Introducción al trasplante ortotópico de hígado
Trasplante ortotópico de hígado 2 Trasplante ortotópico de hígado Alias. de trasplante
Trasplante de hígado ortotópico clásico; trasplante de hígado ortotópico 3 categorías
Cirugía pediátrica/cirugía de hígado/trasplante de hígado 4 códigos ICD
50.59 5 Descripción general
El trasplante de hígado fue propuesto por primera vez en 1956 por Tack Cannon. En 1960, Moore et al completaron una investigación experimental sobre el trasplante de hígado en animales. En 1963, Starzl realizó el primer trasplante de hígado humano en un niño con atresia biliar congénita. En 1963, Starzl realizó el primer trasplante ortotópico de hígado humano en un niño con atresia biliar congénita. En ese momento, la tasa de supervivencia inicial a 1 año para los trasplantes de hígado era inferior al 20% debido a la falta de experiencia clínica y de fármacos antirrechazo eficaces. En la década de 1980, debido al avance de la tecnología de trasplantes, el uso sucesivo de la tecnología de bypass hepático intraoperatorio y la introducción de la ciclosporina (CsA), la tasa de supervivencia a 1 año del trasplante de hígado aumentó del 60% al 75%, especialmente el trasplante de hígado en los niños es mejor que en los adultos, con una tasa de supervivencia a 2 años del 80%. La tasa de supervivencia es del 80%. Además del factor edad, la diferencia en la enfermedad primaria es una razón más importante. El objetivo principal del trasplante de hígado en los niños es la atresia biliar, seguida de las enfermedades metabólicas y los tumores malignos del hígado en los niños, que son muy raros. , La tecnología de trasplante de hígado se ha convertido realmente en un tratamiento aceptable para la enfermedad hepática en etapa terminal. En 1987, la Universidad de Wisconsin-Madison en Estados Unidos desarrolló una solución de conservación de órganos, la solución Huada, que permite conservar el hígado en el hígado. -El resultado de esta investigación ha mejorado significativamente la calidad de conservación de los hígados de los donantes y ha reducido significativamente las complicaciones causadas por la conservación del hígado, como la insuficiencia del injerto primario. Con la aparición del líquido hepático BGI, se amplió el tiempo de conservación de los hígados de los donantes y se implementaron nuevos procedimientos quirúrgicos, como el trasplante de hígado de volumen reducido, el trasplante de hígado dividido y, en 1989, se puso en uso clínico un nuevo inmunosupresor FK506. tiene una alta tasa de reversión para el rechazo agudo y crónico refractario y puede usarse solo o en combinación con hormonas, especialmente para la CsA y el rechazo refractario a hormonas. A medida que se introducen en la clínica nuevos inmunosupresores potentes, la tasa de éxito del trasplante de hígado ha mejorado considerablemente. En 1989, Tzakis informó por primera vez sobre la técnica del pig-back, que más tarde fue elogiada por muchos estudiosos, especialmente por sus ventajas en el trasplante ortotópico de hígado en niños. Dado que la tecnología de desviación no se utiliza en la etapa anhepática, se evitan diversos trastornos fisiopatológicos causados por el proceso de desviación y se reduce considerablemente la incidencia de complicaciones posoperatorias. Los datos actuales muestran que la eficacia clínica del trasplante ortotópico de hígado en niños es mejor que en adultos, lo que puede estar relacionado con el tiempo de inicio más corto y el diferente estado inmunológico en niños y adultos. En los últimos años, con la mejora de las técnicas quirúrgicas y el uso de nuevos inmunosupresores, la aplicación clínica del trasplante extracorpóreo de hígado en niños se ha desarrollado rápidamente y la eficacia ha mejorado año tras año.
El trasplante ortotópico de hígado, es decir, el trasplante ortotópico de hígado, implica la resección del hígado enfermo y de la vena cava inferior del receptor, y el uso de las cavidades inferiores suprahepáticas e infrahepáticas del donante. hígado reconstrucción venosa y restauración de la continuidad del tracto de salida hepático y la vena cava inferior. Este procedimiento se utilizó en las primeras etapas del trasplante de hígado y se conoce como procedimiento tradicional o clásico para distinguirlo de los posteriores trasplantes de hígado en mochila. En el trasplante ortotópico de hígado, se debe ocluir la vena cava inferior y drenarla fuera del cuerpo. En 1987, Wall et al. informaron 50 casos consecutivos de trasplante hepático ortotópico, 47 de los cuales se realizaron sin derivación. Creían que el trasplante hepático ortotópico podría realizarse sin derivación venosa convencional (Figura 12.18.8.11). 6 Indicaciones
El trasplante ortotópico de hígado es adecuado para: 6.1 1. Enfermedad hepática terminal
En teoría, no se puede curar con todos los medicamentos y terapias quirúrgicas convencionales, y no se puede curar en un corto período de tiempo Se puede considerar el trasplante de hígado para niños con ciertas enfermedades hepáticas en etapa terminal que pueden evitar la muerte dentro de un cierto período de tiempo. Específicamente, cualquier bilirrubina sérica es superior a 256,5 mol/L; el tiempo de protrombina se prolonga por más de cinco segundos y no puede corregirse con vitamina K; la albúmina sérica es inferior a 25 g/L o la encefalopatía hepática no puede mantenerse normal mediante tratamiento farmacológico. Todas son indicaciones para el trasplante de hígado. En los niños, las principales son la atresia biliar y las enfermedades metabólicas congénitas, como la deficiencia de α1 antitripsina, la enfermedad por almacenamiento de glucógeno, el síndrome de degeneración hepatolenticular, etc., que representan aproximadamente el 18% de los trasplantes de hígado pediátricos, seguidas de la cirrosis biliar primaria sexual o secundaria; Síndrome de Buca, colangitis esclerosante, fibrosis quística con carcinoma hepatocelular, etc. 6.2 2. Tumores malignos del hígado
El hepatoblastoma es común en niños. Si el tumor no puede tratarse mediante lobectomía hepática convencional sin metástasis extrahepática, la resección del hepatoblastoma suele ser adecuada. Estos niños generalmente tienen daño leve en la función hepática, una alta tasa de éxito quirúrgico y una tasa de supervivencia postoperatoria a corto plazo, pero son propensos a la recurrencia después del trasplante. 6.3 3. Insuficiencia hepática repentina
El pronóstico de esta enfermedad es extremadamente malo. El trasplante de hígado tiene el potencial de salvar la vida de algunos niños. Dado que es difícil obtener un donante de hígado ideal para un trasplante de hígado de emergencia, actualmente se puede utilizar el trasplante de hígado autólogo.
