Base de datos de elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de Beijing

Primero, gastos ambulatorios

(1) Alcance del reembolso: el asegurado se encuentra en un hospital designado por el seguro médico u hospital especializado, una medicina tradicional china hospital, un hospital de primer nivel (Friendship, Xuanwu, Guang'anmen Traditional Chinese Medicine, Tongren, Xiehe, Peking University Third Hospital, Peking University People, Peking University First, Jishuitan, Chaoyang, Gongjian, Liangxiang) para gastos generales de atención ambulatoria y de emergencia. .

(2) Proporción de reembolso: si los gastos totales de pacientes ambulatorios y de emergencia incurridos en un año calendario superan los 2000 yuanes, el fondo de ayuda médica mutua pagará el 50% por algunas cantidades grandes de más de 2000 yuanes, y el El individuo pagará el 50% de su bolsillo. Para los jubilados que hayan acumulado más de 1.300 yuanes, la parte que supere los 1.300 yuanes será cubierta por el fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía. Para los mayores de 70 años, el 70% será pagado por el individuo y el 30% por el individuo. El fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía para mayores de 70 años pagará el 80% y el 20% lo pagará el particular. El límite máximo de pago en un año calendario es de 20.000 yuanes.

(3) Gestión médica: las tarifas generales para pacientes ambulatorios y de emergencia se pagan en efectivo personal, y los gastos médicos incurridos deben estar dentro del alcance de las tres categorías principales de seguro médico. Al comprar medicamentos, se debe emitir una receta especial en un hospital designado y sellarla con un sello especial para la subcontratación del seguro médico, y luego el medicamento se debe comprar en una farmacia designada.

(4) Proceso de reembolso: Si el estándar de deducible acumulado en un año calendario excede el estándar mínimo de deducible, el asegurado presenta los documentos a la unidad u oficina de seguridad social, y la unidad u oficina de seguridad social ingresa al documentos a la versión empresarial y los envía a la versión empresarial. El centro de seguro médico declara información y documentos electrónicos. El centro de seguro médico completa la revisión, liquidación y pago dentro de los 15 días hábiles.

(5) Materiales de solicitud: recibos generales de atención ambulatoria y de emergencia, recetas de seguros médicos (recetas de doble precio) y detalles de los gastos de examen y tratamiento.

(6) Fecha de declaración: del 1 al 20 de cada mes, declarar la tarifa del mes actual el próximo mes y declarar la tarifa del año en curso nuevamente antes del 20 de octubre 65438+.

2. Gastos de hospitalización

(1) Alcance del reembolso: gastos de hospitalización incurridos por el asegurado en hospitales designados u hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales terciarios A seleccionados por el asegurado.

(2) Proporción de reembolso: el estándar mínimo de reembolso para la primera hospitalización dentro de un año calendario es de 1.300 yuanes y de 650 yuanes cada vez posterior. El ratio de pago se divide en tres niveles. Tomemos como ejemplo los hospitales terciarios. El estándar flotante es: 30.000 yuanes, 85% en servicio, 91% retirado, 30.000 a 40.000 yuanes, 90% en servicio, 94% retirado y por encima de 40.000 yuanes, 95% en servicio, 97% retirado. Un ciclo de facturación generalmente es de 90 días para hospitalización. Un ciclo de liquidación es de 360 ​​días para la hospitalización psiquiátrica y el estándar flotante se reduce a la mitad. En un año calendario, el fondo global puede pagar hasta 70.000 yuanes. La cantidad máxima de hospitalización es de 654,38 millones de yuanes y la tasa de hospitalización es del 70%.

(3) Gestión del tratamiento médico: utilice el Manual de seguro médico de Beijing para el tratamiento médico. Si la unidad paga la totalidad, el individuo solo necesita pagar parte del prepago de hospitalización para realizar los trámites de hospitalización. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de las tres categorías principales de seguro médico.

(4) Proceso de reembolso: el hospital y el individuo liquidan los montos de pago propio y de bolsillo cuando son dados de alta, y el monto total del reembolso del fondo lo liquidan el hospital y el centro de seguro médico del distrito. .

3. Enfermedades especiales para pacientes ambulatorios

(1) Alcance del reembolso: después de que el asegurado pase por los procedimientos de aprobación de enfermedades especiales, el asegurado sufrirá tumores malignos después de la radioterapia y la quimioterapia. diálisis renal y trasplante de riñón. Gastos médicos ambulatorios incurridos al tomar medicamentos contra el rechazo.

(2) Ratio de reembolso: El ratio de reembolso es el mismo que el de hospitalización. El plazo de liquidación para enfermedades especiales ambulatorias es de 360 ​​días.

