Seguro médico Costo de la cama de hospital Tianjin
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Reglamento del seguro médico básico de Tianjin
Capítulo 1 Disposiciones generales
Artículo 1
Con el fin de regular la relación de seguro médico básico y proteger ciudadanos Los derechos e intereses legítimos de participar en el seguro médico básico y disfrutar de los beneficios del seguro médico básico se formulan de acuerdo con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" y las regulaciones nacionales pertinentes, y en combinación con la situación real de esta ciudad. .
Artículo 2
El sistema de seguro médico básico se adhiere a la política de cobertura amplia, protección básica, multinivel y sustentable, y de acuerdo con el principio de que el nivel de protección es compatible con el nivel de desarrollo económico y social, la situación financiera, el empleador y la asequibilidad financiera del individuo determinan los estándares de financiamiento, implementan la planificación general urbana y rural y la planificación general de la ciudad, y realizan gradualmente la transición del sistema de seguro médico básico. para empleados y residentes.
Artículo 3
Los empleadores y sus empleados y jubilados, así como los residentes urbanos y rurales dentro de la región administrativa de esta ciudad, participarán en el seguro médico básico de conformidad con este reglamento. El seguro médico básico incluye seguro médico básico para empleados y seguro médico básico para residentes. Las agencias, grupos, empresas e instituciones, unidades privadas no empresariales, otras organizaciones y hogares industriales y comerciales individuales con empleados (denominados colectivamente empleadores), así como sus empleados y jubilados, participarán en el seguro médico básico para los empleados. Los estudiantes, niños y residentes urbanos y rurales desempleados deben participar en el seguro médico básico para residentes. Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otras personas con empleo flexible pueden optar por participar en el seguro médico básico para empleados o en el seguro médico básico para residentes. .
Artículo 4
Los gobiernos populares municipales, de distrito y de condado incorporarán el seguro médico básico en el plan nacional de desarrollo económico y social y proporcionarán el apoyo financiero necesario. Los gobiernos populares de todos los distritos y condados organizarán a los empleadores y residentes dentro de sus respectivas regiones administrativas para participar en el seguro médico básico de conformidad con la ley.
Artículo 5
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social es responsable de la gestión del seguro médico básico en la ciudad. Los departamentos de finanzas, salud, educación, precios, supervisión de alimentos y medicamentos, auditoría, asuntos civiles, industria y comercio, seguridad pública y otros departamentos son responsables del trabajo pertinente en materia de seguro médico básico dentro del alcance de sus respectivas responsabilidades.
Artículo 6
La agencia municipal de seguro médico es responsable del registro del seguro médico básico, el cobro de las primas del seguro, los registros de derechos personales, el pago de los beneficios del seguro, etc., y es responsable de los servicios médicos designados. Instituciones, instituciones designadas de servicios de seguro médico, como farmacias, brindan orientación comercial.
Artículo 7
Esta ciudad establecerá un sistema de seguridad médica de múltiples niveles, fomentará el desarrollo de seguros médicos complementarios y el gobierno apoyará a las empresas en el establecimiento de seguros médicos complementarios.
Artículo 8
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social contratará a representantes de los empleadores, representantes de los asegurados, expertos pertinentes, etc. como supervisores sociales del seguro médico para supervisar el La gestión y gestión del seguro médico se llevará a cabo sobre el cumplimiento por parte de los departamentos y servicios de manipulación de personal pertinentes, las instituciones médicas designadas, las farmacias, los médicos, los farmacéuticos, los empleadores y las personas aseguradas de las leyes, reglamentos y normas básicos sobre seguros médicos. Cualquier organización o individuo tiene derecho a denunciar o presentar quejas sobre violaciones de las leyes, reglamentos y normas básicos de seguros médicos.
Artículo 9
Las agencias de seguro médico anunciarán periódicamente al público el estado de participación en el seguro médico y los ingresos, gastos, saldo e ingresos de los fondos de seguro médico.
Capítulo 2 Aumento de las primas del seguro médico básico
Artículo 10
Los empleadores, empleados, jubilados y residentes pagarán las primas del seguro médico básico de acuerdo con las tarifas estándar prescritas.
