¿Qué son los nódulos pulmonares? ¿Está relacionado con la tuberculosis?
La incidencia de sarcoidosis varía mucho en todo el mundo, con más casos en regiones y países fríos y menos en regiones tropicales. Suecia tiene la tasa de incidencia anual más alta, que es 64/654,38+ millones, y la tasa de incidencia real de autopsias puede alcanzar 267/654,38+ millones-641/654,38+ millones. La tasa de incidencia anual en otras partes del norte de Europa oscila entre 17,6/65438+ millones y 20/65438+ millones. La tasa de incidencia anual en los Estados Unidos es de 11/65438+-40/65438+ millones, en su mayoría personas de raza negra. Japón notificó 3.106 casos entre 1912 y 1990, China notificó su primer caso en 1958 y China notificó más de 400 casos de 191.
La sarcoidosis es más común en personas más jóvenes, pero los niños y los adultos mayores también pueden desarrollarla. Según las estadísticas, los pacientes de entre 20 y 40 años representan el 55,4% del total, el 12,9% tienen menos de 19 años y el 8,3% tienen más de 60 años. La edad promedio de aparición en mi país es de 38,5 años, y el 55,6% tiene entre 30 y 49 años. La incidencia es aproximadamente igual en hombres y mujeres, con un poco más de mujeres que de hombres (7:5 mujeres:hombres), y las mujeres negras tienen el doble de probabilidades que los hombres.
Etiología y patología:
Etiología y patogénesis: La causa aún no está clara. Se observaron factores infecciosos (como bacterias, virus, micoplasmas, hongos, etc.) y no se obtuvo ninguna conclusión clara. También se han estudiado factores genéticos, pero no se han demostrado. En los últimos años, algunos autores han encontrado que la tasa de positividad del ADN de Mycobacterium tuberculosis en pacientes con sarcoidosis es del 50%. Por lo tanto, se ha propuesto que la sarcoidosis es el resultado de la invasión micobacteriana de los tejidos, pero muchos experimentos no han confirmado esta afirmación. En la actualidad, la mayoría de la gente cree que la función inmune celular y la disfunción inmune humoral son patogénesis importantes de la sarcoidosis. Los macrófagos alveolares (Am) y las células T4 se activan bajo la estimulación de algunos antígenos de sarcoidosis. La Am activada libera interleucina-1 (IL-1). La IL-1 es una linfocina potente. Bajo la acción de la linfocina, puede estimular a los linfocitos para que liberen IL-2, proliferen las células T4, activen los linfocitos B, liberen inmunoglobulinas y aumenten la función de los autoanticuerpos. Los linfocitos activados liberan factores quimiotácticos de monocitos, factores inhibidores de leucocitos y factores inhibidores de la migración de macrófagos. El quimioatrayente de monocitos hace que los monocitos en la sangre periférica se acumulen continuamente en el intersticio alveolar, y su concentración en los alvéolos es aproximadamente 25 veces mayor que en la sangre de la sarcoidosis. Bajo la influencia de muchos antígenos y mediadores desconocidos, los linfocitos T, monocitos y macrófagos se infiltran en los alvéolos, formando la etapa temprana de la sarcoidosis: la etapa de alveolitis. A medida que avanza la enfermedad, los componentes celulares de la alveolitis disminuyen gradualmente, mientras que las células de tipo epitelial derivadas de los macrófagos aumentan gradualmente. Bajo la acción de los factores estimulantes del granuloma sintetizados y secretados por ellos, se forman gradualmente los típicos nódulos no caseosos. . La fibronectina (FN) liberada por los macrófagos en la etapa posterior puede atraer una gran cantidad de fibroblastos (Fb) y hacer que se adhieran a la matriz extracelular (GFF) secretada por los macrófagos puede aumentar la cantidad de fibroblastos. Al mismo tiempo, las células inflamatorias e inmunitarias periféricas se reducen aún más o incluso se eliminan, lo que provoca una fibrosis pulmonar extensa.
En definitiva, la sarcoidosis es el resultado de la competencia entre antígenos desconocidos y la inmunidad celular y humoral. Debido a las diferencias individuales (edad, sexo, raza, factores genéticos, hormonas, HLA) y a la regulación de las respuestas inmunitarias de anticuerpos, el desarrollo y la regresión de los granulomas están determinados por el desequilibrio de los factores promotores y antagonistas producidos por ellos, lo que muestra diferentes enfermedades de los nódulos. estado patológico y tendencia de remisión natural.