(3) Gestión del tratamiento médico: El asegurado sólo puede elegir un hospital como hospital designado para enfermedades especiales. Para tratamiento médico, utilice el Manual de seguro médico de Beijing. Si la unidad paga en su totalidad, las personas solo tendrán que pagar los gastos personales de bolsillo y la parte que ellos mismos pagan, y el monto del reembolso del fondo general será liquidado por el hospital y el centro de seguro médico del distrito.

(4) Proceso de reembolso: el asegurado presenta los documentos a la unidad o oficina de seguridad social, y la unidad declara los documentos al centro de seguro médico. El centro de seguro médico completa la revisión, liquidación y pago el mismo día.

IV. Alcance del reembolso del seguro médico de Beijing

(1) Medicamentos occidentales y medicamentos patentados chinos, de conformidad con el "Aviso sobre emisión" de la Oficina Municipal de Salud (Jingzi [1997] No. 15) y la implementación del documento "Opiniones complementarias sobre la implementación del hígado" (Jingzi [1998] No. 2).

El costo de los medicamentos marcados como "a cargo del individuo" correrá a cargo del individuo primero, y los costos restantes se incluirán en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico.

(2) Preparativos hospitalarios; implementados de acuerdo con el "Aviso sobre implementación" de la Oficina Municipal de Salud (Jingzi [1999] No. 2).

(3) Alcance del pago y uso de las piezas de medicina tradicional china

1. Las piezas de medicina tradicional china que deban ser pagadas por individuos se pagarán de acuerdo con el "Aviso de relevancia". " de la Oficina Municipal de Salud (Beijing Zi [77] 267 No.) Se ejecuta el primer artículo del documento.

2. El tratamiento del uso único de piezas de medicina tradicional china y el uso razonable de prescripciones compuestas por enfermedad (sin exceder la dosis normal) se ajusta al artículo 2 del "Aviso" de la Oficina Municipal de Salud. sobre Inspección" (Jingzi [77] No. 267).

3. El costo del uso racional de los medicamentos tradicionales chinos de las categorías 1 y 2 antes mencionados durante el período de rescate de pacientes críticos se incluirá en el alcance del pago del fondo de seguro médico básico.

(4) Alcance de pago de los medicamentos de radioterapia y quimioterapia ambulatoria para tumores malignos

Cuando los asegurados se someten a radioterapia y quimioterapia ambulatoria para tumores malignos, los siguientes medicamentos pueden incluirse en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico:

1. Tratamiento farmacológico del tumor

A excepción de las tabletas de cantaridina, la inyección de ácido ribonucleico inmune y la inyección de timosina, los medicamentos chinos y occidentales están incluidos en el alcance del reembolso. de la atención médica pública y el tratamiento médico del seguro laboral de Beijing Hay 59 tipos de medicamentos contra tumores en la “Undécima Clase de Medicamentos Oncológicos”.

2. Medicamentos que promueven la producción de leucocitos

Inyección de factor estimulante de colonias de granulocitos [especial] (importado), tabletas de reserpina, tabletas de alcohol de hígado de tiburón, inyección de tabletas de inosina.

3. Medicamentos antiinfecciosos

"Antibióticos" (45 tipos), "Medicamentos antifúngicos" entre los "antiinfecciosos de Clase I" incluidos en el ámbito de reembolso del medicamentos médicos y de seguro laboral gratuitos en Beijing Drugs” (5 tipos). ***50 tipos de drogas.

(5) Alcance de los fármacos antirrechazo en la clínica de trasplante renal

Ciclosporina, prednisona, dexametasona, metilprednisolona y azatioprina.

2. Instalaciones y estándares del servicio de seguro médico básico

(1) Tarifas de cama ordinaria

Las tarifas de cama ordinaria están incluidas en el alcance de pago del seguro médico básico financiar. La sala que no ha sido completamente renovada cuesta 16 yuanes por día de cama; después de la renovación general, la sala cuesta 24 yuanes por día de cama; si el costo real es inferior a los estándares anteriores, se pagará el costo real;

(2) Las tarifas de las camas para las salas de observación de emergencia, las salas de emergencia y las salas de sangre están incluidas en el alcance del pago, y se implementarán las normas de cobro aprobadas por la Oficina Municipal de Precios.

(3) El trasplante de médula ósea y la quimioterapia para enfermedades hematológicas que requieran hospitalización en una sala de flujo laminar debido a una enfermedad pueden incluirse en el alcance del pago.

(4) Fortalecer la construcción de salas e implementarlas de acuerdo con los "Estándares de admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)" de la Oficina Municipal de Salud (Beijing [1996] No. 8).