Independientemente de la causa de la enfermedad hepática terminal, el trasplante de hígado debe realizarse antes de la insuficiencia hepática extrema para minimizar la mortalidad quirúrgica y las complicaciones postoperatorias.
Las investigaciones han demostrado que los principales candidatos a trasplante de hígado en menores de 15 años son la atresia biliar (50%), las enfermedades metabólicas (16%) y la esclerosis múltiple (12%), mientras que los tumores malignos sólo representan 7%. Debido a la falta de donantes de hígado pediátricos, en los últimos años, el trasplante ortotópico a receptores pediátricos mediante un trasplante de hígado relacionado (extirpación de parte del hígado adulto (generalmente el lóbulo externo izquierdo del hígado)) ha tenido éxito. Este enfoque abre nuevas perspectivas para el trasplante de hígado pediátrico (Figs. 12.18.8.12 a 12.18.8.14). 7 Contraindicaciones
1. Enfermedades tumorales malignas distintas del hígado.
2. Infección grave de órganos importantes distintos del sistema hepatobiliar.
3. Enfermedades sistémicas, como la enfermedad cardiovascular congénita y la insuficiencia renal.
4. Trombosis del sistema venoso porta.
5. La insuficiencia hepática repentina es positiva para el antígeno de la hepatitis B (HBsAg y HBeAg) y la tasa de recurrencia de la hepatitis después de la cirugía es casi del 100%, pero aún se puede lograr una supervivencia a largo plazo con un tratamiento farmacológico eficaz. 8 Preparación preoperatoria 8.1 1. Comprender de manera integral el estado general del paciente
Mida el peso y la altura del receptor y realice exámenes de ultrasonido B y tomografía computarizada para comprender el tamaño del hígado y proporcionar las condiciones necesarias para seleccionar un donante de tamaño apropiado. Los trasplantes de hígado tienen una menor incidencia de rechazo posoperatorio que los trasplantes de corazón y riñón, por lo que la compatibilidad de tejidos generalmente se basa únicamente en la compatibilidad de los grupos sanguíneos A, B y O. Es mejor para los receptores con citomegalovirus (CMV) sérico negativo recibir un donante de hígado CMV negativo. Si reciben un donante de hígado CMV positivo, la posibilidad de infección por CMV después del trasplante de hígado aumentará considerablemente. Si el hígado receptor de un niño enfermo es pequeño y requiere el trasplante de un hígado de un donante adulto después de la resección, pero el espacio es limitado, se puede considerar el trasplante de hígado de volumen reducido o la esplenectomía simultánea. El hospital donde trabaja el autor implantó un hígado de un donante adulto a un niño de 14 años y le extrajo el bazo al mismo tiempo que el hígado. El niño sobrevivió durante 3 años y 4 meses.
8.2 2. Evaluación preoperatoria del sistema hepatobiliar
El diagnóstico de la enfermedad primaria debe confirmarse mediante diversas modalidades de imagen y diversas pruebas de laboratorio (ecografía, TC, resonancia magnética o CPRM). Se deben realizar de forma rutinaria los siguientes análisis de sangre: (1) marcadores serológicos de hepatitis B, HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAb y HBVDNA; (2) marcadores del virus de la hepatitis C, HCVAb y HCVRNA; (3) anticuerpos antinucleares (ANA); (4) anticuerpos antimitocondriales (AMA); (5) anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (EBV); (6) citomegalovirus (CMV); ) Citotoxicidad; (10) Citocinas. Alfafetoproteína (AFP); ⑧ Antígeno carcinoembrionario (CEA); ⑨ Anticuerpo contra el VIH; ⑩ Función hepática, función renal, azúcar en sangre, coagulación, medición de K+, Na+, Cl en sangre.