Patología: el granuloma sarcoide muestra la acumulación de células epiteliales en secciones de tejido, incluidos macrófagos multinucleados y linfocitos circundantes, pero no lesiones caseosas (Figura 2-11-1). En las vacuolas de los macrófagos se pueden observar cuerpos de inclusión como cuerpos ovoides, cristales birrefringentes y cuerpos de asteroides. La enfermedad primaria de la sarcoidosis pulmonar es una alveolitis extensa infiltrada por monocitos, macrófagos y linfocitos, que afecta las paredes alveolares y el intersticio. La alveolitis y los granulomas pueden resolverse por sí solos. Sin embargo, en la fase crónica, los fibroblastos que rodean al granuloma se vuelven colágenos y vítreos, convirtiéndose en una fibrosis inespecífica.
Las manifestaciones histopatológicas de los granulomas son monótonas y se pueden observar en infecciones micobacterianas y fúngicas, o reacciones tisulares a cuerpos extraños o traumatismos. También se pueden observar en la enfermedad por berilio, la sífilis terciaria, el linfoma y la alveolitis alérgica exógena. , y debe distinguirse. Sin embargo, las mismas lesiones se pueden observar en múltiples órganos y la enfermedad se puede diagnosticar basándose en datos clínicos.
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas de la sarcoidosis varían según la secuencia de aparición y el número de órganos implicados. En las primeras etapas de la sarcoidosis torácica, a menudo no hay síntomas ni signos evidentes. A veces tose, tose una pequeña cantidad de flema y ocasionalmente observa una pequeña cantidad de hemoptisis, puede tener fatiga, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de apetito, pérdida de peso, etc. Cuando las lesiones son extensas, puede producirse opresión en el pecho, dificultad para respirar e incluso cianosis. Puede agravarse por infección, enfisema, bronquiectasias y cor pulmonale. Si la sarcoidosis también afecta a otros órganos, pueden aparecer los síntomas y signos correspondientes. Por ejemplo, la afección cutánea más común es el eritema nudoso, que es más común en la cara, el cuello, los hombros o las extremidades. También existen lupus eritematoso, máculas, pápulas, etc. A veces se encuentran nódulos subcutáneos. La invasión del cuero cabelludo puede provocar la caída del cabello. Alrededor del 30% de los pacientes tendrán lesiones cutáneas. El daño ocular ocurre en aproximadamente el 15% de los casos e incluye iridociclitis, uveítis aguda y queratoconjuntivitis. Puede causar dolor ocular, visión borrosa y congestión del cuerpo ciliar. Algunos pacientes desarrollan hepatomegalia y/o esplenomegalia, elevaciones leves de bilirrubina y fosfatasa alcalina o daño de la función hepática. Los ganglios linfáticos superficiales y mediastínicos suelen estar invadidos y agrandados. Si hay afectación de articulaciones, huesos y músculos, puede producirse poliartritis. El examen de rayos X muestra múltiples pequeños defectos óseos quísticos (quistes óseos) en las extremidades y en los huesos cortos de las manos y los pies. Los granulomas musculares pueden causar hinchazón y dolor localizados. Alrededor del 50% de los casos afecta al sistema nervioso y los síntomas son diversos. Puede haber manifestaciones clínicas como parálisis cerebral, enfermedad neuromuscular, lesiones que ocupan espacio en el cerebro y meningitis. Cuando la sarcoidosis afecta al miocardio, puede producirse arritmia o incluso insuficiencia cardíaca, y aproximadamente el 5% de los casos afecta al corazón. También puede ocurrir derrame pericárdico. La sarcoidosis puede interferir con el metabolismo del calcio, lo que provoca un aumento del calcio en la sangre y del calcio en la orina, provocando depósitos renales de sales de calcio y cálculos renales. Puede ocurrir diabetes insípida cuando está involucrada la glándula pituitaria, y pueden ocurrir hipergalactosemia y prolactina sérica cuando está involucrado el hipotálamo. La afectación de las glándulas parótidas, las amígdalas, la laringe, la tiroides, las glándulas suprarrenales, el páncreas, el estómago y el sistema reproductivo puede causar síntomas y signos relacionados, pero es poco común.
La sarcoidosis puede afectar a uno o varios órganos al mismo tiempo.
Pruebas de laboratorio:
En primer lugar, análisis de sangre
En las últimas etapas de la actividad puede aparecer leucopenia, anemia y velocidad de sedimentación globular acelerada. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen niveles séricos de globulina parcialmente elevados, especialmente IgG, seguidos de IgG e IgM. La albúmina plasmática se reduce. Calcio sérico elevado, ácido úrico sérico elevado y fosfatasa alcalina sérica elevada. La actividad de la enzima convertidora de angiotensina (SACE) sérica en la fase aguda está elevada (el valor normal es 17,6-34 u/ml), lo que es de importancia de referencia para el diagnóstico. La elevación del receptor sérico de interleucina-2 (IL-2R) y del receptor de interleucina-2 soluble (SIL-2R) es de gran importancia para el diagnóstico de sarcoidosis. ¿También una 1-antitripsina, lisozima? La 2-microglobulina (?2 mg), la adenosina deshidrogenasa sérica y la fibronectina están elevadas, lo que tiene cierta importancia clínica de referencia.
