Política médica del nuevo sistema médico cooperativo rural en el condado de Hengdong

Se ha lanzado la financiación del seguro médico para los residentes urbanos y rurales en 2023. Por favor reunirse con su familia dentro del tiempo estipulado. Los derechos e intereses de los residentes urbanos y rurales en los beneficios de seguridad médica del condado de Hengdong se notifican de la siguiente manera:

1. Política de reembolso de hospitalización

(1) Estándares de pago mínimo. 1.200 yuanes para instituciones médicas terciarias municipales, 1.500 yuanes para instituciones médicas terciarias provinciales; 600 yuanes para instituciones médicas de segundo nivel (incluidos 500 yuanes, ubicadas en centros fuera de las ciudades y fuera de los condados); (Incluidos 300 yuanes, ubicados en áreas urbanas no centrales, ciudades fuera del condado); 200 yuanes, centros de salud municipales e instituciones de servicios de salud comunitarios. Si es hospitalizado varias veces dentro de un año contable, el estándar de pago mínimo acumulativo se limita a 2.300 yuanes.

(2) Ratio de reembolso dentro del alcance de la póliza. el 90% de los centros de salud municipales y las instituciones de servicios comunitarios de salud dentro del alcance de la política; el 80% de las instituciones médicas de primer nivel (el 83% de las cuales están ubicadas en áreas urbanas no centrales y en localidades fuera de los condados, y el 85% de las tradicionales); hospitales de medicina china); el 75% de las instituciones médicas de segundo nivel (incluido el 78% están ubicados en áreas urbanas no centrales y fuera del condado, y el 80% están ubicados en hospitales de medicina tradicional china; el 60% están en instituciones de medicina terciaria); (incluido el 65% en hospitales de medicina tradicional china).

(3) Límite máximo de pago. Dentro de un año de liquidación, el límite de pago máximo acumulado para el seguro médico de residentes (excluido el seguro de enfermedades críticas para residentes) es de 6,5438+0,5 millones de yuanes.

2. Política General de Coordinación de Pacientes Ambulatorios

Los residentes urbanos y rurales asegurados reciben tratamiento médico en instituciones médicas y de salud primarias designadas dentro de un año de liquidación, no hay deducible por gastos médicos ambulatorios dentro. el alcance de la póliza El límite máximo es de 600 yuanes y se paga el 70% del pago del fondo general para pacientes ambulatorios dentro del límite máximo. Antes del 5438 de junio + 31 de febrero de 2022, los familiares residentes asegurados pueden utilizar el saldo acumulado de la cuenta personal (familiar) original de acuerdo con las regulaciones originales.

3. Política de garantía de medicamentos para pacientes ambulatorios "Dos enfermedades"

Pacientes con hipertensión arterial y diabetes que necesitan tomar medicamentos (denominados "dos enfermedades") que participan en centros urbanos y El seguro médico de los residentes rurales se destinará a la atención médica primaria designada. Al visitar la institución, se reembolsará el 70% del costo de los medicamentos para bajar la presión arterial y el azúcar en la sangre recetados por el médico de familia contratado. El límite máximo de pago anual para pacientes con hipertensión es de 360 ​​yuanes, para pacientes con diabetes es de 600 yuanes y para pacientes con hipertensión y diabetes es de 960 yuanes.

IV. Política de reembolso para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales

(1) Alcance de la enfermedad: El alcance de las enfermedades especiales lo determina la Oficina del Seguro Médico Municipal y se implementa un mecanismo de ajuste dinámico.

(2) Hora de declaración: Se adopta la declaración mensual, y la declaración se realiza antes del día 10 de cada mes.

(3) Ubicación de la solicitud: si el nuevo tasador elige buscar tratamiento médico en una institución médica designada dentro del condado, la solicitud debe realizarse en una institución médica designada dentro del condado si el tasador renovado y. Si el nuevo tasador decide buscar tratamiento en una institución médica designada fuera del condado, la solicitud debe realizarse en una institución médica designada fuera del condado. Solicite en la ventanilla dedicada a seguros médicos en el primer piso del Centro de Asuntos Gubernamentales.

