Registros médicos de pacientes hospitalizados

Casos hospitalizados

Nombre: xxx Ocupación: trabajador

Género: Mujer Dirección: xx N° de carretera, xx Ciudad

Edad: 44 años, fecha de ingreso: 1, 10 de marzo de 1994, nacionalidad: Han, fecha de ingreso: 1, 10 de marzo de 1994, lugar de nacimiento: xx ciudad, xx provincia, reportero: el propio paciente.

Matrimonio: Fiabilidad del matrimonio: Confiable

Dolencia principal: Palpitaciones y dificultad para respirar después de fatiga durante 10 años, empeorada durante 2 años, fiebre con edema en miembros inferiores durante 3 días.

Antecedentes de la enfermedad actual: Hace quince años (1979), no había ningún desencadenante evidente. Después se produjo fatiga, palpitaciones y dificultad para respirar, que podían aliviarse con un breve descanso. Le diagnosticaron "enfermedad cardíaca reumática", "estenosis e insuficiencia de la válvula mitral" (medicación desconocida) en el hospital del distrito de Chengguan en la ciudad de Lanzhou. En ese momento, estaba calificado para trabajos ordinarios y no recibía ningún trato especial. Hace dos años tuve un resfriado, tos, palpitaciones y dificultad para respirar que empeoró. Toso flema fina, blanca y espumosa que a veces tiene sangre y un color rojo brillante. Tres días después, fue ingresado en el Hospital N° 2 de la ciudad para recibir tratamiento (medicación desconocida). Después de eso, las palpitaciones y la dificultad para respirar disminuyeron y la hemoptisis se detuvo. En ese momento no presentaba síntomas como fiebre, dolor en el pecho, sudores nocturnos ni edemas en las extremidades inferiores. Después de un ligero esfuerzo, las palpitaciones, la dificultad para respirar y un ligero edema de las extremidades inferiores desaparecieron por la mañana. Hace medio año sufrí un resfriado y fiebre, además de palpitaciones y dificultad para respirar, no podía acostarme, también me acompañaba distensión abdominal, náuseas, edema en las extremidades inferiores y ausencia de hinchazón en las articulaciones. dolor.

Le diagnosticaron "insuficiencia cardíaca" e "infección del tracto respiratorio superior" en el ambulatorio de un hospital de esta ciudad. Me dieron 800.000 U de penicilina una y dos veces al día, 5 g de estreptomicina una y dos veces al día y 5 mg de digoxina una y dos veces al día. Tres días después, las palpitaciones de mi corazón y mi dificultad para respirar disminuyeron, ¡y oriné! Aumenta, el edema desaparece, la temperatura corporal vuelve a la normalidad. Después de tomar "digoxina" todos los días, la fiebre disminuyó levemente, pero las palpitaciones y la dificultad para respirar empeoraron y no podía acostarse, pero sí podía participar en las actividades diarias. Hace tres días, mi temperatura corporal oscilaba entre 37 y 37 grados centígrados. sc 39℃, más alto por la tarde, sin escalofríos. La tos continúa produciendo una flema fina y espumosa de color blanco. () Tomé 0,5 g de "APC" tres veces al día y mi fiebre disminuyó ligeramente. Sin embargo, mis palpitaciones y mi dificultad para respirar empeoraron, no podía acostarme, mi producción de orina disminuyó y mis extremidades inferiores estaban edematosas. Así que vine a nuestro hospital para recibir tratamiento. El paciente ingresó en el ambulatorio por “cardiopatía reumática, estenosis e insuficiencia mitral, insuficiencia cardíaca grado N, infección del tracto respiratorio superior”. Últimamente no he dormido bien, he perdido el apetito y tengo evacuaciones intestinales normales.

Historia pasada: Mala salud, padeciendo “sarampión” a los 3 años y “amigdalitis coloidal” a los 14 años. Desde entonces, cada vez que se resfría tiene tos y dolor de garganta. No había antecedentes de dolor articular migratorio.

