Diagnóstico de neumonía adquirida en el hospital
1. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de la HAP son variables y complejas, son más frecuentes en personas mayores y enfermas, con inmunidad baja, toma de gran cantidad de hormonas o inmunosupresores, intubación traqueal, traqueotomía y ventilación mecánica. , y enfermedad torácica. Cirugía abdominal, coma, pacientes con anestesia general. En términos generales, si la afección es grave y progresa rápidamente, rápidamente se convertirá en una neumonía grave. Los síntomas clínicos son atípicos. Cuando se presenta apatía, fiebre, empeoramiento de la disnea inexplicable o aumento de las secreciones respiratorias purulentas, se debe considerar la posibilidad de HAP y se debe realizar un examen de rayos X de tórax lo antes posible. Los síntomas típicos de una infección aguda, como fiebre alta, escalofríos y dolor en el pecho, son poco comunes. La auscultación pulmonar puede revelar sonidos vesiculares dispersos de tamaño pequeño y mediano, ubicados principalmente en la parte inferior de los pulmones. También se pueden escuchar estertores secos y sonidos de flema. Los signos de consolidación pulmonar suelen ser difíciles de ver. Cuando se combinan con atelectasia, los síntomas incluyen disnea persistente, frecuencia respiratoria acelerada, signo inspiratorio tricóncavo e hipoxemia. Durante el examen, la tráquea se desplaza hacia el lado afectado y los ruidos respiratorios desaparecen en el lado afectado.
2. Complicaciones La neumonía adquirida en el hospital es causada principalmente por bacilos gramnegativos. Algunos pacientes pueden complicarse con absceso pulmonar, pleuresía, sepsis, shock tóxico séptico o incluso insuficiencia respiratoria y circulatoria. Los pacientes que están postrados en cama durante mucho tiempo, se someten a cirugía torácica y abdominal, o tienen intubación endotraqueal, etc., tienen una gran cantidad de esputo debido a una infección bacteriana y un reflejo de la tos debilitado, lo que puede provocar un drenaje deficiente del esputo y atelectasia en uno. lado del pulmón. Las infecciones virales pueden causar complicaciones como miocarditis, encefalitis, radiculitis y síndrome de Guillain-Barré. La neumonía por Legionella pneumophila a menudo se asocia con hiponatremia grave y algunos pacientes desarrollan insuficiencia renal aguda, shock y CID. 1. El examen general de laboratorio muestra que en la neumonía bacteriana, el recuento de leucocitos en sangre periférica suele estar elevado, con neutrófilos por encima del 80%, acompañado de una desviación del núcleo hacia la izquierda y partículas tóxicas visibles en las células. Es posible que el recuento de glóbulos blancos de las personas mayores, frágiles, alcohólicos e inmunocomprometidos no aumente, pero la proporción de neutrófilos sigue siendo alta. Los pacientes con neumonía por micoplasma o neumonía por Chlamydia pneumoniae pueden tener glóbulos blancos normales o ligeramente elevados, velocidad de sedimentación globular acelerada y pruebas de aglutinación positivas. La neumonía por Legionella puede causar elevación de las enzimas hepáticas y disminución del sodio sérico. Además, la saturación arterial de oxígeno, el análisis de gases en sangre arterial, la función hepática y renal, los electrolitos, etc. son útiles en el diagnóstico.
2. Examen por imágenes del tórax. La radiografía de tórax o la tomografía computarizada del tórax muestran infiltrados moteados, irregulares y nodulares o cambios intersticiales en ambos pulmones. Es común en ambos pulmones inferiores y también puede mostrar: Pequeñas manchas difusas. difuminar. A medida que avanza la enfermedad, la densidad de las lesiones puede aumentar o fusionarse y también pueden formarse pequeñas cavidades. El examen de rayos X de pacientes con agranulocitosis y deshidratación grave complicada por HAP puede ser negativo, y entre el 10% y el 20% de los pacientes con neumonía por Pneumocystis carinii tienen un examen de rayos X completamente normal.