(4) Envío de información:

1. Nueva declaración de evaluación. Pacientes hospitalizados en hospitales de nivel II y superiores que presenten el "Formulario de solicitud de certificación de tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales del seguro médico básico del condado de Hengdong", una copia de su tarjeta de identificación y registros médicos (registros de alta, certificados de diagnóstico de enfermedades, informes de inspección relevantes, etc. ). Todas las copias de los registros médicos deben llevar el sello oficial del hospital.

2. Continuar evaluando y declarando. Envíe el "Formulario de solicitud de certificación de tratamiento ambulatorio para enfermedades especiales del seguro médico básico del condado de Hengdong" y una copia de su tarjeta de identificación.

(5) Esta política estipula:

1. (1) El tratamiento médico ambulatorio para enfermedades especiales se disfruta mensualmente y no es transferible. La liquidación es en enero y entra en vigor ese mes. Los fondos que excedan el límite no se pagarán. (2) Durante el período de hospitalización de los asegurados especiales, se suspenderá el tratamiento médico ambulatorio por enfermedades especiales y se deducirá en consecuencia el importe del tratamiento médico ambulatorio por enfermedades especiales en el mes de hospitalización (excepto para pacientes en hemodiálisis). Si la puerta especial se ha despejado en el mes actual, los gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales se deducirán del monto del pago de la enfermedad especial en el mes siguiente.

2. Normativa sobre el plazo de validez del tratamiento. Bajo la cobertura normal del seguro, el tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales tiene una validez de dos años, y la cobertura de tumores malignos, insuficiencia renal crónica, insuficiencia renal crónica, tratamiento antirrechazo después del trasplante de hígado, riñón, válvula cardíaca y células madre hematopoyéticas, y hepatitis crónica. El tratamiento C tiene una validez de dos años. Un año.

El período de tratamiento para el tratamiento anti-rechazo después del trasplante de hígado, riñón, válvula cardíaca y células madre hematopoyéticas, insuficiencia renal crónica (tratamiento de diálisis ambulatorio) y tumores malignos se calcula a partir del mes de solicitud, y se calcula el período de tratamiento para otras enfermedades. a partir del mes de aprobación (por ejemplo 1: Para pacientes con tumores malignos, el tiempo de solicitud es mayo de 2022, el tiempo de aprobación es junio de 2022 y el período de tratamiento es mayo de 2022. Ejemplo 2: Pacientes con enfermedad coronaria, el tiempo de evaluación es junio de 2022 y el período de tratamiento es junio de 2024. 1 al 31 de mayo). Una vez que expire el período de tratamiento, puede solicitar la revisión anual. Aquellos que no pasen la revisión anual o no pasen la revisión anual ya no disfrutarán del tratamiento médico ambulatorio para enfermedades especiales.

3. Normas sobre declaración de enfermedades. Las personas con pluripatología sólo pueden declarar una enfermedad por año (excepto los pacientes que deben someterse a diálisis periódica tras un trasplante de órgano).

4. Normativa sobre cambios de enfermedades. Las personas aseguradas que necesiten cambiar a tumores malignos, insuficiencia renal crónica (tratamiento de hemodiálisis ambulatorio) y otras enfermedades que ya disfrutan de un tratamiento ambulatorio especial después del tratamiento anti-rechazo para trasplante de órganos dentro del año pueden cambiar el tipo de enfermedad después de la revisión, y el original tipo de enfermedad ha sido reembolsado. Los gastos se deducirán del límite de reembolso por servicios ambulatorios especiales para nuevas enfermedades. Los cambios de enfermedad se refieren a nuevos procesos de aprobación.