Aparato respiratorio: Sin antecedentes de sofocos, sudores nocturnos, dolor en el pecho, etc.

Sistema circulatorio: Sin antecedentes de dolor precordial ni hipertensión.

Sistema digestivo: Sin antecedentes de dolor abdominal, reflujo ácido, sensación de ardor en la parte superior del abdomen, vómitos con sangre, dolor abdominal, diarrea, sangre en las heces, ictericia, etc. Sistema urinario: sin antecedentes de urgencia urinaria, disuria, retención urinaria, hematuria o nicturia.

Sistema hematológico: Sin antecedentes de palidez, congestión nasal o sangrado subcutáneo.

Sistema endocrino y metabólico: Sin antecedentes de polidipsia, polifagia, poliuria o irritabilidad.

Sistema nervioso: Sin antecedentes de dolor de cabeza, mareos, insomnio, parálisis glial o alteración de la conciencia.

Sistema motor: Después de cuatro dosis, no hubo antecedentes de enrojecimiento de las articulaciones, hinchazón, dolor, fracturas, dislocaciones, atrofia muscular o entumecimiento.

Historia personal: Nació en Lanzhou, fue a la escuela cuando era niño y participó en la estampación y teñido a los 20 años. No tengo una larga historia de vivir en el extranjero y las condiciones de vida de mi familia son normales. Nunca he vivido en un ambiente húmedo, ni he fumado ni bebido.

Historia matrimonial: Casado a los 25 años, el cónyuge está sano y tiene una buena relación.

Antecedentes menstruales e antecedentes reproductivos: La menarquia fue 13 días después de la menarquia, menstruación escasa, color normal, sin antecedentes de coágulos sanguíneos ni dismenorrea, poca leucorrea y sin olor. Segundo embarazo, primer parto, parto a término, un hijo y un aborto. No había antecedentes evidentes de palpitaciones ni mal humor durante el embarazo y el parto.

Antecedentes familiares: Los padres gozan de buena salud, no hay pacientes similares en la familia y no existen enfermedades infecciosas ni hereditarias.

Examen físico

T37 8C P108 veces/min R38 veces/min PA 98/60 mmhg

Desarrollo normal, nutrición moderada, conciencia clara, semirecostado. Posición, dificultad para respirar, coordinación de las extremidades.

Mascarilla para la piel: Las mejillas están ligeramente molestas, la piel está seca y tiene poca elasticidad. La piel en general estaba libre de ictericia, diagnóstico cutáneo, manchas sangrantes y nevos arácnidos, y la distribución del cabello era normal.

Los halagos de Lin: puedes sentirlos en el cuello derecho 1><Los ganglios linfáticos IC son ligeramente duros, lisos y ligeramente sensibles, y los ganglios linfáticos del cuello izquierdo, clavícula, axila, tróclea, ingle y fosa poplítea No tocados.

Cabeza y sus órganos:

Cráneo: Sin deformidades, signos de fatiga, sensibilidad ni nódulos, el cabello está húmedo y distribuido uniformemente.

Ojos: Sin pérdida de cejas, sin edema palpebral, sin ptosis ni dificultad para cerrar, los globos oculares se mueven libremente, sin protrusión, visión esperada y temblor, conjuntiva ligeramente pálida, sin congestión, manchas sangrantes, cicatrices, partículas y folículos, la esclerótica no tiene ictericia, la córnea es transparente, las pupilas de ambos lados son normales y de igual tamaño, son sensibles al reflejo de la luz y tienen un reflejo de acomodación.

Oídos: No hay deformidades ni nódulos en el pabellón auricular, ni secreciones en el conducto auditivo externo, ni sensibilidad en el trago ni en la mastoides.

Nariz: Sin deformidad, sin agitación nasal, buena ventilación nasal, sin curvatura del tabique nasal, membranas nasales normales, sin sangrado ni secreciones purulentas, y sin dolor a la palpación en la zona de los senos nasales.