3. Examen patógeno Para el examen patógeno, HAP tiene requisitos más estrictos que CAP. Se deben seguir los siguientes principios: Además de las muestras respiratorias, se deben realizar hemocultivos dos veces y se debe realizar un derrame pleural (derrame pleural combinado) de forma rutinaria. El problema de patogenicidad de las muestras de esputo (incluidas las muestras del tracto respiratorio inferior) de pacientes con HAP, especialmente aquellas de pacientes ventilados mecánicamente, no son los falsos negativos sino los falsos positivos. La importancia de los resultados del cultivo debe determinarse con referencia a la concentración bacteriana. Además, Staphylococcus epidermidis, bacterias Gram positivas (excepto Nocardia), Haemophilus (excepto Haemophilus influenzae), Micrococcus, Enterococcus, Candida spp. y Anaeróbicas. La importancia clínica de las bacterias no está clara. (iii) En huéspedes inmunocomprometidos, se debe centrar la investigación en patógenos específicos (hongos, Pneumocystis carinii, micobacterias, virus). Para reducir la contaminación de la flora del tracto respiratorio superior, se deben utilizar selectivamente técnicas de muestreo anticontaminación respiratoria invasivas. ⑤ Se debe realizar una monitorización continua de la patogenicidad y la resistencia a los medicamentos de los pacientes con HAP en la unidad de cuidados intensivos para guiar el tratamiento clínico. (6) Micobacterias, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia Houdinii, Enterobacteriaceae, Legionella, hongos, virus de la influenza, virus respiratorio sincitial, Mycobacterium tuberculosis, etc. Puede provocar una aparición fulminante de HAP, por lo que se debe prestar especial atención al seguimiento y seguimiento. la fuente de infección y formular medidas de control eficaces.
(1) Recolección de muestras y examen microbiológico
① Esputo: es la muestra más conveniente y no invasiva para el diagnóstico patógeno, pero el esputo se contamina fácilmente con bacterias orofaríngeas. La calidad de las muestras de esputo, si se envían para inspección de manera oportuna y el control de calidad del laboratorio afectan directamente la tasa de aislamiento bacteriano y la interpretación de los resultados, y deben estandarizarse. Se deben recolectar muestras de esputo antes del tratamiento con antibióticos. Se debe indicar a los pacientes que primero se enjuaguen la boca y se les debe indicar o ayudar a toser profundamente para retener el esputo purulento para su examen.
Para pacientes sin esputo, el esputo se puede dirigir mediante inhalación atomizada de solución salina hipertónica para el examen de micobacterias y Pneumocystis jiroveci. El esputo de hongos y micobacterias se debe recolectar tres veces por la mañana. Debe enviarse para inspección lo antes posible después de la recolección, pero no más de 2 horas. Las muestras retrasadas o pendientes deben almacenarse a 4 °C (excepto las muestras sospechosas de infección por S. pneumoniae) y deben procesarse en un plazo de 24 horas. Para las bacterias generales, las muestras deben examinarse primero para citología. Generalmente se considera que 25 células epiteliales escamosas por campo de visión de bajo aumento bajo un frotis directo de esputo bajo un microscopio óptico, o células epiteliales escamosas: glóbulos blancos <1: 2.5, puede considerarse como un espécimen calificado.
2) Aspiración a través de fibroscopio o vía aérea artificial: Insertar el fibroscopio en la lesión o secreción para aspirar el esputo, inocular la muestra en una placa de Petri y enviarla para inspección. Si se ha establecido una vía aérea artificial, se puede insertar un broncoscopio de fibra óptica a través de la vía aérea artificial, o se puede insertar a ciegas un tubo de succión de esputo en el tracto respiratorio inferior a través de la vía aérea artificial para obtener muestras de esputo para su examen. Este método es menos susceptible a la contaminación bacteriana oral y faríngea que el esputo de la tos. Si la concentración bacteriana es ≥105 ufc/ml, se puede considerar que está infectado con bacterias patógenas. Las bacterias con una concentración inferior a esta concentración son en su mayoría bacterias contaminantes.
3) Cepillo protector de muestras (PSB): El PSB es un cepillo de nailon con un tubo de plástico de doble capa y el extremo distal del tubo está sellado con polietilenglicol. El PSB se utiliza para el muestreo de broncoscopia con fibra óptica y también se puede insertar a través de una vía aérea artificial para el muestreo. Después de que el cilioscopio alcance la luz bronquial drenada por la neumonía, inserte el PSB a través del cilioscopio y de 1 a 2 cm más allá del extremo frontal, extienda la cánula interna para quitar el sello de polietilenglicol y pase a través de la cánula externa aproximadamente 2 cm, y luego Extienda el cepillo. Introduzca unos 2 o 3 cm en la cánula interior para eliminar las secreciones. Luego, el cepillo y el manguito interior se devuelven al manguito exterior en secuencia y, finalmente, se extrae todo el PSB. Esterilice la funda exterior de PSB con etanol, use tijeras esterilizadas para cortar la parte superior de la funda interior y exterior y luego extienda el cepillo hacia adelante. Coloque el cepillo cortado en un tubo de ensayo que contenga solución salina estéril y agítelo bien. la dilución al cultivo. Si la concentración bacteriana es ≥103 ufc/ml, se puede considerar un patógeno infeccioso.