5. Normativa sobre cambios de punto fijo. Después de que los pacientes asegurados opten por comprar medicamentos en instituciones médicas designadas para el tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales, en principio no se realizarán cambios durante el año.

Verbo (abreviatura de verbo) política de reembolso por tratamiento médico en otros lugares

(1) Personal de registro. 1. Reasentamiento de personal en otros lugares; 2. Remisiones de otros lugares; 3. Personal de primeros auxilios en otros lugares; 4. Residentes de larga duración en otros lugares;

(2)Método de presentación. 1. Presentación en línea: siga la cuenta oficial de "Xiang Medical Insurance" en WeChat o descargue la aplicación "Smart People Society" en su teléfono móvil y complete gradualmente la presentación en el módulo "Tratamiento médico remoto" de acuerdo con las pautas, o solicite para presentar en la "Plataforma integrada de servicios gubernamentales de Hengyang" 2. Registro telefónico: 0734-5236151, 0734-5228286 3. Registro en ventanilla: ventanilla de seguro médico en el primer piso del Centro de Asuntos Gubernamentales del condado de Hengdong;

(3) Política de reembolso. Después de solicitar tratamiento médico en un lugar diferente, el asegurado pagará el 10% de los gastos médicos incurridos durante la hospitalización en un lugar diferente, y el resto será reembolsado según el plan médico general. Si no se ha completado el registro para recibir tratamiento médico en otro lugar (excepto para el rescate de pacientes críticos), el asegurado correrá primero con el 15% de los gastos de traslado al extranjero por cuenta propia y el resto se reembolsará de acuerdo con el total. plan médico.

Los gastos médicos derivados de tratamientos médicos en otros lugares pueden, en principio, liquidarse directamente online si las condiciones lo permiten. Para los gastos médicos que no puedan liquidarse en línea, el asegurado deberá proporcionar materiales de reembolso verdaderos que cumplan con los requisitos del lugar asegurado. En principio, deberán enviarse a la agencia de seguro médico básico del lugar asegurado para su reembolso manual antes del 31 de marzo del año. año siguiente después de incurrido el gasto.

Verbo intransitivo Póliza de reembolso del seguro de enfermedades críticas

(1) Estándar de pago mínimo. El punto de partida para el seguro de enfermedades críticas para los residentes urbanos y rurales es de 15.000 yuanes, y para las personas extremadamente pobres, los beneficiarios de subsidios de subsistencia y los pobres, el punto de partida se reduce en un 50%.

(2) Ratio de compensación. Para los gastos médicos dentro del alcance de la póliza que el asegurado haya acumulado en un año natural, después de deducir el deducible del seguro de enfermedades críticas, la compensación acumulada se divide en cuatro niveles: 0 a 30.000 yuanes (inclusive), reembolso parcial del 60% 30.000 yuanes hasta el 65% de los gastos se reembolsarán por 80.000 yuanes (inclusive); 75% de los gastos que superen los 6.543.800 yuanes + 500.000 yuanes; ser reembolsado. Para las personas pobres, de bajos ingresos y que han vuelto a la pobreza, después de deducir el deducible del seguro de enfermedades críticas, el índice de reembolso de cada tipo se incrementará en 5 puntos porcentuales.

(3) Límite de la indemnización. El límite de compensación anual para el seguro de enfermedades críticas se unifica en 400.000 yuanes, y el límite superior del seguro de enfermedades críticas se elimina para las personas extremadamente pobres, los beneficiarios de subsidios de subsistencia y los pobres.

(4) Plazo de compensación. La fecha límite para la compensación del seguro por enfermedades graves para los residentes urbanos y rurales del condado es el 31 de marzo del año siguiente, y no se proporcionará ninguna compensación después de la fecha límite.

