Notas de Medicina Interna Capítulo 1: Sección 3 Asma Bronquial
(1) Causa y patogénesis
1. La causa se ve afectada tanto por factores genéticos como ambientales, que incluyen principalmente diversas infecciones, alimentos y medicamentos específicos y no específicos; cambio climático, ejercicio, embarazo y más.
2. La patogénesis está relacionada con reacciones alérgicas, inflamación de las vías respiratorias, aumento de la reactividad de las vías respiratorias e interacción nerviosa.
(2) Manifestaciones clínicas (P: ¿Cómo distinguir el asma endógena del asma exógena? Puntos importantes).
1. Los síntomas son disnea paroxística con sibilancias u opresión paroxística en el pecho y tos. En casos severos, la persona se ve obligada a sentarse o sentarse, presenta tos seca con gran cantidad de esputo espumoso de color blanco e incluso se vuelve cianótica. A veces, la tos es el único síntoma (variante del asma con tos). Qué es el asma grave es una explicación importante del término.
2. La exploración física reveló que el tórax estaba inflado, con sibilancias generalizadas y espiración prolongada. Sin embargo, es posible que no se produzcan sibilancias durante un ataque de asma leve o un ataque de asma muy grave. Los pacientes con asma grave a menudo experimentan síntomas como frecuencia cardíaca rápida, pulso extraño, movimientos torácicos y abdominales anormales y cianosis. P: ¿Por qué hay un pulso extraño? ¿Qué otras enfermedades pueden provocar pulsos extraños? )
3. Pruebas de laboratorio y de otro tipo
(1) Los eosinófilos pueden aumentar al comienzo del análisis de sangre y el número total de glóbulos blancos puede aumentar cuando se infecta.
(2) Hay muchos eosinófilos, espinelas, tapones mucosos y perlas transparentes de asma en el frotis de esputo bajo el microscopio, lo que es útil para la selección de antibióticos.
(3) Todos los indicadores de las pruebas de función respiratoria relacionados con la tasa de flujo espiratorio disminuyeron significativamente durante el período del ataque de asma y se recuperaron gradualmente durante el período de remisión. (¿Cuáles son los indicadores de las pruebas de función respiratoria? ¿Cuál es su importancia clínica?)
(4) El análisis de gases en sangre arterial muestra que puede haber hipoxia, disminución de la PaO2_2, disminución de la PaCO2_2 y aumento del pH durante los ataques de asma. Se manifiesta como alcalosis respiratoria. En el asma grave, si la afección se desarrolla aún más, puede haber hipoxia y retención de CO2, y la PaCO2 puede aumentar, lo que se manifiesta como acidosis respiratoria. Si la hipoxia es obvia, puede ocurrir acidosis metabólica.
(5) En la etapa inicial del examen de rayos X de tórax, el brillo de ambos pulmones aumenta durante un ataque de asma y parece inflado, no hay anomalías obvias durante el período de remisión; Si se combina con una infección respiratoria, se pueden observar un aumento de las marcas pulmonares y sombras de infiltración inflamatoria. Al mismo tiempo, se debe prestar atención a la aparición de complicaciones como atelectasia, neumotórax o enfisema mediastínico.
(6) Prueba de detección del complemento de alérgenos específicos:
(7) Prueba de alergia cutánea, rascado cutáneo o prueba intradérmica del alérgeno sospechoso.
(3) Diagnóstico
(1) Las sibilancias repetidas, la dificultad para respirar, la opresión en el pecho o la tos suelen estar relacionadas con el contacto con alérgenos, aire frío, estimulación física y química, virus de las vías respiratorias superiores. infección del tracto, ejercicio, etc. relacionados.
(2) Durante el ataque se pueden escuchar sibilancias en ambos pulmones, que son difusas y dispersas, principalmente en la fase espiratoria, y la fase espiratoria es prolongada.
(3) Los síntomas anteriores se pueden aliviar mediante tratamiento o autoayuda.
(4) Los síntomas atípicos deben ser al menos uno de los siguientes tres positivos:
①Prueba de provocación bronquial positiva o prueba de ejercicio; ②Prueba de broncodilatación positiva ③Pico de flujo espiratorio La tasa de cambio diario o; la volatilidad diaria es ≥20.
(5) Descartar sibilancias, opresión en el pecho y tos causadas por otras enfermedades.
(4) Diagnóstico diferencial
1. El asma cardiogénica es común en la insuficiencia cardíaca izquierda, incluida la hipertensión, la enfermedad cardíaca aterosclerótica coronaria, la enfermedad cardíaca reumática y la enfermedad cardíaca secundaria. signos físicos como estenosis de cúspide. Se puede escuchar tos paroxística, a menudo tos con esputo espumoso rosado, estertores húmedos generalizados y sibilancias en ambos pulmones, el límite izquierdo del corazón se agranda, la frecuencia cardíaca aumenta y se puede escuchar un ritmo galopante en el vértice del corazón. Cuando la afección amerita una radiografía de tórax, se puede observar agrandamiento del corazón y congestión de los pulmones. Primero puede inyectar aminofilina para aliviar los síntomas. Evite el uso de epinefrina o morfina para evitar peligros.