4) Lavado broncoalveolar (BAL): Al realizar BAL, insertar el broncoscopio en el segmento o subsegmento bronquial correspondiente del sitio de la neumonía, inyectar 20 ml de solución salina normal en el bronquio, aspirar el líquido del lavado y envíalo para cultura. Para aquellos que han establecido una vía aérea artificial, se puede insertar un catéter anticontaminación directamente en el tracto respiratorio inferior para BAL. Las bacterias se consideraron patógenas si la concentración bacteriana era ≥104 ufc/ml y la concentración bacteriana en la muestra de BAL anticontaminación era ≥103 ufc/ml.
5) Aspiración percutánea con aguja fina (PFNA) y biopsia pulmonar por toracotomía: la PFNA consiste en insertar una aguja de calibre 22 a través de la piel de la pared torácica hasta el tejido de consolidación pulmonar y aspirar negativamente la muestra para cultivo; La biopsia de pulmón es un procedimiento que abre directamente la cavidad torácica para realizar una biopsia de tejido infectado y obtener muestras para cultivo y examen patológico. La sensibilidad y especificidad de estos dos métodos son muy buenas, pero debido a que son exámenes invasivos, pueden causar fácilmente complicaciones como neumotórax y sangrado. Generalmente se usan cuando el tratamiento antibiótico empírico es ineficaz o no se pueden confirmar otros exámenes. Generalmente no se utiliza a menos que sea absolutamente necesario.
6) Cultivo de sangre y derrame pleural: El cultivo de sangre y derrame pleural es un método sencillo y sencillo para el diagnóstico etiológico de la infección pulmonar. La recolección de muestras es conveniente y segura, con menos posibilidades de contaminación y alta especificidad. Sin embargo, la tasa positiva es relativamente baja, por lo que a menudo se ignora en la práctica clínica. Las bacterias aisladas de hemocultivos y cultivos de esputo de pacientes con neumonía son las mismas y pueden identificarse como las bacterias causantes de la neumonía. Si solo el hemocultivo es positivo pero la bacteriemia no puede explicarse por otras causas, como una infección intraabdominal y una infección relacionada con el catéter intravenoso, las bacterias del hemocultivo también pueden considerarse el agente causante de la neumonía. Las bacterias cultivadas a partir de derrame pleural pueden considerarse el agente causante de la neumonía. Debido a que las muestras de sangre o derrame pleural se recolectan a través de la piel, los resultados deben excluir la posibilidad de contaminación bacteriana de la piel durante el procedimiento.
(2) Recogida de muestras de suero y diagnóstico inmunológico: Recolectar muestras de suero dobles en fase aguda y fase de recuperación, con un intervalo de 2 a 4 semanas, utilizadas principalmente para determinar la especificidad de patógenos atípicos o respiratorios. virus Títulos de anticuerpos.
1) Detección de anticuerpos contra Mycoplasma pneumoniae en suero: prueba de aglutinación de partículas, prueba de fijación del complemento (FC) e inmunoensayo enzimático (EIA).
2) Detección de anticuerpos contra Chlamydia pneumoniae en suero: microscopía Prueba de inmunofluorescencia; (MIF), prueba de fijación del complemento (CF) e inmunoensayo enzimático (EIA);
3) Detección de anticuerpos séricos contra Legionella pneumophila:
4) Detección de antígeno urinario bacteriano tipo I de Legionella pneumophila:
5) Detección sérica de virus influenza, virus respiratorio sincitial y otros anticuerpos: prueba de fijación del complemento (CF), inmunoensayo ligado a enzimas (EIA), prueba de aglutinación en látex (LA) y tinción con anticuerpos fluorescentes (FA);
6) Detección de anticuerpos séricos contra Legionella pneumophila. /p>
6) Detección del antígeno en orina de Streptococcus pneumoniae (método inmunocromatográfico);
7) Antígeno galactomanano (GM) del componente de la pared celular de Aspergillus en muestras de sangre La detección de 1,3- El antígeno β-D glucano (prueba G) es uno de los exámenes microbiológicos para diagnosticar infecciones fúngicas invasivas. La sensibilidad y la especificidad son superiores al 80%. La prueba GM es muy eficaz para detectar hongos invasivos. El diagnóstico de infección tiene consecuencias importantes. La infección invasiva por Aspergillus tiene importancia clínica. Puede expresarse positivamente varios días antes de que aparezcan los síntomas clínicos y las manifestaciones por imágenes. Las pruebas dinámicas continuas (dos veces por semana) en pacientes de alto riesgo tienen valor de diagnóstico temprano.