7. Política de Asistencia Médica

(1) Objetos de asistencia

1. Objetos de asistencia de categoría 1: dependientes en extrema pobreza, huérfanos y niños en situación de desamparo.

2. Destinatarios de la asistencia de categoría II: beneficiarios del subsidio mínimo de subsistencia, miembros de la familia que se encuentran al margen del subsidio mínimo de subsistencia, personas con discapacidad grave (excepto personas con discapacidad grave que no se encuentran en el margen del subsidio mínimo de subsistencia), y seguimiento de objetos para evitar el regreso a la pobreza.

3. La tercera categoría de asistencia está dirigida a pacientes pobres o gravemente enfermos debido a una enfermedad, pero cuya vida básica familiar es seriamente difícil debido a los elevados gastos médicos.

Los beneficiarios de asistencia mencionados anteriormente deben tener un registro de hogar en nuestro condado o vivir en el área administrativa de nuestro condado y participar en el seguro médico básico de nuestro condado.

Para aquellos que participan en un seguro médico para residentes en diferentes lugares de residencia, el lugar de residencia será el principal elemento de asistencia, y para el seguro médico de empleados, el lugar de residencia será el principal elemento de ayuda.

(2) Asistencia Médica por Hospitalización

Si el tratamiento de hospitalización del beneficiario de la asistencia está dentro del alcance de la póliza de asistencia médica y los gastos médicos a cargo del individuo alcanzan el estándar de asistencia y son menos de 654,38 millones de yuanes, se calculará que se rescatará una cierta proporción.

1. Destinatarios de asistencia de categoría 1: Aquellos que sean hospitalizados en la ciudad o hospitalizados fuera de la ciudad después de procedimientos de traslado estandarizados recibirán asistencia a una tasa del 90%. Para quienes se encuentren hospitalizados fuera de la ciudad y no existan procedimientos estandarizados de traslado, se brindará asistencia a una tasa del 75%.

2. Beneficiarios de asistencia de categoría II: el pago mínimo es de 1.500 yuanes. Aquellos que estén hospitalizados en la ciudad o fuera de la ciudad a través de procedimientos de derivación estandarizados recibirán asistencia a una tasa del 70%. Para quienes se encuentren hospitalizados fuera de la ciudad y no existan procedimientos estandarizados de traslado, se brindará asistencia a una tasa del 55%.

3. Beneficiarios de asistencia de categoría tres: el pago mínimo es de 7.500 yuanes. Aquellos que estén hospitalizados en la ciudad o fuera de la ciudad a través de procedimientos de derivación estandarizados recibirán asistencia a una tasa del 50%. Para quienes se encuentren hospitalizados fuera de la ciudad y no existan procedimientos estandarizados de traslado, se brindará asistencia a una tasa del 35%.

4. Veteranos necesitados: Dentro del límite de asistencia anual, la proporción de asistencia médica para el personal necesitado se incrementará en un 10%.

5. Objetos de asistencia con múltiples identidades y atributos al mismo tiempo: disfrutar de asistencia médica según la categoría más alta de póliza de asistencia, y no disfrutar de dos tipos de asistencia repetidamente.

(3) Asistencia médica ambulatoria

Para beneficiarios de asistencia médica que requieren medicación a largo plazo para enfermedades crónicas, tratamiento ambulatorio a largo plazo para enfermedades graves y graves, y tienen gastos de atención relativamente altos. -Gastos médicos de bolsillo, el monto está por encima del estándar de asistencia, brinda asistencia de acuerdo con una determinada proporción.

1. Asistencia ambulatoria para enfermedades especiales: la asistencia se proporciona de acuerdo con el alcance de los servicios ambulatorios para enfermedades especiales y el límite de asistencia anual no supera los 8.000 yuanes. No hay deducible para los beneficiarios de asistencia de primera categoría y se subvencionará el 90% de los gastos médicos personales dentro del límite anual; para los beneficiarios de segunda categoría, el deducible es de 1.000 yuanes y el 50% de los gastos médicos personales dentro del límite anual; ser subsidiado.