Artículo 11
Los empleados pagarán primas mensuales de seguro médico básico a una tasa no inferior al 2% de su salario mensual promedio del año anterior, y los empleadores pagarán no menos del base de cotización personal del empleado. Se requiere el 10% del monto total para pagar las primas del seguro médico básico mensualmente. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales y la parte transferida de las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador de conformidad con las normas se acreditan en la cuenta personal. El principal y los intereses de una cuenta personal pertenecen al individuo, y el interés de la cuenta personal se calcula en función de la tasa de interés actual de los depósitos de ahorro del banco para el mismo período.
Artículo 12
Si el salario mensual promedio del empleado en el año anterior fue 300% mayor que el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior, el 300% del salario mensual promedio salario de los empleados de la ciudad en el año anterior La base para pagar las primas del seguro médico básico.
Si el salario mensual promedio del empleado el año pasado es inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior, el 60% del salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior será la base de pago. de las primas del seguro médico básico. Si no se puede determinar el salario mensual promedio del empleado del año anterior, el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad del año anterior será la base para el pago de las primas del seguro médico básico.
Artículo 13
Si un empleador tiene dificultades para pagar las tarifas de conformidad con el artículo 11 de este Reglamento, podrá reducir la proporción de pago de acuerdo con las regulaciones pertinentes previa aprobación del Congreso de Empleados. o el Congreso de los Trabajadores. No cree una cuenta personal. Los trabajadores autónomos, los empleados a tiempo parcial que no están asegurados por el empleador y otras personas con empleo flexible pueden pagar primas de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones pertinentes sin establecer cuentas personales.
Artículo 14
Los residentes que participen en un seguro médico básico deberán implementar un sistema de pago diferencial. Los estudiantes, niños y adultos residentes pagan primas de seguro médico básico de acuerdo con las normas prescritas. Los estándares de pago para los residentes adultos se establecen en diferentes niveles y ellos son elegidos voluntariamente para pagar. El gobierno proporcionará subsidios apropiados para las contribuciones individuales de acuerdo con las normas prescritas. Las personas con discapacidades graves, las que reciben subsidios de subsistencia y las de familias con dificultades especiales participan en el seguro según los niveles prescritos. Los individuos no pagan ninguna prima y están totalmente subvencionados por el Gobierno. Los residentes deben pagar la prima del seguro médico básico para el próximo año en un solo pago entre septiembre y finales de diciembre de cada año.
Artículo 15
Los fondos de subsidio para que los residentes participen en el seguro médico básico serán asumidos conjuntamente por los gobiernos populares municipales y de distrito y condado.
Artículo 16
El Gobierno Popular Municipal ajustará en consecuencia los estándares de pago y los estándares de subsidio gubernamental para el seguro médico básico en función del nivel de desarrollo económico y social. El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social, junto con el departamento de finanzas municipal y otros departamentos pertinentes, formularán un plan de ajuste y lo presentarán al gobierno popular municipal para su aprobación antes de su implementación.
Capítulo 3 Beneficios del Seguro Médico Básico
Artículo 17
Los empleados disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico a partir del mes de pago. Cuando un empleado alcanza la edad legal de jubilación, si los años acumulados de pago de las primas del seguro médico básico superan los 25 años para los hombres y los 20 años para las mujeres, y los años de pago reales superan los 5 años, ya no pagará las primas del seguro médico básico después de la jubilación. y continuar disfrutando de los beneficios del seguro médico básico aquellos que tienen menos de los años mencionados anteriormente pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico básico después de reponer las primas del seguro médico básico pagaderas por el empleador y las personas de una sola vez de acuerdo con los estándares de pago del año en curso al presentar la solicitud; para la jubilación. Los trabajadores autónomos, los empleados a tiempo parcial que no están asegurados por el empleador y otro personal de empleo flexible pueden disfrutar de beneficios de seguro médico básico a partir de 6 meses de pago. El período para que los estudiantes y niños matriculados en jardín de infantes disfruten de los beneficios del seguro médico básico es desde septiembre del año de pago hasta agosto del año siguiente, y el período para que los demás residentes disfruten de los beneficios del seguro médico básico es de enero a diciembre del año. después del pago.
Artículo 18
Los gastos médicos en que incurran los asegurados tales como hospitalización y consulta ambulatoria (de emergencia) deberán cumplir con el catálogo de medicamentos, diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico nacional y de esta ciudad. catálogo y gastos médicos Si las instalaciones de servicio están dentro del alcance del directorio (denominado colectivamente el alcance del reembolso), el pago se realizará con cargo al fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones.