Boca: Los labios están ligeramente desarrollados, no hay manchas sangrantes ni úlceras en la mucosa bucal, no hay caries "planas", hay dientes, no hay enrojecimiento ni hinchazón, no hay derivaciones, el cuerpo de la lengua Normalmente está centrado, la saburra de la lengua es delgada y blanca, y la lengua es de color púrpura oscuro. La faringe estaba ligeramente congestionada, la amígdala derecha estaba agrandada y no había secreción purulenta.

Las glándulas parótidas de ambos lados no están inflamadas ni sensibles.

Cuello: Suave. Los dos lados eran simétricos, la vena H estaba abultada, el signo de reflujo hepatoyugular era positivo, la tráquea estaba en el medio y la glándula tiroides no estaba tocada.

Pecho: El tórax es simétrico, sin deformidades, varices y enfisema subcutáneo. No hay sensibilidad en el esternón. Los senos en ambos lados son simétricos y no hay bultos.

Pulmones:

Exploración: los movimientos respiratorios bilaterales son simétricos, falta de aire y el ritmo es regular.

Palpación: La actividad respiratoria bilateral es simétrica, el temblor del habla es normal y no hay fricción pleural.

Percusión: sorda, los bordes inferiores de ambos pulmones se encuentran entre la 6ª línea intercostal de la clavícula, la 8ª línea intercostal de la línea axilar y la 10ª línea intercostal del hombro. El borde de los pulmones mide 3 cm.

Auscultación: ¡Los ruidos respiratorios son espesos en ambos pulmones y se pueden escuchar en la parte inferior de ambos pulmones! Los ruidos de burbujas y de auscultación eran normales y no había roce pleural. Corazón:

Observación: No hay protrusión en el precordio, pero se observa pulsación difusa. La pulsación apical está a 65438 ± 0 cm fuera de la línea medioclavicular izquierda en el quinto espacio intercostal.

Palpación: La posición del pulso apical es la misma que la anterior, y el ápice se puede palpar en busca de shock diastólico.

Percusión: El límite del corazón se expande hacia la izquierda, y el corazón y la cintura se vuelven más prominentes. El tamaño del borde cardíaco se muestra en la siguiente tabla:

Auscultación: frecuencia cardíaca 108 latidos/min, ritmo regular, se escucha SM4/6 en el ápice, cabello soplado y áspero, conducción a la axila izquierda: DM es moderada, retumbante, restringida P2 & gt; No se auscultó alteración del orificio de la válvula mitral, ritmo de galope ni roce pericárdico.

Vascular:

Torsión arterial: frecuencia del pulso 108 lat/min, pulso regular, débil.

Abdomen:

Examen: El abdomen es plano, simétrico en ambos lados, sin erupción cutánea, marcas de fatiga, varices de la pared abdominal, de tipo intestinal ni ondas gastrointestinales. Palpación: dolor abdominal, sin dolor, sin dolor de rebote y sin fluctuación. El borde inferior del hígado estaba 6 cm por debajo del margen costal en la línea medioclavicular derecha y 10 cm por debajo de la apófisis xifoides. Era de dureza media, con bordes romos, superficie lisa, dolor leve y el bazo no era palpable.

Percusión: sonido de tamborileo, el límite superior del hígado está en el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular derecha y no hay embotamiento por movimiento en el abdomen. No hubo dolor por percusión en ambos riñones.

Anogenital externo: La vulva salió durante el parto, sin furúnculo, secreción de pus, inflamación del orificio uretral, fisura anal, hemorroides, prolapso, conducto flemático y sin tacto rectal.

Columna vertebral y extremidades: La columna vertebral presenta curvatura fisiológica y no presenta deformidades, sensibilidad ni dolor a la percusión. Muévete libremente. No había hinchazón ni dolor en las articulaciones de las extremidades, ni deformidad, ni dedos de las manos (de los pies), y evidente edema con fóvea en ambas extremidades inferiores.