(5) Los honorarios de construcción y los honorarios de inspección de camas de hospitales familiares terapéuticos establecidos por los centros (estaciones) de servicios de salud comunitarios están incluidos en el alcance del pago.

(6) Los gastos de calefacción durante la hospitalización serán pagados por la unidad asegurada de acuerdo con las normas pertinentes.

3. Elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico

(1) El coste máximo de los órganos artificiales instalados en el cuerpo humano incluidos en el alcance de pago es el siguiente:

1. Marcapasos: monocameral 14.000 yuanes/unidad, doble cámara 18.000 yuanes/unidad, temporalmente 6.000 yuanes/unidad;

2. Válvula cardíaca: membrana biológica 7.000 yuanes por juego, membrana mecánica 8.000 yuanes. por juego;

3. La lente intraocular cuesta 668 yuanes por pieza;

4. Articulaciones artificiales: la articulación de cadera artificial cuesta 4.500 yuanes por juego, la articulación de rodilla artificial cuesta 5.000 yuanes por juego. y la cabeza femoral artificial es de 3.300 yuanes por juego;

5. El estándar de pago máximo para instalar otros órganos artificiales en el cuerpo es de 18.000 yuanes;

si los cargos reales son inferiores. las normas anteriores, el pago se basará en los cargos reales.

(2) El trasplante de órganos y el trasplante de tejidos están incluidos en el alcance del pago, y los estándares de tarifas son los siguientes:

1 El alcance del pago está de acuerdo con el Aviso. sobre una mayor profundización de la reforma de la atención médica gratuita por parte de la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social "(Oficina de Trabajo y Seguridad Social de Beijing [2000] No. 86) Se implementa el artículo 3;

2. La hospitalización médica Los gastos de trasplante de órganos y trasplante de tejidos correrán a cargo del individuo en primer lugar, y la parte restante se incluirá en el alcance del pago.

(3) Equipo médico grande y materiales médicos

El alcance y el uso del reembolso para equipo médico grande se determinará de acuerdo con el "Reglamento provisional sobre el alcance del reembolso de Se aplicarán los artículos 1 a 6 del Reglamento (Jing [1998] Nº 14) "Equipo médico grande y materiales médicos valiosos para la atención médica financiada con fondos públicos".

Gastos de examen y tratamiento debido a enfermedades utilizando el equipo en el artículo 2 del documento anterior (incluidos en el alcance del reembolso de equipos médicos grandes) (incluidos los gastos de examen y tratamiento personal que hayan sido aprobados para ser incluidos) están dentro del alcance del reembolso y son más de 200 yuanes), el individuo correrá con el costo primero y los gastos restantes serán cubiertos por el fondo de seguro médico básico.

(4) Centro de Servicios Comunitarios de Salud (Estación)

El alcance y normas de pago de gastos médicos en el Centro de Servicios Comunitarios de Salud (Estación) están de acuerdo con el Reglamento Municipal del Trabajo y Seguridad Social. Se aplica el Aviso sobre cuestiones relacionadas con la gestión del seguro médico y los servicios de salud comunitarios de la Oficina sobre tratamientos médicos y enfermedades graves financiados con fondos públicos (Oficina de Trabajo y Seguridad Social de Beijing [2000] Nº 106).

(5) Otros

La tomografía computarizada por rayos X y la resonancia magnética (1. La tomografía computarizada por rayos X y la resonancia magnética) se realizan de acuerdo con el documento "Especificaciones para tomografía computarizada de rayos X e imágenes por resonancia magnética (Jingw G Zi [1996] No. 9).

2. La terapia con oxígeno hiperbárico se lleva a cabo de acuerdo con el "Alcance de reembolso de la terapia con oxígeno hiperbárico" de la Oficina Municipal de Salud (Jingzi [1996] No. 7); secuelas de la poliomielitis Los gastos de cirugía están incluidos en el ámbito de pago del seguro médico básico.

(6) Gastos relevantes que no están incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico:

Los artículos que no están cubiertos por el fondo de seguro médico básico se cobrarán de acuerdo con la ejecución del "Aviso de Emisión" de la Oficina Municipal de Salud (〔 90〕Jingzi No.). 100) Artículo 4 del anexo "Medidas municipales de gestión de la atención médica financiada con fondos públicos de Beijing" y artículo 2 del "Aviso de la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social sobre el fortalecimiento de la gestión de la atención médica financiada con fondos públicos y del seguro médico de enfermedades críticas" (Jinglaoshe Yifa [2000] No. 90) están implementados.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.