Artículo 19
Para los gastos médicos dentro del alcance del reembolso incurridos por los asegurados por hospitalización, el estándar de pago mínimo se determina de acuerdo con el grado del hospital y el número de hospitalizaciones. Si el asegurado es hospitalizado más de dos veces en un año, a partir de la segunda hospitalización, si el asegurado es empleado o jubilado, el estándar de pago mínimo se implementará en el 30%. Si el asegurado es residente, se aplicará. no habrá ningún estándar de pago mínimo.
Artículo 20
La tasa de reembolso de hospitalización del seguro médico básico para empleados deberá atender adecuadamente a los jubilados y otros grupos, y la tasa de reembolso de hospitalización del seguro médico básico para residentes será establecerse de acuerdo con el grado del hospital y el nivel de pago.
Artículo 21
El estándar máximo de pago por hospitalización del seguro médico básico se implementará de acuerdo con las regulaciones nacionales. Los empleados y jubilados están sujetos al mismo estándar de pago máximo por hospitalización en todos los niveles de hospitales, y el estándar de pago máximo por hospitalización para residentes se establece según el grado del hospital y el nivel de pago.
Artículo 22
Para los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) por enfermedades generales incurridos por empleados y jubilados dentro del alcance del reembolso, el porcentaje de reembolso se determina de acuerdo con el nivel del hospital. La tasa de reembolso para el tratamiento médico ambulatorio (de emergencia) de los residentes en hospitales de primer nivel (incluidos los centros de servicios de salud comunitarios) se determina en función del nivel de pago.
Artículo 23
Los asegurados que padezcan enfermedades comprendidas en el rango prescrito, debido a su avanzada edad y dificultades de movilidad, podrán solicitar tratamiento en camas domiciliarias, siendo los gastos médicos ocasionados hospitalizados. Política de Reembolso de Gastos Médicos.
Si una persona asegurada padece una enfermedad ambulatoria específica dentro de un rango específico, el estándar de tratamiento básico del seguro médico será más alto que el estándar para enfermedades generales ambulatorias (de emergencia).
Artículo 24
Los gastos médicos de los asegurados que padezcan enfermedades infecciosas de clase A serán cubiertos íntegramente por la caja del seguro médico básico. Proporcionar atención adecuada a pacientes con otras enfermedades infecciosas.
Artículo 25
El Gobierno Popular Municipal realizará los ajustes correspondientes al nivel de las prestaciones del seguro médico básico en función del nivel de desarrollo económico y social y la capacidad de pago del seguro médico básico. financiar. El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social, junto con el departamento de finanzas municipal y otros departamentos pertinentes, formularán un plan de ajuste y lo presentarán al gobierno popular municipal para su aprobación antes de su implementación.
Capítulo 4 Cobro y Liquidación de Primas del Seguro Médico Básico
Artículo 26
Las primas del seguro médico básico se cobrarán de manera uniforme en toda la ciudad. Las agencias de seguros médicos son responsables de la labor específica de cobrar las primas del seguro médico básico.
Artículo 27
Los residentes que participen en el seguro médico básico deberán realizar un registro clasificado y registrarse en la agencia de seguro médico de acuerdo con las siguientes disposiciones:
(1) ) Los estudiantes y niños en escuelas e instituciones de cuidado infantil de todos los niveles serán responsables de registrarse para el seguro en la agencia de seguros médicos;
(2) Las personas que disfrutan de subsidios de subsistencia y subsidios especiales La identidad de las personas de familias necesitadas y los destinatarios del trato preferencial serán confirmados por el departamento de asuntos civiles, y los detalles de las personas se enviarán a la agencia de seguros médicos, que se encargará del registro del seguro;
(3) Las personas con discapacidad grave serán registradas por las personas discapacitadas La federación confirmará la identidad y transferirá los detalles del personal a la agencia de seguro médico, que se encargará del registro del seguro;
(4) Los cónyuges y viudas de los cuadros jubilados deberán tener sus identidades confirmadas por la departamento de gestión de cuadros de veteranos y transferir los datos del personal a la agencia de seguros médicos, que se encargará del registro del seguro;
(5) Los residentes rurales trabajarán en pueblos, ciudades y calles en forma familiar. La agencia de servicios se encarga del registro del seguro.