2. Prueba de tuberculina
Aproximadamente 2/3 de los pacientes con nódulos no tienen respuesta o tienen una respuesta muy débil a la prueba cutánea de tuberculina de 100u.
Tres. Prueba del antígeno de sarcoidosis (Kveim)
Utiliza como antígeno una suspensión salina normal 1:10 preparada a partir de tejido de ganglios linfáticos o del bazo de pacientes con nódulos agudos. Tome 0,1-0,2 ml de suspensión para inyección intradérmica. Diez días después, aparecieron pápulas de color púrpura en el lugar de la inyección. Después de 4 a 6 semanas, se extendieron a 3-8 mm y formaron granulomas, lo que fue una reacción positiva. La piel positiva se extrae para el diagnóstico de tejido y la tasa positiva es aproximadamente del 75% al 85%. Hay entre un 2% y un 5% de reacciones falsas positivas. Al no existir un antígeno estándar, su aplicación es limitada y se ha ido eliminando paulatinamente en los últimos años.
Cuatro. Biopsia
El examen patológico de las lesiones cutáneas, los ganglios linfáticos, la almohadilla grasa del músculo escaleno anterior, los músculos y otros tejidos puede ayudar en el diagnóstico. Tomar múltiples biopsias de tejido de diferentes sitios puede aumentar la tasa positiva de diagnóstico.
5. Examen del líquido de lavado broncoalveolar
El examen del líquido de lavado broncoalveolar (BALF) de pacientes con sarcoidosis mostró un aumento significativo de linfocitos y leucocitos multinucleados durante la etapa de inflamación alveolar, con T Los linfocitos eran dominantes y las proporciones CD4+ y CD4+/CD8+ estaban significativamente elevadas. Además, la función de las células B también mejoró significativamente.
BALF IgG e IgA están elevadas, especialmente IgG1 e IgG3. Se ha informado que la actividad patológica está indicada si el porcentaje de linfocitos en el total de células efectoras pulmonares es superior al 28%.
6. Biopsia pulmonar por broncoscopia con fibra óptica (TBLB)
La tasa positiva de TBLB en la sarcoidosis puede alcanzar el 63%-97%, la tasa positiva en el estadio 0 es muy baja y el 50%. % en la etapa I Lo anterior puede ser positivo y la tasa positiva es alta en las etapas ⅱ y ⅲ.
Siete. Examen de rayos X
Los hallazgos anormales en la radiografía de tórax son a menudo la primera manifestación de sarcoidosis y más del 90% de los pacientes van acompañados de cambios en la radiografía de tórax. En la actualidad, la estadificación radiológica general de la sarcoidosis aún no es uniforme. En 1961, Scandding dividió la sarcoidosis en cuatro estadios (1-4), y en los últimos años se ha dividido en cinco estadios (0, 1-4). La estadificación de Siltzbach todavía se usa comúnmente y este método de clasificación también se usa en China.
El examen de rayos X de pulmón en etapa 0 fue negativo y los pulmones estaban limpios.
El estadio I implica agrandamiento bilateral de los ganglios linfáticos hiliares y/o mediastínicos, a menudo acompañado de agrandamiento de los ganglios linfáticos paratraqueales derechos, lo que representa aproximadamente el 565.438 ± 0%.
Linfadenopatía hiliar en estadio II con infiltración pulmonar. Las lesiones pulmonares se distribuyen amplia y simétricamente en ambos lados, mostrando sombras nodulares, puntiformes o floculentas de 1 a 3 mm. En algunos casos, pueden distribuirse en un pulmón o parte del segmento pulmonar. Las lesiones pueden absorberse gradualmente en un año o convertirse en fibrosis intersticial pulmonar, lo que representa alrededor del 25%.
En la tercera etapa, solo se observa infiltración pulmonar o fibrosis y no se observa linfadenopatía hiliar, lo que representa alrededor del 15%.
La realización de las etapas anteriores no explica la secuencia de desarrollo de la sarcoidosis, y la tercera etapa no necesariamente se desarrolla a partir de la segunda etapa.
8. Tomografía computarizada de tórax
La tasa de precisión de la radiografía de tórax ordinaria en el diagnóstico de sarcoidosis es solo del 50%, e incluso el 9,6% de las personas con radiografías de tórax normales tienen nódulos. en sus biopsias de pulmón enfermos. Por tanto, la TC se ha utilizado ampliamente en el diagnóstico de la sarcoidosis en los últimos años. Puede estimar con precisión el tipo de sarcoidosis, la extensión de la enfermedad pulmonar intersticial y la presencia de linfadenopatía. En particular, la TC de sección delgada de alta resolución es más precisa en el diagnóstico de enfermedades pulmonares intersticiales y el grosor de su corte es de 1 a 2 mm.