2. La bronquitis crónica con sibilancias es más común en personas de mediana edad y ancianos con antecedentes de tos crónica, sibilancias durante muchos años y exacerbaciones. Hay signos de enfisema y se pueden escuchar ampollas en ambos pulmones.
3. La estenosis bronquial causada por cáncer de pulmón central acompañada de infección o síndrome carcinoide puede provocar sibilancias o disnea similar al asma. Los síntomas de disnea y sibilancias en el cáncer de pulmón empeoran gradualmente, a menudo sin desencadenantes. La tos puede producir esputo con sangre y se pueden encontrar células cancerosas en el esputo. La radiografía de tórax, la tomografía computarizada o la resonancia magnética o la broncoscopia con fibra óptica a menudo pueden hacer un diagnóstico claro.
4. Los infiltrados pulmonares alérgicos tienen antecedentes de exposición a patógenos, como parásitos, polen, polvo ocupacional, etc. Los síntomas son leves y los pacientes suelen tener fiebre. El examen de rayos X de tórax puede mostrar múltiples sombras de infiltración de placa débil una tras otra, que pueden desaparecer o reaparecer por sí solas. Una biopsia de pulmón también puede ayudar con la identificación.
(5) Complicaciones
① Pueden ocurrir neumotórax, neumomediastino y atelectasia durante un ataque ② Ataques e infecciones repetidos a largo plazo o bronquitis crónica, enfisema y bronquitis dilatada, intersticial; neumonía, fibrosis pulmonar y cor pulmonale.
(6) Tratamiento
1. Eliminar los alérgenos y eliminar la causa.
2. Terapia farmacológica
(1) Broncodilatadores
①Los agonistas de los receptores adrenérgicos β2, como el albuterol y la terbutalina, se pueden administrar con la mano. Inhalación de dosis medida (MDI). , inyección oral o intravenosa. Las inhalaciones e inyecciones se utilizan comúnmente para el asma grave.
②La teofilina es antiinflamatoria, inhibe de forma estable los mastocitos, eosinófilos, neutrófilos y macrófagos y antagoniza el broncoespasmo. La dosis habitual no suele ser superior a 0,75 gramos al día.
③ Los fármacos anticolinérgicos comúnmente utilizados incluyen atropina, escopolamina, 654-2 y bromuro de ipratropio.
(2) Fármacos antiinflamatorios
① Los glucocorticoides se pueden dividir en administración inhalada, administración oral y administración intravenosa.
②El crotonato de sodio puede estabilizar la membrana de los mastocitos, inhibir la liberación de mediadores y reducir la AHR.
(3)Moduladores de leucotrienos de otros fármacos.
3. Tratamiento de las crisis agudas
(1) Inhalación leve de agonistas del receptor β2 de acción corta como el salbutamol. Si el efecto no es bueno, se pueden agregar tabletas orales de liberación controlada de agonistas beta de acción prolongada o una pequeña cantidad de tabletas de liberación controlada de teofilina. Para el asma nocturna, los agonistas beta de acción prolongada se pueden inhalar o tomar por vía oral. Se añaden regularmente corticosteroides inhalados o fármacos anticolinérgicos todos los días.
(2) Inhalación moderadamente regular de agonistas de los receptores beta o agonistas de los receptores beta orales de acción prolongada.
(3) Continuar con la inhalación en aerosol de beta-agonistas o la infusión intravenosa de albuterol o aminofilina. Mantener el equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-base, oxigenoterapia, etc. El tratamiento integral como la prevención de las infecciones del tracto respiratorio inferior es actualmente una medida eficaz en el tratamiento del asma grave y crítica.
4. El objetivo principal del tratamiento de las crisis de asma no agudas es prevenir otro ataque agudo de asma.
(1) Dependiendo de las diferencias individuales en el control de los síntomas, los β-agonistas inhalados o los β-agonistas orales son de intermitentes a leves. Pequeñas dosis de teofilina también pueden lograr efectos terapéuticos. También se pueden considerar corticosteroides inhalados diarios en dosis bajas.
(2) Inhale una cantidad adecuada de agonista de los receptores betaadrenérgicos según sea necesario. Si el efecto no es bueno, tome tabletas de liberación controlada por vía oral además de la administración oral de aminofilina de liberación controlada en dosis pequeñas. Se pueden agregar antagonistas de leucotrienos y fármacos anticolinérgicos. Los glucocorticoides inhalados diariamente (200 ~ 600 mg/d) se administran en una dosis fija.
(3) Los casos graves deben inhalar regularmente agonistas de los receptores β2 o tomar agonistas de los receptores β2 orales o tabletas de liberación controlada de teofilina, o tomar agonistas de los receptores β2 orales combinados con fármacos anticolinérgicos o antagonistas de leucotrienos, los la ingesta diaria de glucocorticoides es superior a > 600 mg. Si los síntomas persisten, se debe tomar prednisona oral o prednisolona con regularidad.