Artículo 28
Las primas del seguro médico básico pagadas por los estudiantes y niños matriculados en el jardín de infancia serán recaudadas y pagadas por las escuelas y las instituciones de jardín de infancia. Los residentes rurales recaudan y pagan impuestos en su nombre a través del comité del pueblo.
Artículo 29
Las agencias de seguros médicos pagarán a las instituciones médicas designadas en su totalidad y a tiempo de acuerdo con el pago total por adelantado, el pago por tipo de enfermedad, el pago por proyecto, el pago por capitación o el pago negociado designado. las farmacias o los asegurados pagan los gastos médicos que cumplen con las disposiciones del seguro médico básico.
Artículo 30
Los asegurados liquidarán inmediatamente los gastos médicos a través del sistema de pago de información del seguro médico cuando busquen tratamiento médico y adquieran medicamentos, y pagarán sus responsabilidades personales únicamente a las instituciones médicas designadas o farmacias designadas. Algunos gastos son liquidados mensualmente por la agencia de seguro médico, las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas. Si el estado y esta ciudad tienen regulaciones especiales sobre pago por adelantado, dichas regulaciones prevalecerán.
Capítulo 5 Gestión básica del servicio de seguro médico
Artículo 31
Las agencias de seguro médico deben establecer y mejorar el sistema de gestión comercial, financiera, de seguridad y de riesgos. Las agencias de seguros médicos recopilan y resumen datos relevantes a través de operaciones comerciales y encuestas estadísticas, y las unidades e individuos relevantes deben proporcionarlos de manera oportuna y veraz. Las agencias de servicios de seguridad laboral de los subdistritos y municipios y las agencias de seguridad laboral de sus comunidades y aldeas son responsables de organizar encuestas sobre los recursos de seguro de los residentes, el registro y verificación de seguros y el cobro de gastos médicos anticipados.
Artículo 32
Según las necesidades de los servicios de gestión, las agencias de seguros médicos podrán firmar acuerdos de servicio con instituciones médicas designadas y farmacias designadas para estandarizar los comportamientos de los servicios médicos.
Artículo 33
Las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas deberán definir claramente la organización del trabajo del seguro médico y determinar el personal del seguro médico básico a tiempo completo (tiempo parcial) responsable de la atención médica básica. de la unidad. Gestión de seguros y trabajos de servicio.
Artículo 34
Las instituciones médicas designadas darán prioridad a la prestación de servicios médicos a las personas aseguradas dentro del catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y el catálogo de instalaciones de servicios médicos especificados. . Al proporcionar medicamentos, consumibles médicos y artículos de diagnóstico y tratamiento de pago propio a pacientes asegurados, se debe obtener el consentimiento de los pacientes asegurados por adelantado y se deben proporcionar detalles de los gastos médicos.
Artículo 35
Las farmacias designadas establecerán un sistema de gestión compatible con el seguro médico básico, garantizarán la calidad y variedad de los medicamentos utilizados en el seguro médico básico y proporcionarán a los asegurados servicios racionales; uso de drogas Servicios de consultoría.
Artículo 36
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social trabajará con el departamento municipal de supervisión de salud, alimentos y medicamentos y otros departamentos para establecer y mejorar el sistema de gestión de directorios de médicos y farmacéuticos que prestan servicios de seguro médico básico, y Se supervisará e inspeccionará la implementación de las pólizas de seguro médico básico por parte de los médicos y farmacéuticos en servicio.
Las medidas de gestión específicas para la lista de médicos y farmacéuticos que atienden el seguro médico básico serán formuladas por separado por el departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social en conjunto con los departamentos municipales de supervisión de salud, alimentos y medicamentos y otros departamentos. .
Artículo 37
Si surge alguna disputa entre la agencia de seguro médico y la institución médica designada o farmacia designada debido a la ejecución o cambio del acuerdo de servicio, la mediación de disputa de solución de seguro médico La agencia puede La organización puede solicitar mediación o presentar una demanda ante el Tribunal Popular.
