Redacción de registros médicos de medicina tradicional china
Edad: Años Nacionalidad: Han
Estado civil: Divorciado Lugar de nacimiento: Tianjin
Ocupación: Jubilado Fecha de admisión: 2010-05-19 9: 30.
Inicio término solar: Changxia Hora récord: 2010-05-19 9:30.
Presentante de historia clínica: Se debe confirmar y firmar la historia clínica del paciente y su familia;
Queja principal: 2 años de diálisis peritoneal, edema de ambos miembros inferiores desde hace 2 meses. , empeoramiento de la opresión en el pecho, dificultad para acostarse en el cielo.
Antecedentes médicos actuales: La paciente ingresó en nuestro hospital hace dos años por cansancio y mala asistencia. Función renal mostró: Cr: 1040 umol/L Bun: 58,96 mmol/L Co2cp: 10,7 mmol/L Ecografía B de ambos riñones: daño parenquimatoso de ambos riñones, atrofia de ambos riñones y quiste en el riñón derecho. Se realizó colocación de catéter de diálisis peritoneal y terapia de reemplazo renal. Después de una revisión ambulatoria intermitente y diálisis regular, su condición era estable. Hace un año y medio, el paciente sufrió edema facial y de las extremidades inferiores, opresión en el pecho y asfixia después de resfriarse, y fue hospitalizado para recibir tratamiento. Durante la hospitalización, recibió tratamiento con medicina tradicional china y occidental integrada. La medicina tradicional china se centra principalmente en eliminar el calor y resolver la flema, activar la circulación sanguínea y eliminar la estasis sanguínea, mientras que la medicina occidental se centra principalmente en la diálisis peritoneal para controlar la presión arterial, expandir la arteria coronaria, corregir la anemia y corregir los trastornos del metabolismo del calcio y el fósforo. Durante este período, el infarto cerebral recurrió, con síntomas como confusión, somnolencia y dificultad para hablar. Su estado era crítico y fue dado de alta del hospital en estado crítico. El paciente recibió tratamiento ambulatorio intermitente y diálisis regular. Hace un año, el paciente sufrió edemas en la cara y extremidades debido al cansancio y fue ingresado en el hospital desde el ambulatorio. Durante la hospitalización las principales tareas fueron controlar la presión arterial, dilatar la arteria coronaria, corregir la anemia y las alteraciones del metabolismo del calcio y fósforo, siendo dado de alta el paciente en condición estable. Después de un tratamiento ambulatorio regular e intermitente, su estado se mantuvo estable. Hace más de 6 meses, el paciente desarrolló opresión en el pecho y asfixia. Para tratamiento sistémico adicional, fue ingresado en nuestro hospital. Durante su hospitalización recibió diálisis peritoneal, control de presión arterial, expansión coronaria y corrección de anemia. Fue dado de alta una vez que su condición se estabilizó. Hace dos meses, el paciente desarrolló edema en ambas extremidades inferiores. El edema empeoró gradualmente en los últimos cuatro días, acompañado de opresión en el pecho y asfixia. RT de muestra de sangre en nuestro hospital: RBC: 3.51.1.012/L, HGB: 1,03 g/L; examen bioquímico: urea (urea): 8,55 mmol/L, creatinina (CREA): 616,80 umol/L. , dificultad para acostarse. Para realizar un diagnóstico y tratamiento más sistemáticos, fui a la clínica ambulatoria de nuestro hospital y fui admitido en nuestro departamento. Síntomas: conciencia clara, falta de energía, fatiga, opresión en el pecho y asfixia, edema de ambas extremidades inferiores, letargo severo en todo el cuerpo, anorexia, insomnio, anuria, heces blandas, lengua pálida con saburra blanca y pulso débil.
Historia pasada: Nefritis crónica desde hace más de 40 años, insuficiencia renal crónica desde hace 2 años, hipertensión arterial de 65.438 desde hace más de 00 años, presión arterial máxima de 230/65.438 0,30 mmhg, toma diaria de Paixintong y Betaxol Gram, su presión arterial estaba controlada en 65, 438 0,40-65, 438 0,50/90mmhg. Negó antecedentes de diabetes o enfermedad coronaria. Tenía antecedentes de hemorragia cerebral desde hacía más de 65,438 00 años, inmovilidad del miembro superior derecho, mala memoria y disminución de la función tiroidea desde hacía 65,438 0 años. Negó antecedentes de enfermedades infecciosas como hepatitis y tuberculosis. Se le colocó un catéter de diálisis peritoneal en nuestro hospital hace dos años y niega cualquier antecedente de traumatismo. Mientras estaba hospitalizado en nuestro hospital hace dos años, le transfundieron 12 unidades de glóbulos rojos suspendidos tipo O debido a anemia. Se desconoce su historial de vacunación.
