El asegurado participaba en un seguro de accidentes personales pero no participaba en un seguro médico. Durante el período del seguro, me caí de un caballo mientras cazaba porque estaba mojado y tenía frío.
La indemnización por lesiones accidentales en viaje se realizará de acuerdo con las “Cláusulas del Seguro de Accidentes Personales de Seguridad en Viajes”:
Artículo 1: Composición del Contrato de Seguro
Este contrato de seguro ((en adelante, "este contrato") consta de la póliza de seguro y otros documentos de seguro, cláusulas adicionales, normas de compensación, solicitud de seguro, documentos de seguro relacionados con este contrato, declaraciones, comentarios, formularios de aprobación adicionales y otros acuerdos escritos.
Segundas Condiciones del Seguro
Pueden convertirse en asegurados de este seguro todos los turistas que se encuentren sanos y puedan viajar con normalidad y los empleados de las agencias de viajes que presten servicios con el grupo.
Artículo 3 Seguro de Responsabilidad
1. Protección contra accidentes
(1) Durante el período del seguro, el asegurado fallece debido a una enfermedad aguda repentina o sufre una lesión accidental. que provoque muerte, invalidez o quemaduras, el asegurador pagará las prestaciones del seguro de acuerdo con las siguientes disposiciones:
1. El asegurado fallece por enfermedad aguda o lesión accidental como causa directa dentro de los 180 días siguientes a la fecha. del accidente, o si el asegurado es declarado muerto por el tribunal popular debido a lesión accidental o desastre natural, el asegurador pagará el beneficio del seguro por fallecimiento de acuerdo con el monto del seguro por lesión accidental indicado en la póliza de seguro.
2. Si el asegurado queda incapacitado por lesión accidental dentro de los 180 días siguientes a la fecha de la lesión accidental, el asegurador pagará la proporción de indemnización correspondiente al monto del seguro por lesión accidental y la invalidez física indicadas en el seguro. Se pagan los beneficios del seguro de invalidez. Si el tratamiento no se ha completado dentro de los 180 días a partir de la fecha de la lesión accidental, el paciente será evaluado en función de la condición física de los 180 días y se pagará el seguro de invalidez en consecuencia.
Cuando el asegurado sufra múltiples discapacidades físicas a causa de una misma lesión accidental, el asegurador pagará el total de las prestaciones del seguro de invalidez correspondientes. Sin embargo, cuando diferentes conceptos de invalidez pertenezcan a una misma mano o pie, la compañía aseguradora sólo pagará uno de ellos. Si la proporción de los conceptos de invalidez es diferente, el asegurador pagará la proporción mayor de prestaciones del seguro de invalidez.
3. Si el asegurado sufre quemaduras por lesión accidental, el asegurador calculará el importe del seguro por lesiones accidentales indicado en la póliza de seguro y en la “Tabla de Proporción de Beneficios del Seguro por Accidentes” adjunta al presente contrato. Se pagará la proporción correspondiente del seguro de quemaduras. Cuando el asegurado sufra múltiples quemaduras por una misma lesión accidental, el asegurador pagará el total de las prestaciones del seguro de quemaduras correspondientes.
4. Las prestaciones del seguro de incapacidad accidental y quemaduras de este seguro no se compensarán entre sí.
(2) La responsabilidad del asegurador de pagar las primas de seguro antes mencionadas a cada asegurado se limita al monto del seguro de accidentes indicado en la póliza de seguro. Cuando el monto del seguro único o acumulativo alcanza el monto del seguro por lesiones accidentales, la responsabilidad del seguro mencionada anteriormente del asegurador hacia el asegurado termina.
(3) Durante el período del seguro, si el asegurado fallece debido a una enfermedad aguda repentina o la lesión accidental es una causa directa dentro de los 180 días siguientes a la fecha de la lesión accidental, el asegurador pagará al asegurado De acuerdo con las disposiciones de este contrato, la norma de compensación adjunta compensará los gastos reales del tratamiento de la muerte dentro del límite del 5% del monto del seguro por lesiones accidentales.