(3) Determinación de la importancia diagnóstica de los resultados de las pruebas: consulte la sección CAP de este artículo.
4. Diagnóstico histológico Para infecciones como micobacterias, hongos, virus y Pneumocystis carinii, el examen histopatológico tiene importancia diagnóstica. Las muestras de tejido pulmonar se pueden obtener mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia de pulmón con pistola de biopsia, biopsia de pulmón por transbroncoscopia, biopsia de pulmón abierta, biopsia de pulmón por transtoracoscopia y otros métodos. Se deben conservar al menos dos muestras y enviarlas por separado para examen histopatológico y cultivo. El examen histopatológico es uno de los principales métodos para diagnosticar la micosis pulmonar. Las lesiones básicas de la micosis pulmonar incluyen inflamación purulenta, inflamación no purulenta, formación de granulomas (que pueden parecerse a la tuberculosis), necrosis coagulativa y vasculitis. Algunas enfermedades fúngicas no tienen respuesta inflamatoria y estos cambios no tienen valor diagnóstico. El diagnóstico requiere el descubrimiento de hongos en el tejido enfermo. A excepción de los hongos pigmentados, que tienen pigmentos naturales, la mayoría de los hongos requieren tinción en el tejido antes de poder observarlos microscópicamente. Para la tinción de hongos se pueden utilizar el método de hemoglobina-eosina (H-E), la tinción de Gram, la tinción de Grignard, la tinción de Gibbs, el método de metilamina plata (GMS) de Grogott y la tinción de detección con ácido poliacrílico (PAS). Para muestras con sospecha de micosis, se deben elegir métodos de tinción más específicos, siendo los más utilizados los métodos GMS y PAS. La inmunohistoquímica o la tinción con anticuerpos fluorescentes pueden identificar específicamente especies individuales de hongos y se utilizan principalmente para identificar especies de hongos. Criterios diagnósticos: El diagnóstico clínico de HAP es el mismo que el de NAC, pero las manifestaciones clínicas, los hallazgos de laboratorio y de imagen tienen baja especificidad para el diagnóstico de HAP. El diagnóstico clínico de HAP realizado por la ATS en 2005 incluyó una radiografía de tórax que muestra exudados nuevos o progresivos, combinados con dos de tres manifestaciones clínicas (temperatura corporal de 38 °C, aumento o disminución de los glóbulos blancos, esputo purulento), que fue el punto de partida para el uso de agentes antibacterianos. Las radiografías pueden ser negativas en pacientes con agranulocitosis y deshidratación grave complicada por HAP, y entre el 10% y el 20% de los pacientes con neumonía por Pneumocystis carinii tienen radiografías completamente normales. Se requiere una nueva evaluación 2 a 3 días después del diagnóstico clínico para determinar el uso de antimicrobianos.
La gravedad de la NAC se puede evaluar según los criterios de diagnóstico de NAC grave.
Leve y moderada: buen estado general, inicio temprano (5 días después del ingreso, ventilación mecánica <4 días), sin factores de alto riesgo, signos vitales estables y sin anomalía evidente en la función orgánica.
Enfermedad grave: igual que CAP. Si el inicio de la enfermedad es tardío (ingreso >5 días, ventilación mecánica >4 días) y existen factores de alto riesgo, incluso si no cumple completamente con los estándares de neumonía grave, todavía se considera grave.
2. Diagnóstico diferencial El diagnóstico de HAP debe diferenciarse de otras enfermedades infiltrativas pulmonares, como se muestra en la tabla 2.
Tabla 2 Diagnóstico diferencial principal de HAP Etiología de la enfermedad o manifestaciones clínicas de enfermedades subyacentes Examen por imágenes Otras atelectasias son causadas principalmente por obstrucción del tumor o del tapón de esputo, o atelectasias causadas por un tumor o ganglios linfáticos agrandados que comprimen la luz. Los síntomas son No es evidente cuando la aparición es lenta o el área es pequeña. La obstrucción por flema a menudo causa síntomas agudos, como opresión repentina en el pecho, dificultad para respirar y dolor intenso.