9. Examen de exploración pulmonar con 67Ga (67Ga)
La absorción de 67Ga por los macrófagos activos en granulomas aumentó significativamente. El 67Ga puede mostrar lesiones granulomatosas y ganglios linfáticos hiliares en la sarcoidosis pulmonar, lo que es útil en el diagnóstico, pero no es específico.
Diagnóstico y Diferenciación:
Diagnóstico: El diagnóstico de sarcoidosis se basa en los síntomas y signos clínicos y en la biopsia de tejido para excluir otras enfermedades granulomatosas. Los criterios de diagnóstico se pueden resumir de la siguiente manera: ① El examen de imágenes del tórax muestra un agrandamiento simétrico de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos bilaterales, con o sin sombras en forma de rejilla, nodulares o escamosas en los pulmones ② La biopsia de tejido confirma la granulación necrótica no caseosa Hinchazón; tinción ácido-alcohol resistente negativa ③ Aumento de la actividad de SACE o SL; ④ sIL-2R alto en suero o BALF ⑤ Prueba de tuberculina (OT) o PPD antigua positiva o débilmente positiva ⑥ Linfocitos BALF > 10%, relación CD4+/CD8+ ≥3; 7 hipercalcemia e hipercalcemia; ⑧Kveim prueba positiva 9. Excepto tuberculosis u otras enfermedades granulomatosas. Entre las nueve condiciones anteriores, ①, ② y ③ son las condiciones principales y las demás son condiciones secundarias.
Diagnóstico diferencial:
Se debe diferenciar de las siguientes enfermedades:
En primer lugar, la tuberculosis ganglionar hiliar
Los pacientes son más jóvenes y mayores, la mayoría tiene menos de 20 años y suele presentar síntomas de baja toxicidad. La prueba de tuberculina es en su mayor parte positiva y la linfadenopatía hiliar suele ser unilateral y en ocasiones calcificada. Se pueden observar lesiones pulmonares primarias.
En segundo lugar, el linfoma
Los síntomas sistémicos comunes incluyen fiebre, pérdida de peso, anemia, afectación pleural, derrame pleural y linfadenopatía asimétrica unilateral o bilateral, que a menudo afecta el mediastino superior, la carina inferior y ganglios linfáticos mediastínicos. La compresión mediastínica puede causar síndrome de obstrucción de la vena cava superior. Se puede identificar junto con otras pruebas y biopsias.
En tercer lugar, las metástasis hiliares
El cáncer de pulmón y el cáncer extrapulmonar que metastatiza a los ganglios linfáticos hiliares tienen síntomas y signos correspondientes. Un examen más detallado de las lesiones primarias sospechosas ayudará a identificarlas.
En cuarto lugar, otras enfermedades granulomatosas
como la alveolitis exógena, la enfermedad de berilio, la silicosis, el granuloma causado por infección y factores químicos, deben distinguirse de la enfermedad nodular, combinadas con datos clínicos y datos relevantes. exámenes para un análisis y juicio integral.
Tratamiento:
Debido a que la mayoría de los pacientes pueden resolverse por sí solos, los pacientes que están estables y asintomáticos no necesitan tratamiento. Todos los pacientes con sarcoidosis en estadio II, III y torácica que tienen síntomas obvios, como sarcoidosis ocular, la sarcoidosis invade el sistema nervioso, afecta la piel y el miocardio, el calcio en sangre y el calcio en orina continúan aumentando y los niveles de SACE aumentan significativamente. El tratamiento hormonal puede utilizarse. La prednisona suele ser de 30 a 60 mg por día, tomada por vía oral una vez (o en dosis divididas), reducida gradualmente a 15 a 30 mg/día después de 4 semanas y mantenida en 5 a 10 mg/día durante un año o más. Se debe observar de cerca el uso prolongado de glucocorticoides para detectar efectos secundarios, seguido de tratamientos como cloroquina, metotrexato y azatioprina.
Están contraindicados los fármacos que pueden provocar aumentos del calcio en sangre y del calcio en orina, como la vitamina D.
Pronóstico y prevención:
Se relaciona con el cuadro de sarcoidosis. Los pacientes con inicio agudo tienen un buen pronóstico después del tratamiento o la remisión natural; sin embargo, aquellos con progresión crónica, invasión de múltiples órganos, deterioro funcional, fibrosis pulmonar extensa o infección aguda tienen un mal pronóstico. La causa de la muerte suele ser una enfermedad cardíaca corpulmonar o una invasión del músculo cardíaco y del cerebro. Según los informes, durante un promedio de cinco años de seguimiento, el 34% de los casos se recuperaron completamente, el 30% mejoraron, el 20% se mantuvieron sin cambios, el 8% empeoraron y el 8% murieron.