Artículo 38
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social establecerá y mejorará el sistema de información básica del seguro médico para realizar el registro y pago en línea de la participación en el seguro, el pago en línea de beneficios, y función de monitoreo de red en tiempo real. Las agencias de seguros médicos que utilizan el sistema de información básica de seguros médicos para pagar los beneficios del seguro deben garantizar la liquidación en línea con las instituciones médicas y farmacias designadas las 24 horas del día y sin días festivos. Las instituciones médicas designadas deben establecer y mejorar sus propios sistemas de gestión de información para lograr acuerdos en línea e intercambio de información en tiempo real entre clínicas ambulatorias (de emergencia), hospitalizaciones y agencias de seguros médicos. Las farmacias designadas deben establecer y mejorar sus propios sistemas de gestión de información para lograr acuerdos en línea y compartir información en tiempo real con las agencias de seguros médicos.
Artículo 39
Los asegurados deberán presentar sus tarjetas de seguridad social para tratamientos médicos y adquisición de medicamentos. Si una persona asegurada no puede comprar medicamentos en una institución médica o farmacia designada debido a circunstancias especiales, puede confiar a otra persona la compra de medicamentos en su nombre con la tarjeta de seguro social de la persona asegurada que el fiduciario deberá proporcionar. documentos de identidad.
Artículo 40
Las personas aseguradas pueden optar por buscar tratamiento médico y comprar medicamentos en instituciones médicas designadas dentro del alcance prescrito, o pueden ir a farmacias designadas con recetas para comprar medicamentos. Las instituciones médicas deben proporcionar recetas subcontratadas a los asegurados que opten por comprar medicamentos en farmacias designadas.
Artículo 41
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social trabajará con los departamentos administrativos pertinentes para establecer un sistema básico de integridad del seguro médico.
Capítulo 6 Caja del Seguro Médico Básico
Artículo 42
La caja del seguro médico básico está compuesta por los siguientes fondos:
( 1) Primas del seguro médico básico pagadas por el empleador y los asegurados;
(2) Fondos de subsidio del gobierno;
(3) Fondos de donación social;
(4) Cargos por pagos atrasados;
(5) Intereses;
(6) Otros fondos.
Artículo 43
La parte del fondo de seguro médico básico recaudado en el año en curso se calculará sobre la base de la tasa de interés de los depósitos bancarios a la vista, el principal y los intereses del fondo arrastrado; del año anterior se calculará sobre la base del período de tres meses. El interés se calcula sobre la tasa de interés de los depósitos bancarios depositados en sumas globales. El interés sobre los fondos precipitados depositados en la cuenta fiscal de la seguridad social se calcula sobre la base de la tasa de interés de 3. Depósitos de ahorro a tanto alzado a un año.
Artículo 44
El seguro médico básico se coordinará en toda la ciudad y los fondos del seguro médico básico se administrarán en una cuenta financiera especial y se depositarán en el banco responsable del seguro médico. manejo de negocios. El fondo de seguro médico básico incluye el fondo de seguro médico básico para los empleados y el fondo de seguro médico básico para los residentes. Tienen cuentas y contabilidad separadas y aplican un sistema de contabilidad nacional unificado.
Artículo 45
El presupuesto y el proyecto de cuentas finales de los ingresos y gastos del fondo de seguro médico básico serán preparados por la agencia municipal de seguro médico y serán revisados por el departamento de recursos humanos y departamento administrativo de seguridad social, el departamento de finanzas municipal lo revisará y lo presentará al gobierno popular municipal para su aprobación antes de su implementación.
Artículo 46
Los gobiernos populares de todos los distritos y condados y las autoridades competentes de las instituciones médicas y farmacias designadas fortalecerán la gestión y supervisión de los gastos médicos de las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas. farmacias para garantizar que sean legítimas las necesidades médicas y mantener el funcionamiento seguro de los fondos de seguro médico básico. Las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas deben fortalecer la educación y la gestión de sus médicos, farmacéuticos y personal, estandarizar el comportamiento de diagnóstico y tratamiento y brindar servicios médicos razonables y necesarios a los pacientes asegurados.
Artículo 47
Los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social fortalecerán la supervisión de los ingresos y gastos de las agencias de seguro médico y los fondos de seguro médico básico, y establecerán y mejorarán el seguro médico básico. El sistema de presupuesto y contabilidad final, el sistema de contabilidad financiera y el sistema de auditoría interna del fondo; el departamento financiero es responsable de la gestión de la cuenta financiera especial del fondo de seguro médico básico; el departamento de auditoría realiza la auditoría y supervisión del seguro médico básico; fondo de conformidad con la ley.