La atelectasia suele tener un inicio agudo, con opresión repentina en el pecho, dificultad para respirar y dificultad para respirar. Combinado con infección, tos, esputo purulento, fiebre y hemoptisis, es similar a la neumonía. Las manifestaciones radiológicas incluyen aumento de densidad, volumen reducido, una punta que apunta al sector hiliar y una forma triangular y volumen reducido del pulmón afectado. , y el desplazamiento mediastínico hacia el lado afectado también se puede observar en tumores primarios y tiene un gran valor diagnóstico para la atelectasia y el edema pulmonar, que son más comunes en la hipertensión, la enfermedad coronaria, la enfermedad cardíaca reumática y el edema pulmonar. , insuficiencia cardíaca y edema pulmonar, etc. El historial médico incluyó aparición repentina de disnea severa, sentarse erguido, cianosis, sudoración profusa, tos con esputo espumoso rosado, estertores húmedos generalizados y estertores en ambos pulmones, agrandamiento del límite izquierdo del corazón, aumento de la frecuencia cardíaca y sonido de galope escuchado en el vértice del corazón En el examen en línea, el límite del corazón se agranda, el hilio de los pulmones tiene forma de mariposa y la gran sombra de fusión de ambos pulmones se puede aliviar rápidamente mediante un tratamiento activo como estimulación cardíaca, diuresis y dilatación de los vasos sanguíneos. . Hay antecedentes de uso de quimioterápicos citotóxicos (bleomicina), antiarrítmicos (amiodarona), antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos (nitrofurantoína), etc. Las manifestaciones clínicas varían ampliamente y son atípicas. Durante la auscultación pulmonar, se puede escuchar un sonido de roncus de velcro en la base de ambos pulmones, lo que es útil para el diagnóstico. El examen de rayos X muestra sombras en vidrio esmerilado en ambos pulmones, formando gradualmente sombras nodulares y reticulares distribuidas difusamente. disfunción ventilatoria restrictiva y función de difusión reducida. El examen patológico de las biopsias pulmonares es diagnóstico. El tromboembolismo pulmonar a menudo se asocia con tromboflebitis, enfermedades cardiopulmonares, traumatismos, cirugía abdominal u ortopédica, reposo prolongado en cama y antecedentes de neoplasia, y conlleva un alto riesgo de trombosis venosa profunda si el paciente desarrolla repentinamente una enfermedad grave. dolor en el pecho. Se debe sospechar mucho de tromboembolismo pulmonar. La radiografía de tórax muestra una reducción de las marcas pulmonares regionales. Los cambios típicos incluyen análisis de gases en sangre de la arteria hiliar que apuntan en punta y que muestran hipoxemia e hipocapnia. Pruebas como el dímero D, la angiografía pulmonar por tomografía computarizada, las exploraciones de perfusión/ventilación pulmonar con radionúclidos y las imágenes por resonancia magnética pueden ayudar a realizar el diagnóstico. El síndrome de hemorragia pulmonar-nefritis (síndrome de Goodpasture) se caracteriza por sangrado difuso en los pulmones, depósito de fibrina intraalveolar y glomerulonefritis. Se produce tos, hemoptisis y dificultad para respirar, a menudo acompañadas de anemia. El examen de rayos X muestra infiltrados puntiformes difusos que se irradian desde el hilio hacia la periferia, generalmente con anticuerpos antimembrana basal glomerular (GBM) apicales claros, a menudo positivos. Dificultad respiratoria aguda. Síndrome (SDRA) El SDRA tiene varios factores de riesgo, incluyendo lesión pulmonar directa (infección grave, aspiración gástrica, contusión pulmonar, inhalación de gases tóxicos, ahogamiento e intoxicación por oxígeno) y lesión pulmonar indirecta (infección, intoxicación, traumatismo no torácico grave, y otros factores, como cáncer de pulmón, enfermedades cardíacas y otras enfermedades, como diabetes, traumatismos graves no torácicos, pancreatitis grave, transfusión sanguínea masiva, circulación extracorpórea, coagulación intravascular diseminada, etc.). Hipoxemia (índice de oxigenación PaO2/FiO2 2300 en enfermedad pulmonar hipóxica, PaO2/FiO2 ≤ 200 en SDRA). Pawp ≤ 18 mmHg o edema pulmonar cardiogénico clínicamente excluido