Sistema nervioso: están presentes reflejo de la pared abdominal, reflejo del tríceps y reflejo de la rodilla, pero no hay reflejo patológico y el signo de irritación meníngea es negativo.

Examen de laboratorio y examen de instrumentos:

Imagen de la sangre: glóbulos rojos 4. ox 10s/L (4 millones/mm3), hemoglobina 100g/L (escrito en el registro), leucocitos 12x 103/L (12000/mm3), neutrófilos 0,60.

Radiografía radiológica de tórax: la sombra del corazón generalmente está agrandada y el segmento auricular izquierdo está marcado por la deglución de bario esofágico.

Electrocardiograma: hipertrofia auricular izquierda (válvula mitral tipo onda P), hipertrofia ventricular bilateral.

Panorama general de la enfermedad

XXX, mujer de 44 años, trabajadora de estampación y teñido, sufría palpitaciones y dificultad para respirar después de más de diez años de arduo trabajo.

Tuvo fiebre y edema en miembros inferiores durante tres días y fue ingresado en el hospital a las 10 horas del 1 de marzo de 1994. Hace diez años, desarrolló palpitaciones y dificultad para respirar después de la fatiga, que se alivió con un breve descanso. Hace dos años, desarrollé tos y empeoraron las palpitaciones y la dificultad para respirar después de resfriarme. A veces, el esputo tiene sangre y es de color rojo brillante y, en casos graves, la boca está llena de hemoptisis. Hace medio año tuve fiebre, palpitaciones, dificultad para respirar que empeoraba, incapacidad para acostarme y edema en las extremidades inferiores. Después del tratamiento con penicilina, estreptomicina y digoxina, los síntomas desaparecieron al cabo de tres días. Después de tomar digoxina 25-0. Smg todos los días, puedes participar en las actividades habituales de S. Después de resfriarse hace tres días, los síntomas anteriores empeoraron, incluyendo fiebre, oliguria y edema de miembros inferiores, por lo que fue hospitalizado en urgencias. Cuando tenía 14 años, sufría de "amigdalitis purulenta" y a menudo me dolía la garganta.

Examen físico: T37 8C, P108 veces/min, R38 veces/min, PA 13,1/8,0 kpa (98/6 OMRNHG).

Posición semiinclinada, dificultad para respirar, malestar leve en mejillas y labios, congestión faríngea leve, agrandamiento de la amígdala derecha, abultamiento de la vena yugular, signo de reflujo venoso hepático-H positivo, ruidos respiratorios espesos en ambos pulmones, A Se puede escuchar una pequeña cantidad de ampollas en ambos pulmones. El pulso precordial se extiende, el temblor diastólico es palpable en el ápice, el límite del corazón se expande hacia la izquierda, el corazón y la cintura son prominentes, la frecuencia cardíaca es rápida, el ritmo es regular, P2>; A2, grado SM4/6. Se escucha en el ápice, áspero, y se transmite a la encía izquierda, Moderado DM, Retumbo, Limitado. El borde superior del hígado está ubicado en el quinto espacio intercostal en el lado derecho de la línea medioclavicular, el borde inferior está 6 cm por debajo del margen costal y 10 cm por debajo de la apófisis xifoides. La dureza es media, el borde es romo y. hay una leve ternura. El bazo no se pega. Había evidente edema con fóvea en las extremidades inferiores. No hay embotamiento cambiante en el abdomen. Glóbulos blancos 12>; <109/L (12000/mm), velocidad de sedimentación globular de 40 rnm/h, radiografía de tórax, la enfermedad cardíaca en general aumentó y el segmento auricular izquierdo del esófago estaba obviamente comprimido.

Electrocardiograma: hipertrofia auricular izquierda e hipertrofia ventricular bilateral.

Diagnóstico preliminar:

1. Valvulopatía reumática crónica acompañada de estenosis de la válvula mitral y agrandamiento cardíaco.

Nivel de función cardíaca

2. Infección del tracto respiratorio superior