Capítulo 7 Responsabilidades Legales
Artículo 48
Los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social fortalecerán el cumplimiento de las leyes, reglamentos y normas de supervisión de seguros médicos básicos de otros situaciones. El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social puede encomendar a la agencia de supervisión e inspección de seguros médicos la implementación específica de trabajos administrativos de aplicación de la ley, como la supervisión e inspección de seguros médicos básicos. Los departamentos administrativos como los de recursos humanos y seguridad social, salud y supervisión de alimentos y medicamentos deben establecer mecanismos de comunicación, coordinación e intercambio de información para el descubrimiento, investigación e identificación de violaciones a las leyes y reglamentos en materia de seguros médicos básicos.
Artículo 49
Si una institución médica designada comete cualquiera de los siguientes actos y defrauda los gastos del fondo de seguro médico básico, la dirección administrativa de recursos humanos y seguridad social ordenará la devolución de lo defraudado. cajas de seguros médicos Si el responsable y demás personal directamente responsable tienen calificaciones profesionales, su ejercicio será revocado por las autoridades reguladoras de salud, alimentos y medicamentos de conformidad con la ley:
(1). Falsificar o alterar registros médicos de personas aseguradas;
(2) Inyectar a personas aseguradas que no cumplen con las condiciones de hospitalización en el hospital para recibir tratamiento o extender intencionalmente el período de hospitalización, manejar hospitalizaciones falsas y hospitalizaciones con nombres falsos;
(3) Registrar a personas aseguradas que no cumplan las condiciones de registro para enfermedades específicas de pacientes ambulatorios falsificando o alterando los certificados pertinentes como enfermedades específicas de pacientes ambulatorios y proporcionando tratamiento;
(4) Falsificación, alterar, emitir falsamente, comprar, vender, transferir o no mantener facturas especiales de seguro médico básico dentro del límite de tiempo prescrito;
(5) Préstamo de tarifas de seguro médico básico Deslizar máquinas de tarjetas, alquilar equipos de diagnóstico y departamentos de tratamiento para llevar a cabo actividades de diagnóstico y tratamiento, o declarar gastos médicos a nombre de un médico o farmacéutico registrado;
(6) Pretender utilizar o acumular tarjetas de seguro social de otras personas para defraudar los fondos del seguro médico básico ;
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(7) Cargos duplicados o cargos fraccionados. Si el departamento administrativo de recursos humanos y seguridad social impone las sanciones previstas en el párrafo anterior a instituciones médicas designadas, deberá notificarlo al departamento administrativo de salud del mismo nivel. Si una agencia de seguros médicos rescinde un acuerdo de servicio con una institución médica designada, deberá notificar al departamento administrativo de salud del mismo nivel y anunciar de inmediato al público la institución médica designada que ha rescindido el acuerdo de servicio.
Artículo 50
Si una farmacia designada comete cualquiera de los siguientes actos y defrauda los fondos del seguro médico básico, la dirección administrativa de recursos humanos y seguridad social le ordenará la devolución del seguro médico defraudado. fondos se impondrá una multa de no menos de 2 veces pero no más de 5 veces la cantidad defraudada; el contrato de servicio será rescindido por la agencia de seguro médico si el responsable directo y otro personal directamente responsable tienen profesional; calificaciones, sus calificaciones profesionales serán revocadas por las autoridades reguladoras de alimentos y medicamentos de acuerdo con la ley:
(1) No vender medicamentos de acuerdo con las variedades, especificaciones, formas farmacéuticas y dosis especificadas en el contrato adquirido. recetas médicas, o fabricar o alterar las recetas compradas;
(2) Convertir seguros médicos no básicos Sustituir medicamentos u otros artículos para la venta de medicamentos del seguro médico básico, o falsificar o alterar facturas, detalles de gastos de medicamentos y otros materiales relacionados con seguros médicos;
(3) Fingir usar o guardar tarjetas de seguro social de otras personas para defraudar al seguro médico básico Fondos de seguros médicos;
(4) Falsificar, alterar, emitir falsamente , comprar y vender, transferir o no mantener facturas especiales de seguro médico básico dentro del límite de tiempo prescrito;
(5) Medicamentos El monto real no coincide con la factura y el monto declarado;
(6) Declarar gastos médicos a nombre de un farmacéutico registrado, o alquilar o contratar farmacias designadas a farmacias no designadas.
