas y facturas falsas. Promover la aplicación de big data, optimizar y mejorar las funciones de los subsistemas de monitoreo inteligente y mejorar la eficiencia de la supervisión. Fortalecer la supervisión integral, integrar los recursos de supervisión y aprovechar plenamente las funciones de supervisión administrativa, manejo y auditoría del seguro médico y las fuerzas profesionales de terceros. Mejorar la aplicación de la ley colaborativa y los mecanismos de trabajo en múltiples sitios para un caso. Mejorar el mecanismo de recompensa por informes, aumentar la publicidad y la exposición y crear una buena atmósfera para mantener la seguridad de los fondos.
Consolidar y mejorar el nivel de coordinación, y de acuerdo con los requisitos de "unificación de sistemas y políticas, recaudación y gasto de fondos unificados y gestión y servicios integrados", implementar integralmente la cooperación a nivel municipal. -Ordenación de seguros médicos básicos, unificación de coberturas, políticas de pago, niveles de tratamiento, administración de fondos, administración de punto fijo, administración de pagos, manejo de servicios y sistemas de información. Fortalecer la orientación de los gobiernos locales para mejorar el nivel de coordinación. Sobre la base de consolidar la coordinación a nivel municipal y de prefectura, y de acuerdo con los principios de "gestión jerárquica, responsabilidad total, coordinación general y evaluación presupuestaria", participaremos activamente. y promover constantemente la coordinación a nivel provincial del seguro médico básico. Promover la coordinación entre el nivel de gestión de la asistencia médica y el nivel de coordinación del seguro médico básico.
Con base en el impacto de la epidemia de COVID-19, fortaleceremos el análisis de las operaciones de ingresos y gastos de los fondos, llevaremos a cabo una evaluación del desempeño del uso de los fondos, mejoraremos la gestión del presupuesto de ingresos y gastos y mejoraremos la advertencia y evaluación de riesgos. , mecanismos y planes de resolución. Explore factores como el envejecimiento de la población, los cambios en el espectro de enfermedades, como las enfermedades crónicas, y el crecimiento de los niveles de gasto médico, y realice análisis de pronóstico de los gastos de los fondos.
7. Fortalecer los servicios de gestión de las compañías de seguros médicos
Continuar haciendo un buen trabajo en la liquidación de gastos médicos de los pacientes COVID-19 y la liquidación nacional de gastos de seguros médicos para tratamiento médico interprovincial, y liquidar oportunamente los gastos de vacunas y vacunaciones COVID-19. Implementar de manera integral la "Lista de artículos de servicios gubernamentales para el manejo de la seguridad médica nacional" y promover la estandarización y estandarización de los servicios públicos de seguros médicos. Promover la construcción de ventanillas estandarizadas y sitios demostrativos de servicios para el manejo de seguros médicos. Fortalecer las capacidades de servicio de los servicios públicos de seguridad médica de base y promover la integración de los servicios públicos de seguridad médica en los servicios públicos de los condados y rurales. En áreas donde la asignación de fuerzas de gestión de seguros médicos es insuficiente, se pueden utilizar la contratación gubernamental de servicios y otros métodos. Fortalecer la fuerza de gestión de la seguridad médica. Estandarizar los servicios de gestión de seguros de enfermedades críticas que realizan las instituciones aseguradoras comerciales.
Promover la conexión efectiva entre los servicios de gestión de seguros médicos y las plataformas de servicios gubernamentales en línea, adherirse a la innovación de los métodos de servicio tradicionales y los métodos de servicio inteligentes en paralelo, mejorar el nivel de los servicios en línea adecuados para las personas mayores, optimizar los modelos de servicios fuera de línea y proteger a grupos especiales como como las personas mayores y con discapacidades graves Manejar los negocios sin problemas y de manera conveniente.
Mejorar los métodos de pago de seguros para las personas que trabajan en nuevas formas de empleo y otros grupos de empleo flexible. Fortalecer la comparación de datos departamentales y el mantenimiento dinámico, prevenir la "falta de seguro" y la "interrupción del seguro", evitar la participación repetida del seguro, optimizar los servicios de pago de seguros y consolidar la participación de seguros y las responsabilidades de pago de ciudades y calles. Adherirse a la combinación de en línea y fuera de línea y promover el proceso de "ventanilla única" para que las personas aseguradas manejen el registro, la declaración y el pago del seguro, la consulta de información y el recordatorio de atrasos. Acelerar la promoción de servicios de seguros médicos de alta frecuencia en todas las provincias.
Optimizar el servicio de liquidación directa interprovincial para gastos generales de pacientes ambulatorios y explorar formas de realizar una liquidación directa interprovincial de gastos de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios. Acelerar la construcción de una plataforma nacional unificada de información de seguridad médica, optimizar y mejorar el sistema de gestión de servicios de operación y mantenimiento, el sistema de gestión de seguridad, las especificaciones institucionales y las funciones de la plataforma. Fortalecer la gestión de seguridad de los datos de seguros médicos y el intercambio de información, y acelerar la implementación de la codificación estándar comercial de información de seguros médicos.
8. Hacer un buen trabajo en organización e implementación
Debemos otorgar gran importancia a la seguridad médica de los residentes urbanos y rurales, fortalecer efectivamente la seguridad organizacional, consolidar las responsabilidades laborales y garantizar. que diversas políticas y medidas se implementen y sean efectivas. Es necesario fortalecer la conciencia sobre el servicio, optimizar los métodos de servicio y brindar mejor a la población servicios de seguridad médica justos, accesibles, convenientes, eficientes, cálidos y confortables. Es necesario aumentar aún más la publicidad de las políticas, popularizar los conceptos de asistencia mutua, responsabilidad y seguro médico compartido, mejorar la conciencia de la gente sobre la participación en seguros y orientar razonablemente las expectativas sociales. Los departamentos de seguridad médica, finanzas e impuestos en todos los niveles deben fortalecer la planificación y coordinación generales, establecer y mejorar los mecanismos departamentales de comunicación de información y coordinación del trabajo, hacer un buen trabajo en la evaluación de operaciones de fondos y el monitoreo de riesgos, formular planes de trabajo e informar situaciones importantes en un manera oportuna según sea necesario.