En niños con sospecha de trombosis de la vena porta o mesentérica es necesario realizar una ecografía Doppler color de las venas mencionadas e incluso de la vena cava. 8.3 3. Examen completo de la función orgánica del receptor antes de la cirugía
Examine el corazón, los riñones, los pulmones, el sistema sanguíneo, el sistema gastrointestinal, etc. 8.4 4. 8.4 4. Realizar evaluaciones psicológicas y sociológicas preoperatorias de los pacientes y sus familias
para garantizar que comprendan y cooperen plenamente con la complejidad, los riesgos y el alcance de los problemas relacionados con la cirugía. 8.5 5. Mientras se espera un donante de hígado, tratar de forma activa y eficaz las complicaciones causadas por la enfermedad primaria del receptor. 8.6 6. Organización del equipo de trasplante de hígado
El trasplante de hígado es un trabajo muy complejo y delicado La organización del equipo de trasplante de hígado preoperatorio es muy importante y suele estar formado por un grupo de donantes, un grupo de receptores y un grupo de receptores. Como grupo de anestesia, los departamentos que participan en la colaboración deben incluir al menos cirugía pediátrica, cirugía hepatobiliar, cirugía cardiotorácica, departamento de laboratorio, departamento de hematología, departamento de microbiología e inmunología, banco de sangre, departamento de patología, departamento de radiología, departamento de farmacia, etc. Estos departamentos deben interactuar entre sí en el trasplante clínico de hígado. La cooperación entre todos estos departamentos debe perfeccionarse durante la etapa de experimentación con animales antes del trasplante clínico de hígado. 9 Anestesia y ***
Generalmente se utiliza anestesia general o anestesia epidural continua combinada con anestesia general inhalatoria. La monitorización de la anestesia intraoperatoria es muy importante, incluido el electrocardiograma (ECG), la saturación de oxígeno en sangre (SPO2), la concentración de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2), la presión de las vías respiratorias y la monitorización de la ventilación, así como la monitorización de la presión arterial a través de la arteria radial y la vena central ( Monitorización de un conjunto completo de parámetros hemodinámicos mediante un catéter flotante insertado por SwanGanz. Durante la anestesia, la transfusión de sangre y el volumen de líquidos deben controlarse con precisión, y la producción de orina debe registrarse con precisión cada hora para garantizar el equilibrio de los líquidos corporales. Diez pasos quirúrgicos
La clave para un trasplante de hígado pediátrico exitoso radica en obtener el mejor hígado de donante, una operación quirúrgica meticulosa y un manejo perioperatorio maduro. 10.1 1. Obtención de hígados de donantes
Actualmente no existe legislación sobre muerte cerebral en China, y los hígados de donantes sólo pueden obtenerse de cadáveres sin latidos. Esto requiere que el hígado del donante se obtenga en el menor tiempo posible (normalmente menos de 5 minutos). Después de abrir las cavidades torácica y abdominal, perfunda inmediatamente la aorta abdominal (por encima de las arterias ilíacas) y la vena mesentérica superior (o vena porta), generalmente con líquido de Ringer o BGI lactato a 4°C. Infundir 2000 ml a través de la aorta abdominal y 1000 ml a través de la vena mesentérica superior. La presión de perfusión se mantiene en 100 mm Hg. La cantidad de líquido debe controlarse durante el proceso de perfusión para evitar que el exceso de líquido cause edema hepático y daño a la función hepática. Durante el proceso de perfusión, se debe colocar borneol estéril alrededor del hígado. Cuando la solución de perfusión entre en 2/3 o esté casi completa, se debe liberar el hígado y el conducto biliar se debe enjuagar repetidamente con líquido Huada. Es posible que el tracto biliar intrahepático no se lave adecuadamente a través de la vesícula biliar sola, y el lavado a través del conducto biliar común se debe realizar nuevamente después de separar el extremo inferior del conducto biliar común para garantizar que se despeje todo el tracto biliar intrahepático y extrahepático. El lavado biliar incompleto puede provocar complicaciones biliares posteriores al trasplante, como estenosis del conducto biliar y formación de cálculos biliares.
Después de entrar en la cavidad abdominal, libera y corta todos los ligamentos del hígado para exponer la vena cava suprahepática y la vena cava infrahepática, dejando al menos 1 cm de la vena cava infrahepática, que suele estar en la nivel de la vena renal cortado por encima. Al resecar el hígado del donante, corte el ligamento hepatoduodenal lo más cerca posible del duodeno para preservar los vasos sanguíneos y los conductos biliares más largos.
Debido a que la arteria hepática es pequeña, aunque se puede completar la anastomosis de la arteria hepática donante-receptor, es probable que se produzca trombosis o embolia, lo que conduce al fracaso del trasplante de hígado. Por lo tanto, la arteria hepática debe liberarse hacia la aorta abdominal y parte de la aorta abdominal debe cortarse para darle forma de trompeta y anastomosarse con la pared anterior de la aorta abdominal del receptor. Esto puede reducir en gran medida la aparición de trombosis o. embolia en la arteria hepática del donante. Al ramificarse, su forma debe favorecer la anastomosis. Al disecar la arteria celíaca, a veces se encuentran 2 o más ramas de la arteria frénica que deben abordarse (Fig. 12.18.8.15).
A una temperatura de 0 a 4°C, perfundir solución de perfusión hepática (que contiene 1000 U de heparina) en la vena porta a través del catéter a un caudal de 100 ml/min hasta que el hígado esté exangüe y enfríe y luego continúe la perfusión. Lave y mantenga la perfusión con una solución que contenga suficiente proteína plasmática. Después del lavado, coloque el hígado rápidamente resecado en solución salina congelada y luego diseccione el hígado, en particular, se debe identificar y ligar la arteria frénica; de lo contrario, puede producirse una hemorragia masiva después de la recanalización de los vasos sanguíneos hepáticos, que es difícil de manejar. Durante este proceso, continúe lavando el conducto biliar hasta que no quede bilis en él. Vale la pena señalar que el tiempo de corte del hígado y el tiempo de enfriamiento están estrechamente relacionados con la función hepática después del trasplante de hígado, y el tiempo de corte de los hígados del donante y del receptor y el tiempo de almacenamiento refrigerado del hígado del donante deben acortarse tanto como sea posible.
La reparación del hígado donado debe ser muy cuidadosa, inspeccionar minuciosamente la superficie del hígado y eliminar todo el tejido de ligamentos, tejido del diafragma y tejido conectivo adherido al hígado en la porta hepatis. Al mismo tiempo, se utilizan pinzas vasculares no invasivas para controlar la vena cava suprahepática y la vena cava infrahepática, y se gotea la solución de perfusión (BGI Liquid) para comprobar si hay fugas en la arteria hepática, la vena porta y la vena cava. Todas las fugas que se puedan encontrar deben suturarse con suturas no invasivas. Al recortar el conducto biliar común, se debe preservar el tejido conectivo que lo rodea para evitar afectar el flujo sanguíneo del conducto biliar después de la anastomosis. Al recortar el hígado, se debe tener cuidado de proteger las venas hepáticas cortas. Para ahorrar la cantidad de solución BGI, algunos hospitales nacionales también han adoptado el método de lavado cruzado con solución BGI y solución Ringer, con lo que se han logrado resultados ideales. Sin embargo, en principio, la solución de conservación debería ser BGI Gene Fluid. 10.2 2. Resección del hígado enfermo
Utilice doble incisión subcostal o en espina de pescado y utilice ganchos o ganchos multifuncionales para asegurar una buena exposición. Después de ingresar a la cavidad abdominal, corte el ligamento perihepático y luego diseccione el primer porta hepatis, el segundo porta hepatis y la vena cava inferior. El trasplante de hígado clásico no requiere disección de la tercera porta hepática, pero se deben liberar las paredes posteriores de la vena cava suprahepática y de la vena cava infrahepática y conservar una longitud suficiente para la anastomosis. La primera porta hepatis debe disecarse lo más cerca posible del hígado y el conducto biliar debe disecarse por encima del nivel del conducto cístico, equivalente a la bifurcación de los conductos hepáticos izquierdo y derecho. La arteria hepática debe disecarse hacia arriba a lo largo de la arteria intrahepática, y las arterias hepáticas izquierda y derecha deben diseccionarse por separado y cortarse en la bifurcación. La vena porta debe ser visible ligeramente hacia atrás, separada del tejido linfoide circundante y disecada al nivel de la porta hepatis. Para los pacientes que requieren derivación intraoperatoria, la bomba de derivación se puede encender en este momento. Una vez iniciada la derivación, la vena cava se puede diseccionar inmediatamente. En algunos niños con enfermedad hepática avanzada, debido a la hipertensión portal, hay una gran cantidad de vasos colaterales en el peritoneo en la superficie de la vena cava inferior, que deben ligarse con cuidado. Las tres venas hepáticas en el segundo portal hepático no requieren separación anatómica, pero solo la vena cava suprahepática y la vena cava infrahepática pueden liberarse completamente, lo cual es diferente del trasplante de hígado en mochila. En comparación con la vena cava suprahepática e inferior, la vena cava infrahepática es relativamente fácil de disecar y generalmente se diseca por encima del nivel de las venas renales. Después de pelar la vena cava infrahepática, el hígado se puede girar hacia arriba y las venas cava suprahepática e inferior se pueden pelar por encima de la vena hepática. En este momento, se completa la resección hepática del hígado enfermo (Figuras 12.18.8.16 a). 18.12.8.19).
Una vez iniciado el periodo anhepático, es especialmente importante prestar especial atención a la monitorización electrolítica para corregir una posible acidosis metabólica de la herida y del diafragma tras la resección del hígado enfermo. Después de la resección del hígado enfermo, es especialmente importante la hemostasia de la herida y del diafragma. Es importante no trasplantar a ciegas el hígado de un donante hasta que la hemostasia sea satisfactoria; de lo contrario, será muy difícil detener el sangrado después del trasplante.
El uso de la tecnología de derivación es un avance tecnológico importante en el trasplante ortotópico de hígado. Su ventaja es que puede resolver el problema de la congestión de la vena porta y la vena cava inferior y reducir la fuga de sangre causada por la presión excesiva de la vena porta. . Sin embargo, también tiene sus desventajas inherentes, como un aumento del volumen de transfusión de sangre, laborioso y que requiere mucho tiempo, especialmente disfunción de la coagulación y trastornos fisiopatológicos causados por la heparinización sistémica. En los últimos años, debido al rápido desarrollo de la tecnología de trasplante de hígado en mi país, el período de trasplante de hígado sin hígado se ha acortado significativamente, lo que ha provocado que algunos estudiosos comiencen a volver a comprender la tecnología de derivación. En la actualidad, muchos hospitales ya no utilizan esta tecnología. La práctica ha demostrado que la operación puede realizarse sin problemas sin el uso de desvíos.
10.3 3. Implantación de hígado de donante
Después de recortar el hígado del donante y extraer el hígado enfermo, se puede implantar el hígado del donante. Primero se realiza una anastomosis de la vena cava suprahepática y la vena cava infrahepática y luego se suturan las paredes anterior y posterior de forma continua con 30 o 40 suturas de proleno. Se debe prestar especial atención al hecho de que la anastomosis de la pared posterior debe ser muy buena, lo que requiere dos suturas de ida y vuelta. Si la anastomosis de la pared posterior no es buena, será difícil tratar la sangre una vez que se escape. . La anastomosis de la vena cava infrahepática es la misma que la anterior. La anastomosis de la vena porta a la arteria hepática suele realizarse mediante suturas de calibre 50 o 60. La vena porta suele anastomosarse de extremo a extremo y, si la vena porta del donante o del receptor es demasiado larga, debe recortarse de manera que no sea demasiado larga para causar distorsión ni demasiado corta para causar tensión excesiva (figs. 12.18). 8.110, 12.18. La anastomosis de la arteria hepática es crucial para garantizar un flujo sanguíneo adecuado de la arteria hepática y no dañar la íntima arterial. Generalmente se utilizan suturas continuas para anastomosar el tronco celíaco del donante a la arteria hepática común del receptor. Si es posible, se debe medir el flujo sanguíneo de la arteria hepática después de completar la anastomosis de la arteria hepática. Si se encuentra un flujo sanguíneo deficiente, se debe encontrar la causa inmediatamente (Figuras 12.18.8.112, 12.18.8.113). Todas las anastomosis vasculares mencionadas anteriormente no deben atarse demasiado para facilitar la expansión de la anastomosis después de abrir el flujo sanguíneo y prevenir la estenosis anastomótica posoperatoria. Antes de prepararse para abrir el flujo sanguíneo, se deben sangrar entre 50 y 100 ml. El trasplante de hígado clásico a menudo implica sangrar a través de la vena cava infrahepática para drenar el líquido BGI acumulado en el hígado, y luego se abren en secuencia las pinzas de la vena cava suprahepática, infrahepática y de la vena porta. Si el hígado del donante funciona bien, se puede ver bilis saliendo del hígado del donante implantado a los pocos minutos de la perfusión. Si los conductos biliares del donante y del receptor tienen un diámetro similar, la reconstrucción biliar generalmente utiliza una anastomosis de extremo a extremo, mientras que si el conducto biliar del receptor es muy delgado o está enfermo, se puede considerar la anastomosis por coledocoyeyunostomía (Y de Roux). Si es necesario colocar un tubo en T, generalmente se inserta en el conducto hepático común por encima de la anastomosis (de 1 a 1,5 cm desde la anastomosis). Una vez completada la anastomosis biliar, se completa todo el proceso de trasplante de hígado y se colocan múltiples tubos de drenaje debajo del diafragma y debajo del hígado.
Si el hígado del donante es un hígado de adulto (Figuras 12.18.8.114 a 12.18.8.117), después de la resección del hígado enfermo del paciente, se puede resecar el lóbulo externo izquierdo o el lóbulo izquierdo del hígado del donante, y el segmento de hígado se puede cerrar completamente, como se describe anteriormente. Métodos Se realiza un trasplante de hígado (trasplante de hígado de volumen reducido). 11 Complicaciones
Las complicaciones más comunes después del trasplante de hígado son las complicaciones pulmonares, el sangrado intraabdominal y las complicaciones vasculares, las complicaciones biliares, el rechazo y la insuficiencia hepática del injerto. 11.1 1. Prevención de complicaciones pulmonares
Después de regresar a la unidad de cuidados intensivos después de la cirugía, la intubación endotraqueal no se puede retirar. La configuración del ventilador debe basarse en la frecuencia de respiración espontánea del paciente, la detección continua de la saturación de oxígeno en sangre y los resultados del análisis de gases en sangre para establecer el número de ventilaciones asistidas. En los adultos, normalmente se requieren 2 ventilaciones asistidas por cada 3 respiraciones espontáneas, y los niños pueden seguir este método. La saturación de oxígeno en sangre debe mantenerse por encima del 95%, la concentración de oxígeno debe alcanzar entre el 40% y el 70% y se debe utilizar calor para despertar al paciente lo antes posible. El tubo endotraqueal generalmente se retira dentro de las 24 horas. Los resultados de los análisis de gases en sangre deben obtenerse lo antes posible en el período postoperatorio temprano para que la configuración del ventilador pueda ajustarse inmediatamente. Después de cada configuración del ventilador, los resultados del análisis de gases en sangre deben revisarse periódicamente y la configuración del ventilador debe ajustarse en consecuencia. Probar el volumen de ventilación mínimo y la presión máxima de las vías respiratorias puede ayudar a juzgar la condición pulmonar. La atelectasia es más probable que ocurra después de la cirugía, principalmente debido a una respiración espontánea débil y una descarga deficiente de las secreciones de las vías respiratorias. Por lo tanto, las radiografías de tórax se deben realizar de forma rutinaria todos los días después de la cirugía. Una vez que se produce la atelectasia, asegúrese de ayudar al niño a toser el esputo, darse vuelta con regularidad, darle palmaditas en la espalda e inflar globos para inflar mejor los pulmones. La mejor manera de prevenir la atelectasia es evitar la extubación prematura y mantener las vías respiratorias abiertas hasta que la función pulmonar sea lo suficientemente buena como para permitir una expansión pulmonar adecuada. Por supuesto, también es importante hacer referencia a los parámetros del análisis de oxígeno después de la extubación.
Después del trasplante de hígado, la reapertura del flujo sanguíneo aumenta significativamente la entrada de sangre a la vena cava inferior a través de la vena hepática, lo que produce un aumento significativo de la precarga cardíaca, sólo durante la etapa de compensación de la función cardíaca derecha. la arteria pulmonar La presión arterial alta y la congestión pulmonar, si no se compensan, provocarán insuficiencia cardíaca. Esto debe tratarse con dilatación venosa y fármacos reductores de la precarga, siendo imprescindible la participación de un cardiólogo. El manejo de la intubación endotraqueal es muy importante mientras no se retire la intubación endotraqueal, y se deben usar antibióticos eficaces de manera específica una vez que la radiografía de tórax muestre cambios inflamatorios en los pulmones.
Puede ocurrir neumonía fúngica o viral durante el posoperatorio con altas dosis de inmunosupresores y el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro. Para evitar estos problemas, el mejor enfoque es determinar la dosis óptima de inmunosupresores lo antes posible después de la cirugía y evitar el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro. Una vez que aparecen los medicamentos antimicóticos y antivirales, deben seleccionarse a tiempo. 11.2 2. Evaluación de la función hepática
La evaluación funcional del hígado trasplantado es una parte importante del tratamiento posoperatorio. Generalmente, se realiza un juicio integral basado en la cantidad y el color de la bilis, el estado mental del niño, la presencia o ausencia de acidosis, la función hepática y renal y el estado de recuperación de la función de coagulación. La cantidad y el color de la bilis son indicadores importantes para juzgar la función del hígado nuevo. Cuanto mejor sea la función del hígado trasplantado, el volumen de bilis de 24 horas debe ser superior a 100 ml y la bilis debe ser de color amarillo dorado y viscosa. El volumen de bilis debe ser muy pequeño y el color debe ser verde claro o acuoso. A menudo indica una función hepática deficiente. Los niveles séricos de aminotransferasas (ALT, AST) se correlacionan positivamente con el grado de daño isquémico hepático. Las transaminasas alcanzan un pico 2-3 días después de la cirugía y luego disminuyen rápidamente, lo que indica una buena función hepática. Si las transaminasas aumentan en lugar de disminuir, continúan aumentando, superan las 500 U/L o incluso agravan la ictericia, indica una función hepática deficiente. Para los niños con insuficiencia renal preoperatoria, si la nueva función hepática es buena después del trasplante, la función renal se puede restaurar de forma inmediata o gradual. Por el contrario, la insuficiencia renal inmediatamente después de la cirugía a menudo indica insuficiencia hepática neohepática temprana. Los desequilibrios de agua, electrolitos y ácido-base que pueden ocurrir en las primeras etapas del trasplante pueden corregirse dentro de 24 a 48 horas si la función hepática es buena, mientras que la presencia de acidosis refractaria indica insuficiencia hepática temprana. Independientemente de si la función de coagulación es normal antes de la cirugía, si la función del nuevo hígado trasplantado es buena, puede volver a la normalidad al día siguiente de la cirugía. La insuficiencia temprana del trasplante de hígado se manifiesta principalmente como grados variables de coma, insuficiencia renal, acidosis, anomalías persistentes de la coagulación, poca o ninguna bilis y elevación progresiva de las aminotransferasas séricas. Las principales razones por las que el hígado trasplantado no funciona se pueden resumir de la siguiente manera: ① tiempo excesivo de isquemia caliente al extraer el hígado del donante; ② daño al hígado del donante durante la perfusión fría y la preservación; ③ embolia de grandes vasos posterior al trasplante, principalmente embolia de la arteria hepática; . Se debe realizar un segundo trasplante de hígado lo antes posible. Calculadora de área de superficie del cuerpo humano, cálculo y evaluación del IMC, calculadora de período seguro femenino, calculadora de fecha de parto, aumento de peso durante el embarazo, valor normal, clasificación de seguridad de medicamentos durante el embarazo (FDA), cinco elementos y ocho obras, evaluación de la presión arterial en adultos, evaluación del nivel de temperatura corporal , recomendaciones dietéticas para la diabetes, conversión de unidades comunes de bioquímica clínica, cálculo de la tasa metabólica basal Calculadora de suplementación de sodio, calculadora de suplementación de hierro, abreviaturas latinas de uso común de prescripción, referencia rápida a la farmacocinética, símbolos comunes, referencia rápida, calculadora de osmolaridad plasmática efectiva, calculadora de ingesta de etanol p>
Enciclopedia médica, ¡calcula ahora! 11.3 3. Tratamiento del sangrado intraabdominal
El sangrado intraabdominal es un problema común después del trasplante de hígado. Puede deberse a defectos en ciertos aspectos técnicos de la operación que conducen a la incapacidad de sintetizar factores de coagulación. , o la incapacidad del nuevo hígado para funcionar en la etapa inicial después del trasplante debido a su función. El diagnóstico de hemorragia intraabdominal se realiza principalmente mediante la observación cuidadosa y continua de los signos vitales, la hemodinámica, el hematocrito y el líquido de drenaje abdominal del paciente. Si la cantidad de sangrado es grande en un corto período de tiempo, se considera que puede haber sangrado activo y se debe cortar el abdomen con decisión para detener el sangrado. Si se encuentra el punto de sangrado, se debe suturar. o pinzar para detener el sangrado a tiempo. Si se trata de un sangrado traumático extenso y no hay un punto de sangrado activo, se debe usar solución salina caliente. Aplique gasa y compresión durante 20 a 30 minutos y rocíe la superficie de la herida con una cuchilla de aire de argón o. Rocíe gel de fibrina. Después del tratamiento anterior, se puede detener el sangrado. También es muy importante la aplicación combinada de plasma fresco congelado, plaquetas, sangre fresca y una variedad de fármacos hemostáticos después de la cirugía. Lo más importante para prevenir el sangrado posoperatorio es una hemostasia estricta en todas las partes de la operación, y la anastomosis de cada vaso sanguíneo debe ser infalible. 11.4 4. Prevenir la oclusión vascular
La probabilidad de trombosis de la arteria hepática en el trasplante de hígado pediátrico es mayor que en el trasplante de hígado en adultos, porque la arteria hepática en los niños es más delgada, técnica de anastomosis inadecuada o espasmo arterial y otros factores. puede causar anastomosis y obstrucción completa de la arteria hepática, puede causar necrosis hepática, aumento de las aminotransferasas séricas y disminución repentina de la secreción de bilis. En casos graves, puede provocar insuficiencia hepática aguda. En casos graves, puede producirse insuficiencia hepática aguda. La trombosis de la arteria hepática también puede ser un proceso insidioso, con fiebre recurrente y elevación progresiva de las transaminasas después de la cirugía. Dado que los vasos sanguíneos nutrientes del colédoco provienen principalmente de la arteria hepática, una vez que se produce la trombosis de la arteria hepática, puede provocar una necrosis isquémica del colédoco, lo que provoca fuga de bilis y, en última instancia, provoca complicaciones como la estenosis del colédoco. El método más eficaz para confirmar la embolia de la arteria hepática es la ecografía Doppler color.
Si no se detecta flujo sanguíneo pulsátil en la arteria hepática, significa que la arteria hepática no está permeable y se puede utilizar la arteriografía abdominal para confirmar el diagnóstico. Los métodos para prevenir la trombosis de la arteria hepática suelen ser la administración posoperatoria de glucosa intravenosa 40 (10 ml/hora durante 1 a 2 semanas) o heparina subcutánea, junto con aspirina oral (150 mg, 3/día) y dipiridamol oral (dipiridamol) (75 mg, 3 /día) durante 4 semanas. Una vez que se produce la embolia de la arteria hepática, se debe tratar de inmediato y se puede realizar la reconstrucción de la arteria hepática, que consiste en anastomosar la arteria hepática del donante a la aorta abdominal del receptor de extremo a extremo y, si es posible, realizar un segundo trasplante de hígado.
La trombosis de la vena porta es menos probable que ocurra que la trombosis de la arteria hepática y generalmente es causada por procedimientos quirúrgicos inadecuados, como lesión de la pared de la vena porta, estenosis anastomótica o distorsión posanastomótica. Sus principales manifestaciones clínicas son isquemia hepática e hipertensión portal, insuficiencia hepática, ictericia y rápida formación de ascitis. El diagnóstico se puede confirmar mediante ecografía y se puede realizar una resección quirúrgica para el tratamiento. Se puede realizar un trasplante de hígado secundario en casos de insuficiencia hepática. 11.5 5. Tratamiento de la fuga de bilis
Las causas de la fuga de bilis después del trasplante son: ① Durante la anastomosis de extremo a extremo del colédoco, errores en la operación de la anastomosis o tensión anastomótica excesiva del colédoco; pared del conducto biliar. A menudo es causada por demasiada libertad alrededor del conducto biliar común durante el recorte del hígado del donante o la resección del hígado enfermo del receptor, lo que daña su suministro de sangre. Una vez que se produce la fuga de bilis, los niños pueden desarrollar síntomas como peritonitis, fiebre y derrame abdominal. El sitio más común de fuga es la anastomosis u otras partes del conducto biliar alejadas de la anastomosis, y también puede ser la salida del tubo en T. Las fugas de bilis leves generalmente se pueden curar con un drenaje abdominal eficaz. La fuga grave de bilis, como la peritonitis biliar, en la que la ecografía muestra una gran cantidad de líquido intraabdominal, requiere cirugía inmediata para reanastomosis o conversión a coledocoyeyunostomía de RouxY. Si la fuga de bilis es causada por una falla en la ligadura del muñón biliar del segmento hepático en el autotrasplante de hígado, también se requiere tratamiento quirúrgico. 11.6 6. Controlar el rechazo
La clave para un trasplante de hígado exitoso es controlar eficazmente el rechazo inmunológico. El rechazo agudo generalmente ocurre entre 6 y 10 días después de la cirugía, pero también puede ocurrir en cualquier momento dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía. Es clínicamente inespecífico y se manifiesta principalmente como fiebre, letargo, dolor abdominal superior, ictericia, niveles elevados de aminotransferasas séricas, fosfatasa alcalina, gamma glutamato transpeptidasa y bilirrubina. El examen por ultrasonido puede indicar un aumento rápido en el volumen del hígado. La cantidad de bilis drenada por el tubo en T disminuye drásticamente y el color de la bilis es claro y fino. Se debe realizar una biopsia por aspiración con aguja fina cuando se sospecha un rechazo agudo. Los cambios histológicos típicos incluyen: una gran cantidad de linfocitos activados que se infiltran alrededor del área de confluencia y se extienden hacia el parénquima hepático, daño al epitelio biliar y al endotelio vascular alrededor de la vena central, y edema intersticial y sedimentación alrededor de los lóbulos hepáticos. Una vez confirmado, se administra terapia en pulsos con metilprednisolona 1000 mg durante 2 a 3 días y luego se reduce gradualmente hasta una dosis de mantenimiento. Para el rechazo refractario resistente a hormonas, la terapia de pulsos de inmunoglobulina antitimocitos (ATG) se puede usar durante 4 a 5 días y también se puede aplicar a OKT3. El tratamiento antirrechazo posoperatorio de rutina utiliza principalmente una terapia "triple", es decir, metilprednisolona + ciclosporina A + azatioprina. La dosis inicial de metilprednisolona es de 200 mg por vía intravenosa cada vez, 4 veces al día, y luego la dosis diaria se reduce de 40 mg a 20 mg para mantenimiento y luego se reduce nuevamente después de 1 mes. Ciclosporina A 3-5 mg/(kg-d) infusión intravenosa, azatioprina 1-1,5 mg/(kg-d). Los medicamentos anteriores deben usarse durante 2 a 4 semanas. Se debe controlar la concentración del fármaco en sangre durante la medicación. 11.7 7. Control de infecciones
En términos generales, las infecciones bacterianas y fúngicas ocurren de 2 a 4 semanas después del trasplante de hígado, mientras que las infecciones virales, principalmente la infección por citomegalovirus (CMV), ocurren 3 semanas después del trasplante de hígado. Las principales razones de su aparición son los inmunosupresores, especialmente la aplicación de altas dosis de hormonas, que reducen la inmunidad del cuerpo y causan fácilmente infecciones; ② La obstrucción intraoperatoria de la vena porta provoca congestión intestinal, hipoxia, daño a la barrera de defensa intestinal y bacterias intestinales. Translocación a la cavidad abdominal; la obstrucción de la vena porta provoca congestión intestinal, hipoxia, daño a la barrera de defensa intestinal y translocación de bacterias intestinales a la cavidad abdominal. ③ Después de que se restablece y abre el flujo sanguíneo del hígado, una gran cantidad de bacterias y las endotoxinas ingresan a la vena porta; ④ La contaminación del conducto biliar común durante la anastomosis yeyunal ⑤ El uso prolongado de antibióticos de amplio espectro provoca infección por hongos.
Entre las infecciones bacterianas, las bacterias más comunes son Escherichia coli, Proteus mirabilis, enterococos, neumococos y Staphylococcus aureus.
Sin embargo, la mayoría de ellas son infecciones mixtas y sus manifestaciones clínicas pueden incluir infección pulmonar, infección incisional e intraabdominal, absceso hepático, infección del tracto biliar y, en casos graves, bacteriemia sistémica y sepsis. Para las infecciones en las diferentes partes anteriores, los antibióticos deben seleccionarse de manera racional basándose en el cultivo bacteriano y las pruebas de sensibilidad a los medicamentos. Si hay un absceso localizado en la cavidad abdominal o en el hígado, se debe drenar inmediatamente.
Las infecciones por hongos a menudo ocurren en niños con insuficiencia hepática temprana después de un trasplante de hígado o una infección bacteriana postoperatoria temprana. Los hongos comunes incluyen Candida y Aspergillus. Las manifestaciones clínicas son fiebre alta, el tratamiento antiinfeccioso general es ineficaz, se pueden observar sombras pulmonares en la radiografía de tórax y se encuentran hongos en la bilis de las incisiones, conductos de drenaje y ascitis. Para prevenir la infección por hongos, se puede realizar un tratamiento de purificación intestinal durante el período perioperatorio y al mismo tiempo se puede tomar fluconazol oral. Si se produce una infección por hongos, se puede utilizar Dove Fountain. Este medicamento tiene efectos tóxicos para el hígado y los riñones y no debe usarse por un período prolongado, no más de 2 semanas como máximo.
La infección por citomegalovirus sigue siendo frecuente tras el trasplante de hígado en niños. La razón es que 2/3 de la población natural son portadores asintomáticos de citomegalovirus y, después del trasplante, debido a la baja función inmune del cuerpo, el virus se activa o se introduce debido a una transfusión de sangre. La posibilidad de desarrollar la enfermedad es mayor cuando el donante tiene anticuerpos contra CMV positivos y el receptor tiene anticuerpos contra CMV negativos. Las principales manifestaciones clínicas son fiebre, leucopenia, trombocitopenia y función hepática anormal. Los niños pueden desarrollar diarrea, concretamente enteritis por CMV o neumonía focal. Los métodos de diagnóstico utilizan anticuerpos monoclonales que se unen a los antígenos tempranos del virus. La positividad del CMV puede detectarse mediante una prueba de inmunofluorescencia indirecta y el diagnóstico puede confirmarse basándose en las manifestaciones clínicas. Actualmente, el ganciclovir y la inmunoglobulina CMV se utilizan habitualmente para el tratamiento. 11.8 8. Prevención y tratamiento de la insuficiencia renal.