Red de conocimientos turísticos - Conocimientos sobre las estaciones solares - ¿Cómo redactar un registro de hospitalización por hernia de disco lumbar? Medicina tradicional china (medicina tradicional china y occidental integradas) Redacción de registros médicos Ejemplo de registro médico Nombre del hospital de medicina tradicional china:. Género: Masculino Edad: 5 años Nacionalidad:. Lugar de nacimiento:. Estado civil: Soltera Ocupación:. unidad:. Código postal:...Dirección permanente:...Hora de ingreso: 13 de abril de 2002, 10, hora de recolección de registros médicos: 12 de abril de 2002. La confiabilidad de la madre del niño: básicamente confiable. El término solar de aparición: después del Festival Qingming. Queja principal: fiebre y tos recurrentes durante 5 días. Historia médica: El niño comenzó a presentar fiebre, tos, flema, congestión nasal y vómito del contenido del estómago hace 5 días, sin desencadenante evidente. Visitó nuestro hospital muchas veces y fue tratado con medicina tradicional china y tratamiento por goteo intravenoso de Pioneer No. 6 y Houttuynia cordata, pero los síntomas no mejoraron. Hoy vine nuevamente a la clínica ambulatoria de nuestro hospital para recibir tratamiento. Para recibir tratamiento sistémico adicional, ingresé en el hospital desde el departamento de pacientes ambulatorios. Síntomas al ingreso: fatiga mental, fiebre, tos, expectoración, dificultad para respirar, vómitos del contenido gástrico una vez, dolor de oído, ausencia de tinnitus, anorexia, falta de sueño, malas deposiciones, micción tres veces al día. Antecedentes médicos: previamente estaba sano y negó cualquier antecedente de varicela, sarampión, tuberculosis o hepatitis. Antecedentes médicos personales: La madre tuvo un embarazo saludable y dio a luz a su primer hijo a término. Se desconocía el peso y la talla al nacer. No había antecedentes de asfixia e hipoxia al nacer, ni ictericia patológica, alimentación mixta, alimentación complementaria agregada a tiempo, crecimiento y desarrollo normales, inteligencia normal y vacunación oportuna. Historial de alergias: Informó antecedentes de alergia a Qingkailing y negó cualquier historial de alergias a otros alimentos y medicamentos. Menstruación, antecedentes conyugales y fértiles: antecedentes familiares: salud de los padres. Se niegan antecedentes familiares de enfermedad genética. Examen físico T 37℃ P 92 veces/min R 20 veces/min pb Estado general: Observación del paciente: consciente, cansado, expresión normal. Mira el color: cara normal, color blanco. Apariencia: Desarrollo normal, nutrición media, cuerpo delgado. Postura: postura normal, postura natural, marcha normal. Voz: habla clara, intensidad moderada del habla, tos, sin sonidos anormales como hipo, eructos, sibilancias, gemidos, etc. Olor: Sin olor especial. Lengua: lengua roja con saburra blanca. Pulso: Pulso flotante. Piel, membranas mucosas, ganglios linfáticos: Piel y membranas mucosas: la piel y las membranas mucosas no tienen ictericia, textura y elasticidad normales, la piel está ligeramente caliente, sin sudor, sin erupciones, llagas, cicatrices, tumores, signos anormales de los puntos de acupuntura, vasculares. signos, nevos arácnidos, pigmentaciones, etc. y no había signos de abrasión de la piel. Ganglios linfáticos: se pueden palpar ganglios linfáticos submandibulares del tamaño de un maní, con superficie lisa, sin dolor, buena movilidad y sin adherencia. Cabeza y cara: Cráneo: El cráneo es normal sin deformidades, tumores ni sensibilidad. La densidad, color y distribución del cabello son normales. No hay forúnculos, tiña ni cicatrices. Ojos: Las cejas, pestañas, párpados y globos oculares son normales, la conjuntiva está ligeramente congestionada, la esclerótica no es amarillenta, la córnea es clara y los ojos son redondos, de 2,5 mm de diámetro y sensibles a la luz. Orejas: la aurícula es normal sin deformidad, el canal auditivo externo no está obstruido, no hay secreción anormal, sensibilidad mastoidea y la audición es normal. Nariz: Sin deformidad, tabique nasal medio, perforación, hipertrofia u obstrucción de los cornetes, secreciones nasales anormales, sensibilidad en los senos paranasales, sentido del olfato normal. Cavidad bucal: labios rojos, sin herpes, grietas ni úlceras, dientes normales, sin sangrado ni hinchazón de encías, sin herpes, sangrado ni úlceras en la mucosa oral, congestión faríngea (++), agrandamiento bilateral de amígdalas II0, paladar medio. Cuello: Forma: Simétrica, sin masas anormales. Estado: Sin resistencia a la rigidez y la sensibilidad, movimiento sin restricciones. Tráquea: Ubicación central. Tiroides: Sin hinchazón ni nódulos. Pulso del cuello: sin pulsos ni soplos anormales, sin abultamiento de la vena yugular y sin signo de reflujo hepático-cervical. Tórax: Tórax: apariencia simétrica, sin deformidad, espacio intercostal normal, sin abultamiento local, depresión, sensibilidad y dolor a la percusión, sin edema, enfisema subcutáneo y masas, sin dilatación venosa y reflujo anormal. Senos: Tamaño normal, sin enrojecimiento, hinchazón o sensibilidad. Pulmones: la respiración es normal, la actividad respiratoria bilateral es normal, el vibrato de la voz es normal, los pulmones no tienen voz a la palpación y el límite de embotamiento pulmón-hepático, el límite inferior del pulmón y el movimiento del límite inferior del pulmón son normales durante la respiración. Los ruidos respiratorios eran claros en ambos pulmones, no se escuchaban estertores secos ni húmedos en ambos pulmones y la conducción de la voz era normal. No hubo roces pleurales ni sibilancias. Corazón: el pulso apical se encuentra a 0,5 cm de la línea medioclavicular en el lado izquierdo del cuarto y quinto espacios intercostales. No hubo latido apical negativo ni latido difuso en el precordio, ni temblor ni fricción. Los límites izquierdo y derecho del embotamiento del corazón se muestran a la derecha. El corazón latía rítmicamente, con una frecuencia cardíaca de 92 latidos/min. Los ruidos cardíacos eran normales y no se encontraron soplos patológicos en la zona de auscultación de cada válvula. Vasos sanguíneos: Arterias: La frecuencia y el ritmo de la arteria radial eran normales y no había pulso anormal. No se oye ningún chasquido en las arterias femoral y braquial. Vasos sanguíneos periféricos: sin signo de pulsación capilar, sin disparo, sin pulso acuoso, sin pulso arterial anormal, signo de Duroziz (-). Abdomen: Diagnóstico visual: el abdomen es simétrico, de tamaño normal, normal en los movimientos respiratorios y libre de hinchazón, depresión, erupción, pigmentación, estrías, cicatrices, hernia umbilical, venas varicosas y ondas peristálticas gastrointestinales. Palpación: El abdomen está blando sin dolor ni dolor de rebote.