En segundo lugar, seguro médico
(1) Si el asegurado es tratado en una institución médica designada o reconocida por el asegurador debido a una enfermedad aguda repentina o lesión accidental durante el período del seguro, el asegurador se hará cargo de lo siguiente: Responsabilidad del seguro:
1. Para los gastos razonables y necesarios incurridos directamente por el asegurado para el tratamiento, el asegurador deberá, de acuerdo con las normas de compensación adjuntas a este contrato, dentro del monto. del seguro médico por lesiones accidentales la indemnización se realizará de acuerdo con las normas básicas de gestión del seguro médico del gobierno donde se emite esta póliza de seguro.
2. Si el asegurado es hospitalizado debido a una lesión accidental durante el período del seguro, y el tratamiento no ha sido completado después de la expiración del período del seguro, el asegurador seguirá asumiendo la responsabilidad del seguro médico. Beneficios hasta la fecha del accidente A partir de 180 días. Para los gastos médicos incurridos en un rescate de emergencia, el asegurador es responsable de pagar las primas del seguro médico por un período máximo no mayor a 2 semanas a partir de la fecha del rescate.
(2) La responsabilidad del asegurador por los beneficios del seguro médico para cada persona asegurada se limita al monto del seguro médico por lesiones accidentales indicado en la póliza de seguro.
Cuando el beneficio del seguro único o acumulativo alcanza el monto del seguro médico por lesiones accidentales, la responsabilidad del seguro del asegurador hacia el asegurado termina.
Tercero, seguro médico complementario
(1) Si el asegurado es atendido en una institución médica designada o reconocida por el asegurador debido a una enfermedad aguda repentina o lesión accidental durante el período del seguro. , el asegurador asumirá la siguiente responsabilidad del seguro:
Los gastos de transporte y pérdida de trabajo razonables y necesarios del asegurado incurridos debido a gastos de tratamiento, transporte y alojamiento para visitar a familiares cercanos, gastos de repatriación de menores acompañantes o personas mayores, gastos de agencia de viajes Los gastos de transporte y alojamiento del personal y del personal médico, así como los gastos incurridos debido a retrasos en los viajes, serán compensados por el asegurador dentro del monto del seguro médico complementario por lesiones accidentales de acuerdo con las normas de compensación. adjunto a este contrato.
(2) La responsabilidad del asegurador por el pago de las prestaciones del seguro médico complementario para cada asegurado se limita al importe del seguro médico complementario por lesiones accidentales indicado en la póliza de seguro. Cuando el monto de los beneficios del seguro únicos o acumulativos alcanza el monto del seguro médico complementario por lesiones accidentales, la responsabilidad del seguro de la compañía de seguros hacia el asegurado termina.
Artículo 4 Exención de Responsabilidad
Si el asegurado sufre pérdidas por alguna de las siguientes circunstancias, el asegurador no estará obligado al pago de la prima del seguro:
1. El asegurado o beneficiario mata o hiere intencionalmente al asegurado;
2. El asegurado viola la ley, comete intencionalmente un delito o se resiste al arresto;
3. , está en estado de ebriedad, o Suicidio, automutilación intencional, tabaquismo e inyección de drogas
4. El asegurado se encuentra bajo los efectos del alcohol, drogas y sustancias controladas
5. el asegurado conduce bajo los efectos del alcohol o sin licencia Conducir y operar un vehículo de motor o vehículo de motor sin licencia de conducir válida;
6. La asegurada está embarazada, ha sufrido un aborto espontáneo o ha dado a luz;
7. El asegurado está perturbado o enfermo mental. Confusión;
8. Accidentes médicos causados por el asegurado debido a exámenes, anestesia, tratamiento quirúrgico y tratamiento farmacológico;
9. El asegurado no sigue las instrucciones del médico y toma, aplica o inyecta medicamentos;
10. Sin el consentimiento del asegurador, el asegurado practica buceo, paracaidismo, esquí, esquí acuático. , vuelo sin motor, caza, escalada en roca, exploración, artes marciales, lucha libre, acrobacias, carreras de caballos, carreras, puenting y otros deportes y actividades de alto riesgo;
11. de SIDA o infectado con VIH (VIH positivo);
12 El asegurado resulta lesionado debido a lesión accidental o desastre natural Declarado muerto por el tribunal por causas distintas a esa;
13. Guerra, acción militar, acto terrorista, motín o rebelión armada;
14.
15. Se utiliza para ortopedia, cirugía plástica, cosmetología, consulta psicológica, trasplante de órganos o reparación, instalación y compra de equipos para personas discapacitadas (como sillas de ruedas, prótesis, audífonos, anteojos, prótesis oculares, dentaduras postizas, etc.);
16. Examen físico, tratamiento de recuperación y rehabilitación del asegurado;
17. Los gastos médicos del asegurado serán compensados por un tercero conforme a la ley. , pero el autor huyó o no pudo compensarlo.
Si el asegurado fallece debido a las circunstancias anteriores, la responsabilidad del seguro del asegurador hacia el asegurado terminará y la prima del seguro no será reembolsada.
Artículo 5 Proyectos Especiales de Turismo
Si el asegurado practica durante la vigencia del seguro los deportes y actividades de alto riesgo a que se refiere el artículo 4, apartado 10 de este contrato, deberá presentar una notificación por escrito al solicitar el seguro notificar a la compañía de seguros después de que la compañía de seguros haya verificado y cobrado la prima de seguro correspondiente, asumirá la responsabilidad del seguro por las lesiones accidentales que ocurran durante la participación del asegurado en deportes y actividades de alto riesgo de acuerdo con las disposiciones pertinentes del artículo 3 del presente contrato.
Artículo 6 Período de seguro
El período de seguro de este contrato será acordado por ambas partes. Una vez que el asegurador recibe la prima del seguro y emite la póliza de seguro, el período del seguro comienza a las 0:00 horas de la fecha de inicio acordada y finaliza a las 24:00 horas de la fecha de terminación acordada.
Artículo 7 Monto del seguro y prima del seguro
1. El monto del seguro por lesiones accidentales, el seguro médico por lesiones accidentales y el seguro médico complementario por lesiones accidentales en este contrato será acordado por ambas partes. . Una vez que se determina el monto del seguro, no se puede cambiar a mitad de camino.
2. El asegurado deberá pagar todas las primas del seguro al solicitar el seguro.
Artículo 8 Decir la Verdad
Al celebrar este contrato, el asegurador deberá expresar claramente el contenido de las cláusulas del seguro, especialmente las cláusulas de exención, y tendrá derecho a preguntar por escrito. El tomador del seguro y el asegurado deberán comunicar la información pertinente con veracidad.
Si el tomador del seguro y el asegurado incumplen intencionadamente su obligación de informar con veracidad, el asegurador tiene derecho a rescindir el presente contrato y no será responsable del pago de las primas del seguro ni del reembolso de las primas del seguro por los accidentes asegurados que ocurrido antes de la terminación de este contrato.
Si el tomador del seguro o el asegurado incumple la obligación de revelar la verdad debido a negligencia, lo cual es suficiente para afectar la decisión del asegurador de aceptar suscribir o aumentar la tarifa del seguro, el asegurador tiene el derecho rescindir este contrato si el impacto es grave, el asegurador no será responsable de pagar las primas de seguro ni de reembolsar las primas de seguro por accidentes asegurados que ocurran antes de la terminación de este contrato;
Artículo 9 Designación y cambio de beneficiario
1. El asegurado o el tomador del seguro podrán designar a una o más personas como beneficiarias de la prestación del seguro de fallecimiento. Cuando existan varios beneficiarios, deberá determinarse el orden o participación de los beneficiarios. Si no se designa beneficiario, el producto del seguro se considerará herencia del asegurado, y el asegurador deberá cumplir con su obligación de pagar el producto del seguro a los herederos del asegurado de conformidad con el contrato.
2. Cuando el asegurado o tomador del seguro cambie de beneficiario de la prestación del seguro de fallecimiento, deberá notificarlo por escrito al asegurador, quien deberá hacer un endoso en la póliza de seguro. El tomador del seguro deberá obtener el consentimiento escrito del asegurado al momento de designar y cambiar el beneficiario del beneficio del seguro de defunción.
3. El beneficiario fallece antes que el asegurado, o el beneficiario renuncia (pierde) los derechos de beneficiario conforme a la ley:
(1) Si el contrato de seguro no lo especifica otros beneficiarios, se considerará que el beneficiario ha designado al beneficiario
(2) Si hay otros beneficiarios enumerados en el contrato de seguro, el dinero del seguro se pagará de la siguiente manera:
1. Si el beneficiario es secuencial, el asegurador pagará la prima del seguro.
2. Se adopta el método, el asegurador pagará la prima del seguro a otros beneficiarios de acuerdo con las partes de los beneficiarios acordadas en el contrato de seguro. El dinero del seguro en nombre de un beneficiario fallecido o de un beneficiario que haya renunciado (perdido) a sus derechos de beneficiario de conformidad; con la ley se considerará herencia del asegurado, y el asegurador cumplirá la obligación de pagar el dinero del seguro a los herederos del asegurado de conformidad con las disposiciones de este contrato.
4. Si el asegurado y el beneficiario fallecen en el mismo accidente y no se puede determinar el orden de muerte, se presume que el beneficiario ha fallecido antes que el asegurado.
5. Exceptuando las prestaciones del seguro de fallecimiento, el beneficiario de las demás prestaciones del seguro es el propio asegurado, y el asegurador no acepta otras designaciones ni cambios.
Artículo 10 Notificación de Accidente de Seguro
El tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario deberán comunicarlo al asegurador dentro de los 5 días siguientes a la fecha en que conozca o deba saber que el asegurado ocurre el incidente. En caso contrario, el tomador del seguro, asegurado o beneficiario correrá con los mayores costos de exploración e inspección por el retraso en la notificación. Se excluyen los retrasos por causa de fuerza mayor.
Artículo 11 Solicitud de prestaciones de seguro
1. Cuando se produzca un accidente de seguro, el beneficiario de las prestaciones de seguro deberá cumplimentar un formulario de solicitud de prestaciones de seguro como tomador de la póliza y poseer el siguientes documentos e información Solicite a la aseguradora los beneficios del seguro:
(1) Póliza de seguro u otros certificados de seguro;
(2) Certificado de registro del hogar o certificado de identidad del beneficiario;
(3) Certificado de lesión accidental emitido por el departamento de seguridad pública;
(4) Si el asegurado fallece debido a una lesión accidental, un certificado de defunción del asegurado emitido por el departamento de seguridad pública o a una institución médica designada o reconocida por el asegurador se deberá presentar Certificado y comprobante de cancelación del registro de domicilio del asegurado;
(5) Si el asegurado es declarado fallecido debido a un accidente o desastre natural, se producirá una muerte se proporcionará sentencia emitida por el tribunal popular;
(6) ) Si el asegurado queda discapacitado debido a una lesión accidental, un certificado de evaluación del grado de discapacidad del asegurado emitido por una institución médica o un médico designado o reconocido por el asegurador;
(7) El asegurado sufre lesiones repentinas Si una enfermedad aguda o lesión accidental es tratada en una institución médica designada o reconocida por el asegurador, el certificado de diagnóstico, Los registros médicos, el certificado de hospitalización, el resumen de alta y los gastos médicos originales emitidos por la institución médica deben incluir los exámenes patológicos necesarios, exámenes de laboratorio, análisis de sangre y otros informes de diagnóstico;
(8) Otros certificados e información que. el tomador de la póliza y el beneficiario pueden proporcionar para confirmar la naturaleza, causa y alcance de la lesión.
2. Si el beneficiario encomienda a otros la solicitud de los beneficios del seguro, deberá además aportar un poder, certificado de identidad del fiduciario y otros datos.
3. Una vez recibida la solicitud de prestaciones del seguro por parte del tomador del seguro y los certificados y materiales enumerados en los apartados 1 y 2 de este artículo, el asegurador deberá llegar a un acuerdo con el tomador del seguro sobre el importe de las prestaciones del seguro. dentro del plazo de 10 días para cumplir con la obligación de pagar las prestaciones del seguro; en los casos que no entren dentro de la responsabilidad del seguro, se enviará al tomador de la póliza una notificación de negativa a pagar las prestaciones del seguro.
4. Dentro de los 60 días siguientes a la fecha de recepción de la solicitud de prestaciones del seguro por parte del tomador del seguro y de los certificados y materiales enumerados en los apartados 1 y 2 de este artículo, el asegurador determinará, en el plazo de 60 días. el monto de los beneficios del seguro que están cubiertos por la responsabilidad del seguro si no se puede determinar, el asegurador pagará la diferencia correspondiente después de que se determine el monto final de la prima del seguro con base en el monto más bajo que se pueda determinar con base en los certificados existentes. e información.
5. Si el dinero del seguro se devuelve después del fallecimiento del asegurado, el beneficiario deberá devolver el dinero del seguro pagado por el asegurador dentro de los 30 días siguientes a que sepa o deba saber que el asegurado está vivo.
6. El derecho del beneficiario a solicitar al asegurador el pago de las prestaciones del seguro no podrá ejercerse dentro de los dos años siguientes a la fecha en que conoció o debió haber sabido que ocurrió el accidente asegurado.
Artículo 12 Recibos de gastos médicos
Después de que el asegurado pague los gastos médicos y presente un reclamo, el asegurado deberá presentar los registros médicos pertinentes y los recibos de gastos médicos originales a la aseguradora. Cuando el monto de la compensación sea inferior al monto total de los gastos médicos reales, el reclamante podrá solicitar por escrito al asegurador la devolución del recibo original. El asegurador deberá sellar el recibo original e indicar el importe pagado antes de devolverlo.
Artículo 13 Principios de Compensación del Seguro de Gastos Médicos
El seguro médico en este contrato es un seguro de gastos médicos, y se aplicará el principio de compensación, es decir, el asegurado pagará mediante cualquier método (incluido este seguro) El monto total de la compensación de gastos médicos recibidos se limita al monto de los gastos médicos realmente pagados por el asegurado que cumple con las regulaciones básicas de gestión de seguros médicos del gobierno donde se emite esta póliza.
Artículo 14 Medidas Médicas Preventivas
En primer lugar, el asegurado deberá recibir tratamiento en una institución médica designada o reconocida por el asegurador. Los pacientes de emergencia, críticos y graves no están sujetos a esta restricción, pero una vez estabilizado su estado luego del tratamiento de emergencia, deberán ser trasladados a una institución médica designada o reconocida por la aseguradora para su tratamiento.
2. Si el asegurado necesita ser trasladado a un hospital para recibir tratamiento debido a condiciones médicas, debe presentar un informe de consulta y un certificado de traslado firmado por un miembro del personal superior al nivel del médico tratante del hospital de traslado. El asegurado sólo podrá ser trasladado a otro hospital con el consentimiento del asegurador.
Artículo 15 Cambios en el contenido del contrato
Una vez establecido este contrato, el contenido del contrato no podrá modificarse a mitad de camino.
Artículo 16: Tratamiento de la resolución del contrato por parte del tomador del seguro
Después de la celebración del presente contrato, no se solicitará la resolución del mismo a mitad de camino.
Artículo 17 Resolución de Controversias
Las partes deberán elegir entre los dos siguientes métodos al estipular en el contrato:
1 Por la ejecución de este contrato Cualquiera. Las disputas que surjan del contrato se resolverán mediante negociación entre las partes. Si la negociación fracasa, se presentará al comité de arbitraje del lugar de emisión de la póliza o al comité de arbitraje más cercano para su arbitraje, y se aplicarán las reglas de arbitraje vigentes en ese momento
2; Las disputas que surjan de la ejecución de este contrato se resolverán mediante negociación entre ambas partes. Si la negociación fracasa, se interpondrá una demanda ante el Tribunal Popular del lugar donde se emitió la póliza de conformidad con la ley.
Explicación del artículo 18
Aseguradora: China Pacific Life Insurance Co., Ltd.
Fuerza mayor: se refiere a circunstancias objetivas que son imprevistas, inevitables e insuperables. .
Enfermedad aguda repentina: se refiere a una enfermedad aguda que pondrá en peligro la vida del asegurado si no se trata a tiempo durante el período del seguro.
Muerte súbita por enfermedad aguda: se refiere a que el asegurado enferma repentinamente con una enfermedad aguda durante el período del seguro y fallece a causa de la enfermedad o sus complicaciones dentro de los siete días siguientes a la fecha de inicio o durante el período del seguro. . Si el asegurado fallece después del final del período de seguro, el tratamiento después del final del período de seguro se realizará en una unidad médica designada o reconocida por el asegurador, y el tiempo de tratamiento continuará hasta el fallecimiento del asegurado.
Lesión accidental: se refiere al daño al cuerpo causado por eventos externos, repentinos, no intencionales y objetivos no patológicos.
Relación de pago: se refiere a la relación de pago del seguro estipulada en la "Tabla de índice de pago del seguro y grado de discapacidad del seguro personal" del Banco Popular de China.
Buceo: se refiere a los deportes subacuáticos que se realizan con la ayuda de equipos de respiración asistida en ríos, lagos, mares, embalses, canales y otras aguas.
Escalada en roca: se refiere a deportes como escalar acantilados, construir paredes exteriores, acantilados artificiales, acantilados de hielo e icebergs.
Artes marciales: Se refiere a competiciones de confrontación entre dos o más personas en judo, karate, taekwondo, sanda, boxeo y otras técnicas de boxeo y equipos diversos.
Aventura: se refiere a la conducta de saber que existe riesgo de perder la vida o dañar el cuerpo en determinadas condiciones naturales y ponerse deliberadamente en ello. Como rafting en ríos, caminatas por desiertos o bosques vírgenes con poca gente.
Efectos especiales: se refiere a habilidades especiales como equitación, acrobacia y adiestramiento de animales.
Drogas controladas: se refiere a drogas que están clasificadas como administradas especialmente de acuerdo con la "Ley de Administración de Medicamentos de la República Popular China" y las leyes y regulaciones pertinentes, incluidos estupefacientes, psicotrópicos, drogas tóxicas y radioactivas. drogas.
Quemaduras: El asegurado sufre quemaduras en los tejidos blandos del cuerpo por lesiones accidentales, pudiendo alcanzar el grado de quemaduras el tercer grado. Los criterios para las quemaduras de tercer grado son daño a toda la piel (epidermis y tejido subcutáneo) que implica necrosis, formación de costras y eventual desprendimiento de músculos, huesos y tejidos blandos. El grado de quemadura y el área de quemadura se calcularon según el estándar de identificación clínica del nuevo método de nueve puntos como estándar de evaluación.
SIDA: hace referencia a la abreviatura de síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
VIH: hace referencia a la abreviatura de virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La definición de síndrome de inmunodeficiencia adquirida debe basarse en la definición desarrollada por la Organización Mundial de la Salud. Si los anticuerpos contra el VIH son positivos en una prueba serológica, se le puede diagnosticar SIDA o estar infectado por el VIH.
Hospitalización: se refiere a que el asegurado es hospitalizado debido a una lesión accidental y es tratado en una sala regular del hospital, y pasa por procedimientos formales de ingreso y alta, excluyendo el ingreso a salas de observación ambulatoria, camas domiciliarias, otras hospitalizaciones en camas colgantes y hospitalizaciones irrazonables.
Importe del seguro: importe máximo que la compañía aseguradora se compromete a pagar.