2. Asistencia médica ambulatoria para enfermedades graves y graves: los pacientes con enfermedades graves y graves que requieran tratamiento ambulatorio de larga duración (farmacia (excluida la compra de medicamentos), se implementarán de acuerdo con las normas de asistencia médica de hospitalización para correspondientes categorías de beneficiarios, y se incluirán en el límite anual de asistencia médica de hospitalización.

(4) Sistema de reasistencia

Después de que los beneficiarios sean reembolsados ​​por el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas, el seguro médico complementario y la asistencia médica, aquellos que estén en riesgo de regresar a La pobreza será identificada por los departamentos pertinentes. Después de procedimientos estandarizados de solicitud y revisión, el umbral de pago mínimo para los beneficiarios de gastos médicos autopagados de primera categoría dentro del alcance de la política es de 7.500 yuanes, y se proporcionará una asistencia del 70% del umbral de pago mínimo para los beneficiarios de asistencia de segunda categoría; es de 15.000 yuanes y la asistencia se proporcionará a una tasa del 60%. El umbral de pago mínimo para beneficiarios de asistencia similar es de 30.000 yuanes y se proporcionará una asistencia del 50%; El límite máximo anual de pago de la reayuda es de 50.000 yuanes.

8. Política de reembolso de medicamentos de gestión dual.

(1) Concepto. "Canales duales" se refiere a un mecanismo que satisface las necesidades razonables de garantía negociada de suministro de medicamentos y uso clínico a través de instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas, y simultáneamente las incorpora al pago del seguro médico.

(2) Objeto de protección. Los pacientes que participan en el seguro médico de los empleados de nuestro condado o en el seguro médico de los residentes urbanos y rurales y disfrutan de los beneficios normales del seguro médico están dentro del rango de pago limitado de la administración de medicamentos de "doble canal".

(3) Tratamiento farmacológico bicanal. Los medicamentos administrados a través de "canales duales" están sujetos a una política de pago unificada de línea única en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas. No hay deducible y la tasa de reembolso es del 70% para los empleados urbanos y del 60% para los residentes urbanos y rurales. El importe del reembolso está incluido en el límite máximo de pago anual, no abonándose el exceso.

(4) Procedimientos de aprobación. Cuando las clínicas ambulatorias de instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas utilicen "canales duales" para administrar medicamentos, el médico responsable será responsable e implementará un sistema de revisión de solicitudes de tratamiento. Los pacientes asegurados deben presentar el "formulario de solicitud de uso de medicamentos administrados de "doble canal" de la provincia de Hunan" firmado por el médico a cargo de los medicamentos administrados de "doble canal", las opiniones de los departamentos pertinentes del hospital y los documentos médicos pertinentes necesarios para demostrar la enfermedad y extensión de la afección, y copia del documento de identidad, copia de la tarjeta de seguro social o comprobante electrónico de seguro médico, y presentar una solicitud ante la agencia de seguro médico del lugar asegurado. La agencia de seguro médico deberá presentar la solicitud para revisión de expertos dentro de los 20 días hábiles posteriores a la aceptación. Después de la revisión y confirmación, podrá disfrutar del tratamiento de reembolso de compra de medicamentos administrado de "doble canal" anual a partir de la fecha de la solicitud.

Línea directa de atención:

Inscripción para residentes urbanos y rurales: 0734-5236151

Información del seguro: 0734-5186006 0734-5228286

Medicina Temente: 0734-5229698

Reporte de lesiones accidentales: 0734-5225080

Reclamo en ventanilla: 0734-5229696 0734-5235585

Línea directa de reporte: 0734-5229616

Seguro de enfermedades críticas: 0734-5222146 (incluido el registro de empleados)

Correo electrónico del informe: hdxybjjjg@Oficina de seguridad médica del condado de Hengdong

10 de junio de 2022

Primera prueba: Liu Lanjuan

Segunda prueba: Liao Tingting.

Tercer juicio: Luo Xiaowei.