Artículo 51
Si un médico o farmacéutico autorizado en una institución médica designada o farmacia designada comete cualquiera de los siguientes actos, la dirección municipal de recursos humanos y seguridad social dará una advertencia y ordenar Corrección si las circunstancias son graves, el departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social, junto con los departamentos municipales de supervisión de salud, alimentos y medicamentos y otros departamentos, eliminarán a la persona de la lista de médicos y farmacéuticos que prestan servicios en el seguro médico básico; Serán eliminados de la lista los médicos, farmacéuticos y los responsables directos de violar lo dispuesto en este artículo. El responsable emitirá un aviso de crítica:
(1) Falsificar o alterar documentos o certificados médicos. o emitir recetas falsas, o informar falsamente materiales relacionados con el seguro médico básico;
(2) Falsificar o alterar documentos médicos o certificados médicos. Se manipulan medicamentos u otros artículos del seguro médico no básico para convertirlos en medicamentos del seguro médico básico; , o los artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico no básico y los estándares de las instalaciones de servicio son manipulados en artículos de pago del seguro médico básico;
(3) Fingir ser personas aseguradas Emitir recetas de medicamentos o vales de compra de medicamentos en nombre del tratamiento y confabularse con personas aseguradas para intercambiar dinero en efectivo o valores por dinero en efectivo o valores sin tomar el medicamento;
(4) No utilizar medicamentos costosos y exámenes a gran escala y otras medidas de diagnóstico y tratamiento de acuerdo con las necesidades de la afección
(5) Descomponer deliberadamente prescripciones, prescribir en exceso o repetir prescripciones.
Artículo 52
Si un asegurado comete cualquiera de los siguientes actos y defrauda en gastos del fondo del seguro médico básico, la dirección administrativa de recursos humanos y seguridad social ordenará la devolución de los gastos médicos defraudados. seguro se impondrá una multa de no menos de 2 veces pero no más de 5 veces el monto defraudado:
(1) Usar la tarjeta de seguro social de otra persona para consultar a un médico o comprar medicamentos, o dar. su tarjeta de seguro social a otra persona para su uso;
>(2) Enviar su tarjeta de seguro social a una institución médica designada o farmacia designada para su uso;
(3) Falsificar o alterar recibos de reembolso, recetas, etc.;
(4) Reventa de medicamentos de seguros médicos básicos.
Artículo 53
Si un asegurado comete los actos señalados en el artículo 52 de este reglamento, la administración municipal de recursos humanos y seguridad social podrá ajustar el método de liquidación de gastos médicos 1 Más de 1 mes y menos de 1 año. Durante el período de ajuste del método de liquidación de gastos médicos, usted seguirá disfrutando de los beneficios del seguro médico básico y los gastos médicos incurridos se le reembolsarán mediante el pago total por adelantado.
Artículo 54
Cuando los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social, las agencias de seguros médicos y su personal abusen de su poder, descuiden sus deberes, incurran en malas prácticas para beneficio personal, los directamente responsables El responsable y los demás directamente responsables serán sancionados de conformidad con la ley, si se causan daños al empleador o a los particulares, serán responsables de indemnización;
Capítulo 8 Disposiciones complementarias
Artículo 55
Esta ciudad toma medidas para realizar la transferencia y continuación de la relación de seguro médico básico de los asegurados entre regiones.
Artículo 56
Establecer un sistema de alivio de gastos médicos de gran cuantía para los empleados. Los empleados y jubilados pagarán las tasas de asistencia de acuerdo con las normas prescritas y disfrutarán de los beneficios correspondientes.
Artículo 57
Establecer un sistema de seguro complementario de lesiones accidentales para el seguro médico básico. Si un asegurado sufre tratamiento médico, invalidez o muerte por lesión accidental, se aplicará el seguro complementario de lesiones accidentales. el seguro médico básico estará cubierto por el sistema de seguro complementario por lesiones accidentales. Los fondos del seguro se utilizan para pagar las prestaciones correspondientes de conformidad con las normas prescritas.
Artículo 58
El presente reglamento entrará en vigor el 5 de marzo de 2012.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros