Límite de reembolso de un año para clínicas ambulatorias de enfermedades graves en Qingdao
Las "Medidas de Seguro Médico Social de Qingdao" se han implementado desde octubre de 2015. Los participantes en el seguro médico para empleados y en el seguro médico para residentes han disfrutado de beneficios relacionados con el seguro médico según la nueva política desde octubre de 2015. Este método se aplica a todos los asegurados de los seis distritos de Shinan, Shibei, Licang, Laoshan, Chengyang y Huangdao y de las cuatro ciudades de Jimo, Jiaozhou, Pingdu y Laixi.
2. ¿Cuál es el monto máximo de cobertura anual del seguro médico social de empleados y del seguro social de residentes?
Los límites de pago máximo anual del seguro médico básico para empleados y residentes son 200.000 yuanes y 6,5438+0,8 millones de yuanes respectivamente, después del reembolso por parte del seguro médico básico, si el individuo soporta gastos mayores dentro del alcance de. en el plan general, el seguro de enfermedades graves estará cubierto por las regulaciones. El reembolso del seguro médico, el límite de pago máximo anual es de 600.000 yuanes, se proporciona asistencia médica por enfermedades graves para gastos médicos importantes y medicamentos especiales y gastos materiales a cargo de personas fuera del alcance. de la planificación general, siendo la asistencia máxima anual de más de 654,38 millones de yuanes. Combinando los tres beneficios, la cobertura anual máxima para los participantes en el seguro médico de los empleados alcanza más de 900.000 yuanes, lo que supone más de 65.438 millones de yuanes más que el nivel actual; el número de participantes en el seguro médico de los residentes alcanza más de 880.000 yuanes, lo que supone más de 65.438; millones de yuanes más que el seguro médico de los residentes urbanos originales, que es 400.000 yuanes más que el nuevo sistema médico cooperativo rural original.
3. ¿Cuál es el estándar de pago mínimo del seguro médico social en nuestra ciudad?
Los estándares de pago mínimo para el tratamiento hospitalario y ambulatorio de enfermedades graves en hospitales primarios, secundarios y terciarios para los participantes del seguro médico social son 200 yuanes, 500 yuanes y 800 yuanes, respectivamente. La primera hospitalización se compensará en su totalidad, la segunda hospitalización se reducirá a la mitad y la tercera y posteriores hospitalizaciones se compensarán con 100 RMB. Para el tratamiento ambulatorio de enfermedades graves, los asegurados soportarán una franquicia única en el plazo de un año.
4. ¿Cómo cubren las prestaciones de hospitalización el seguro médico de los empleados?
Para los gastos médicos incurridos por empleados asegurados en instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel que están por encima del estándar de pago mínimo y dentro del alcance del pago general, la proporción de los gastos acumulados anuales menos de 40.000 yuanes es 90% antes de la jubilación, 88%, 86% y 95%, 94%, 93% después de la jubilación. Para la parte en la que la acumulación anual supera los 40.000 yuanes, el ratio de pago unificado es del 95% antes de la jubilación (empleo) y del 97% después de la jubilación (empleo).
5. ¿Cómo se estipulan las prestaciones de hospitalización que cubre el seguro médico de residente?
Para los gastos médicos incurridos por los participantes del seguro médico de residentes en instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel y dentro del alcance del pago coordinado por encima del estándar de pago mínimo, la proporción de residentes adultos que pagan el pago del primer nivel es del 85% y el 80% respectivamente; los residentes adultos que pagan el segundo nivel son el 80%, el 70% y el 55% respectivamente; Para los residentes adultos hospitalizados en centros de salud de subdistrito y ciudad (centros de servicios de salud comunitarios) que implementan el sistema de medicamentos esenciales, la tasa de pago se incrementará en 5 puntos porcentuales.
6. ¿Puedo recibir un reembolso de los gastos médicos de maternidad participando en un seguro médico?
Dado que actualmente no existe un sistema de seguro de maternidad para personas con empleo flexible y aquellas cubiertas por un seguro médico residente, los gastos médicos de parto hospitalario incurridos en instalaciones médicas designadas que cumplan con la política de planificación familiar serán pagados por el Fondo coordinador del seguro médico básico de conformidad con la reglamentación.
7. ¿Cómo se estipulan los beneficios ambulatorios por enfermedades críticas para los empleados asegurados por el seguro médico para empleados?
Los índices de reembolso de las instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel para gastos médicos ambulatorios por enfermedades graves que están por encima del estándar de pago mínimo de las instituciones médicas designadas son 90%, 88% y 88%. %, respectivamente.
8. ¿Cómo se estipulan las prestaciones ambulatorias por enfermedades graves para los residentes asegurados por el seguro médico de residentes?
Los participantes del seguro médico residente reciben un reembolso del 80 %, 70 % y 65 % respectivamente en las instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel, y los reembolsos de segundo nivel son del 75 %, 65 %. y 55% respectivamente. Los estudiantes y los niños reciben un reembolso del 90%, 85% y 80% respectivamente. El ratio de pago de las instituciones médicas comunitarias designadas se basa en el de los hospitales de primer nivel. La tasa de reembolso de medicamentos esenciales para adultos residentes en instituciones médicas comunitarias designadas se incrementará en 10 puntos porcentuales. La porción que exceda el límite de categoría de enfermedad no será reembolsada.
En comparación con el sistema original, existen los siguientes cambios principales: en primer lugar, se unifican el alcance y los estándares de cuota para enfermedades ambulatorias graves, el alcance de las enfermedades para los residentes rurales se ha ampliado a 53 tipos y el Los estándares de pago y las cuotas también se han incrementado en consecuencia, beneficiando a todos los residentes rurales.
En segundo lugar, para fomentar el uso de medicamentos esenciales y reducir la carga para los asegurados, la tasa de reembolso de los medicamentos esenciales utilizados por los residentes adultos en instituciones médicas comunitarias designadas se incrementará en 10 puntos porcentuales. que el tratamiento ambulatorio de enfermedades graves de los residentes rurales en los centros de salud municipales no se reducirá y que los residentes adultos urbanos también se beneficiarán en general.
9. ¿Qué gastos médicos se pueden incluir en el alcance de pago del seguro médico de enfermedades críticas?
Después de que la hospitalización por enfermedades graves y los gastos médicos ambulatorios incurridos por los participantes del seguro médico social en las instituciones médicas designadas sean pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones, los siguientes gastos a cargo de las personas se incluirán en el alcance de pago del fondo de seguro médico de enfermedades graves: (1) Gastos médicos que están dentro del alcance del pago unificado y exceden el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico (2) Gastos médicos que están dentro del alcance del pago unificado; y a cargo de las personas de acuerdo con el estándar de deducible y la proporción de pago por cuenta propia (3) medicamentos de Clase B Antes de que los artículos de servicios médicos y las instalaciones de servicios médicos se incluyan en el alcance del pago general, las personas asumen los gastos médicos en su propia proporción;
10. ¿Cómo se estipulan los beneficios del seguro médico de enfermedades críticas?
Los gastos médicos por enfermedades graves para pacientes hospitalizados y ambulatorios incurridos por los participantes del seguro médico social en instituciones médicas designadas, después de ser pagados por el seguro médico básico, pueden incluirse en el ámbito de pago del seguro médico para enfermedades graves de acuerdo con las regulaciones. :
(1) Subvenciones por exceso de límite. Para los gastos médicos que superen el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico, se subvencionará el 90% para los empleados, el 80% para los residentes de primer año, el 80% para estudiantes y niños y el 70% para los residentes de segundo año. El subsidio máximo es de 400.000 yuanes por año.
(2) Grandes subvenciones. En el plazo de un año, por el importe que exceda el estándar de pago mínimo del seguro médico para enfermedades críticas, los empleados recibirán un subsidio del 75% (las normas específicas se formularán y anunciarán por separado los residentes, los estudiantes y los niños recibirán un subsidio del 60%); Los residentes recibirán un subsidio de segundo nivel del 50%. Entre los asegurados por seguro médico, el estándar de pago mínimo para el seguro médico de enfermedades graves para aquellos asegurados para tratamiento de diálisis urémica y tratamiento anti-rechazo de trasplante de órganos es de 3.000 yuanes, y los empleados que superan el estándar de pago mínimo reciben un subsidio del 75%; , y los niños reciben un subsidio del 70% residentes II El subsidio es del 60%; La compensación máxima es de 200.000 por año.
11. ¿Qué gastos médicos pueden incluirse en el alcance de la asistencia médica por enfermedad grave?
Mientras disfrutan de los beneficios del seguro médico básico y de los beneficios del seguro médico para enfermedades críticas, los participantes del seguro médico social deben incluir los siguientes gastos médicos por enfermedades graves incurridos en hospitalización y servicios ambulatorios en instituciones médicas designadas en el alcance del pago de la enfermedad crítica. fondo de asistencia médica: (1) Gastos médicos incurridos por asegurados calificados al utilizar medicamentos y materiales especiales (2) Gastos médicos necesarios para tratamientos fuera del catálogo de medicamentos del seguro médico básico, artículos de servicios médicos e instalaciones de servicios médicos; atención médica Gastos médicos necesarios para el tratamiento por encima de los límites máximos de gastos estipulados en el catálogo de medicamentos del seguro, artículos de servicios médicos y catálogo de instalaciones de servicios médicos.
12. ¿Cómo se estipula la asistencia médica por enfermedades graves de los afiliados al seguro médico social?
Los asegurados por el seguro médico de los empleados y los asegurados por el seguro médico de los residentes recibirán beneficios unificados de asistencia médica para enfermedades graves. Además de disfrutar de los beneficios del seguro médico básico y los beneficios del seguro médico para enfermedades críticas, los gastos médicos de hospitalización y enfermedades graves ambulatorias del asegurado incurridos en instituciones médicas designadas pueden incluirse en el alcance de pago del fondo de asistencia médica para enfermedades críticas de acuerdo con las regulaciones:
( 1) Se reembolsará el 70% de los gastos médicos incurridos por los asegurados calificados al utilizar medicamentos y materiales especiales.
(2) Para coordinar los gastos médicos necesarios para el tratamiento fuera del alcance, el monto acumulado anual que exceda los 50.000 yuanes es el 60%. Para los asegurados que disfrutan de atención preferencial, subsidios de subsistencia y subsidios de subsistencia marginales, no existe una norma de pago mínimo para asistencia de gran cuantía. La compensación máxima por asistencia a gran escala es de 654,38 millones de yuanes por año.
(3) Los asegurados elegibles provenientes de familias de bajos ingresos también pueden disfrutar de asistencia médica preferencial de acuerdo con las regulaciones del departamento de asuntos civiles.
13. Luego de la coordinación urbana y rural, ¿los catálogos de reembolso por tratamientos médicos y compra de medicamentos serán los mismos para empleados y residentes?
Después de la coordinación del seguro médico urbano y rural, los empleados y residentes implementarán de manera uniforme tres catálogos de medicamentos de seguro médico, artículos de servicios médicos e instalaciones de servicios médicos. Se ha ampliado aún más el alcance del reembolso para los residentes rurales, y sólo los tipos de reembolso de medicamentos se han ampliado de más de 900 a más de 2.400.
14. ¿Existen disposiciones especiales para las prestaciones del seguro médico para hijos únicos?
La política de planificación familiar es la política nacional básica de mi país. Para implementar mejor la política de planificación familiar, el fondo de seguro médico básico aumentará en 5 puntos porcentuales la proporción de pago para hospitalización de niños únicos, gastos de emergencia por enfermedades graves para pacientes ambulatorios y lesiones accidentales, basándose en la proporción prescrita para estudiantes y niños.
15. ¿Cómo se determina el período de carencia del seguro médico social de los empleados?
El seguro médico social para empleados tiene un período de carencia. Quienes cumplan las condiciones para participar en el seguro médico social para empleados deben pagar la prima del seguro a tiempo en un plazo de 3 meses. Quienes hayan realizado aportes continuos por menos de 6 meses solo disfrutarán de los beneficios de la cuenta personal del seguro médico básico después de pagar durante 6 meses consecutivos, los empleados disfrutarán de los beneficios del seguro médico social de acuerdo con la normativa; Para los empleados que hayan participado en el seguro por más de tres meses, el cálculo se recalculará cuando vuelvan a participar en el seguro.
16. ¿Quién puede estar exento del período de espera para los beneficios del seguro médico de los empleados?
Recién graduados a tiempo completo de varias escuelas que participan en el seguro médico social de los empleados durante el año de empleo, cuadros militares desmovilizados y veteranos desmovilizados que participan en el seguro médico social de los empleados dentro de un año después de la reubicación o desmovilización, y otros que cumplan con las regulaciones de la póliza. El personal disfrutará de los beneficios del seguro médico social de los empleados de acuerdo con las regulaciones a partir del mes siguiente al pago.
17. ¿Cómo calcular el año médico de los participantes del seguro médico social?
El año médico de los participantes del seguro médico social se ajusta uniformemente para calcularse en base al año natural, y el año médico de cada asegurado es el mismo, es decir, del 65438+1 de octubre al 65438+ 31 de febrero.
18. ¿Qué gastos médicos no están cubiertos por el fondo del seguro médico básico?
Los gastos médicos que no están cubiertos por el fondo de seguro médico básico incluyen las siguientes categorías: (1) Gastos fuera de los "tres catálogos" (2) Gastos que exceden el límite máximo de gastos del seguro médico básico; (3) Los gastos por medicamentos Clase B y artículos de diagnóstico y tratamiento en los "Tres Catálogos" son asumidos por los individuos antes de ingresar a la planificación general (4) los gastos a cargo de los individuos de acuerdo con los estándares de pago mínimo (5) después; al entrar en el alcance del pago global, los gastos corren a cargo de ellos mismos según la proporción de clasificación (6) Gastos médicos que cumplen con los estándares de pago unificados y exceden el límite máximo de pago del seguro médico básico; Los gastos (1) y (2) de hospitalización y tratamiento ambulatorio de enfermedades graves de los asegurados se incluirán en el alcance de la asistencia médica por enfermedades graves según las normas (3), (4), (5) y (6); estará incluida en la asistencia médica por enfermedad grave según reglamentariamente.
19. ¿Cuáles son los “tres catálogos” del seguro médico básico?
Después de contratar el seguro, no todos los gastos médicos pueden incluirse en el alcance del pago global, pero sí existen unas normas básicas en cuanto a medicación, diagnóstico y tratamiento, instalaciones de servicio, etc. , a saber, el “catálogo de medicamentos”, el “catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento” y el “alcance de las instalaciones de servicios médicos” del seguro médico básico, denominados los “tres catálogos” del seguro médico. Los gastos fuera del alcance de los "tres catálogos" del asegurado no estarán incluidos en el reembolso global. Los medicamentos y artículos enumerados en los "Tres Catálogos" se gestionan en dos categorías: A y B. Los medicamentos y artículos de la categoría A pueden ingresar directamente al alcance del pago colectivo, mientras que los medicamentos y artículos de la categoría B deben ser asumidos por individuos en una cierta proporción antes. pueden entrar en el ámbito del pago colectivo.
20. ¿Se pueden reembolsar todos los gastos ocasionados por el uso de los medicamentos del catálogo de medicamentos?
No puedo. Los gastos incurridos por el uso de "medicamentos de Categoría A" en el "Catálogo de Medicamentos" no serán asumidos por las personas antes de ser incluidos en el seguro médico para el reembolso de los gastos incurridos por el uso de "medicamentos de Categoría B" antes de ser incluidos en el seguro médico; el seguro para el reembolso se basará en la "índice de autopago" y el "Límite Máximo de Gastos" correrá a cargo del individuo.
21. ¿Cómo entender el "ámbito de uso restringido" en el "Catálogo de medicamentos" y cómo elegir los medicamentos?
Hay algunos medicamentos costosos en el catálogo de medicamentos, de los que es fácil abusar. Solo son necesarios para unas pocas enfermedades según la afección, y el efecto curativo es preciso. Se pueden utilizar o no otras enfermedades según la afección, y existen medicinas alternativas similares en el catálogo. Por lo tanto, el alcance de la medicación se determina en función de factores como la condición y la eficacia, y se limita a una o varias enfermedades. La medicación para otras enfermedades corre por cuenta del individuo o aumenta la proporción de carga personal. Estas regulaciones están claramente marcadas en el "Directorio de medicamentos".
Por ejemplo, la "píldora Angong Niuhuang" se limita a "fiebre alta, inconsciencia, pacientes rescatados", otras enfermedades pueden tratarse por su cuenta o puede elegir una alternativa del "catálogo de medicamentos".
22. ¿Cómo entender el "límite máximo de costo" en el "Catálogo de medicamentos" y cómo elegir los medicamentos?
Existen algunos medicamentos similares en el "Catálogo de Medicamentos" con eficacia similar pero precios muy diferentes. Para reducir la tendencia al abuso de medicamentos de alto precio, se establece un "límite de costo máximo" para los medicamentos más caros, y el costo por encima del límite corre a cargo del individuo. Los médicos y asegurados pueden optar por utilizarlo según circunstancias específicas, como la condición y la capacidad financiera del paciente.
23. ¿Cuáles son los principales medicamentos que no están incluidos en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico?
(1) Medicamentos que tienen principalmente un efecto nutritivo;
(2) Algunos animales, partes de animales y frutos secos (agua) que pueden usarse como medicina;
( 3) Diversas preparaciones de vino procesadas a partir de materiales medicinales tradicionales chinos y piezas de la medicina tradicional china;
(4) Preparaciones de frutas y preparaciones efervescentes orales en diversas medicinas;
( 5) Hemoderivados (excepto para indicaciones especiales designadas) y productos proteicos;
(6) Otros medicamentos que no estén cubiertos por el fondo de seguro médico básico estipulado por los departamentos de recursos humanos y seguridad social.
24. ¿Cuáles son los principales alcances de los proyectos de diagnóstico y tratamiento y de las instalaciones de servicios médicos?
El alcance de los proyectos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicios médicos incluye principalmente el nombre del proyecto, el nivel del proyecto, el índice de pago por cuenta propia, el estándar de cobro, la unidad de precio, el límite máximo de tarifa, el alcance de uso restringido, etc. Entre ellos, los significados de nivel de artículo, tasa de autosuficiencia, límite de costo máximo y alcance de uso restringido son consistentes con los del catálogo de medicamentos. Los estándares de cobro y las unidades de precios pertenecen a la política de cobro de precios y son los estándares de cobro determinados por el departamento de precios.
25. ¿Cuáles son los principales elementos de diagnóstico y tratamiento que no están incluidos en el directorio de elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico?
(1) Conceptos de servicio: honorarios de registro, honorarios de consultas extrahospitalarias, honorarios de registros médicos, etc. Los servicios médicos especiales incluyen tarifas de consulta, tarifas de examen y tratamiento acelerados, recargos por cirugías designadas, tarifas de alta calidad y bajo precio, atención especial solicitada por el propio paciente y otros servicios médicos especiales.
(2) Proyectos de tratamiento no relacionado con enfermedades: diversos proyectos de belleza y culturismo, así como cirugías plásticas y ortopédicas no funcionales; diversos proyectos de pérdida, aumento de peso y aumento de altura; consultas médicas e identificación médica.
(3) Equipos de diagnóstico y tratamiento y materiales médicos: proyectos de examen y tratamiento que utilizan equipos médicos a gran escala, como tomografía por emisión de positrones (PET), TC con haz de electrones, equipos de terapia con láser excimer oftálmico, gafas y dentaduras postizas; , prótesis de ojos, prótesis de miembros, audífonos y otros equipos de rehabilitación; diversos equipos médicos desechables de uso propio para el cuidado de la salud, masajes, exámenes y tratamientos que no se pueden cobrar por separado según el departamento de precios;
(4) Artículos de tratamiento: fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos distintos de riñones, válvulas cardíacas, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea; corrección Cirugía; terapia de Qigong, musicoterapia, terapia de nutrición saludable, terapia magnética y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
(5) Otros: diversos artículos de diagnóstico y tratamiento de infertilidad (embarazo) y disfunción sexual; diversos artículos de investigación científica y verificación clínica de diagnóstico y tratamiento.
26. ¿Qué instalaciones de servicios médicos no están incluidas en el alcance del pago de coordinación social del seguro médico básico?
De acuerdo con las regulaciones nacionales, el seguro médico básico no paga los artículos de servicio diario ni las instalaciones de servicio, que incluyen principalmente: tarifas de transporte para pacientes ambulatorios y tarifas de primeros auxilios, tarifas de aire acondicionado, tarifas de televisión, tarifas de teléfono e incubadora de bebés; honorarios y honorarios de aislamiento de alimentos, honorarios de estufas eléctricas, honorarios de refrigeradores, honorarios de compensación por daños a la propiedad pública, honorarios de enfermería, honorarios de limpieza, gastos de entretenimiento de comidas para pacientes ambulatorios;