Historia de alergia: Niega cualquier antecedente de alergia a medicamentos o alimentos.
Historia familiar: Niega antecedentes familiares de enfermedades genéticas
Otras condiciones: Nacido en Tianjin, ha vivido en Tianjin durante mucho tiempo, niega antecedentes de contacto con enfermedades endémicas y epidemias, niega contacto antecedentes con áreas epidémicas, niega antecedentes de viajes, niega antecedentes de fumar y beber, siempre ha sido de temperamento amable, no tiene preferencia especial por la comida, tuvo menarquia a los 15 años, período menstrual de 5 días, ciclo menstrual de 28 días, Tiene 49 años de edad menopáusica, está en edad adecuada para casarse, actualmente está divorciada y no tiene hijos.
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Examen médico occidental:
T: 36,5 ℃ P: 85 veces/ minuto R: 18 veces/minuto BP: 140/100 mmHg.
Conciencia clara, debilidad mental, desarrollo normal, desviación nutricional, postura independiente, cooperación en el examen físico, sin manchas amarillas ni puntos sangrantes en la piel y la esclerótica de todo el cuerpo, sin agrandamiento de los ganglios linfáticos superficiales, normal cráneo, faringe normal, las amígdalas no estaban agrandadas, la tráquea estaba en el medio, la tiroides era pequeña, el cuello era blando, la simetría del pulso de la arteria carótida era normal, las venas yugulares no estaban abultadas, la simetría del tórax era normal, la Los pulmones sonaban claros y los ruidos respiratorios eran densos. La frecuencia cardíaca es de 85 latidos/min, el ritmo es regular, no hay soplo patológico en la zona de auscultación de cada válvula, el abdomen es plano y blando, en la parte inferior se observa cicatriz quirúrgica de unos 6 cm y tubo de diálisis peritoneal. abdomen, no hay dolor ni dolor de rebote, el hígado no está actualizado y el bazo no está actualizado Los ruidos intestinales eran normales, no se observó morfología gastrointestinal, no hubo dolor por percusión en ambos riñones, no hubo. deformidades en la columna y las extremidades, la extremidad superior derecha estaba inmóvil, ambas extremidades inferiores estaban edematosas y la vagina anterior y posterior no fueron examinadas.
Examen físico MTC:
Conciencia clara, falta de energía, fatiga, opresión en el pecho y asfixia, edema de ambos miembros inferiores, letargo, anorexia, insomnio, anuria, malas heces, palidez. saburra de la lengua Pulso blanco y débil.
Examen auxiliar:
2010-5-15 Análisis de sangre RT del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Tianjin: RBC: 3.51.1012/L, HGB: 103g/ L;
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Examen bioquímico: Urea (urea): 8,55 mmol/L, creatinina (CREA): 616,80 umol/L
Diagnóstico inicial: Diagnóstico de Medicina Tradicional China : insuficiencia renal
Diagnóstico del síndrome: deficiencia de bazo y riñón, turbidez interna y veneno
Diagnóstico de la medicina occidental: insuficiencia renal crónica (diálisis peritoneal urémica)
Anemia renal
Hipertensión renal
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad coronaria
Isquemia miocárdica
Hipertensión
Reducción de la función tiroidea
Secuelas de la hemorragia cerebral
Bases de diferenciación del síndrome:
Debido a que el bazo y los riñones están débiles, el agua y la humedad no pueden transportarse ni transformarse , la humedad se bloquea, el qi se bloquea y la circulación sanguínea se bloquea, lo que provoca el estancamiento del Qi y la estasis de la sangre con el tiempo, el mal de la humedad cambia de calor a humedad, y el estancamiento de la humedad y el calor bloquea el movimiento del qi, causando daño a; el qi y el yin del bazo y los riñones, y provocando una elevación, apertura y cierre anormales. Los claros no suben y se excretan, mientras que los turbios no pueden excretarse y permanecen en el cuerpo si la humedad maligna no se elimina durante mucho tiempo, se convertirá en veneno turbio, dañará los órganos y consumirá qi y sangre; , provocan una deficiencia de qi y sangre en los órganos y, finalmente, provocan insuficiencia renal.
Fundamentos del diagnóstico de la medicina occidental:
1. Historia clínica: antecedentes de hipertensión arterial desde hace más de 10 años, siendo la presión arterial máxima 230/130 mmHg. Toma Paixintong y Betaloc entre semana y su presión arterial está controlada en 140-150/90 mmHg. Niega antecedentes de diabetes desde hace más de 40 años y antecedentes de nefritis crónica desde hace 2 años.
2. Síntomas: diálisis peritoneal durante 2 años, edema de ambos miembros inferiores durante 2 meses y empeoramiento de la opresión en el pecho durante 4 días.
3. Exploración física: presión arterial: 140/100 mmHg. Los ruidos respiratorios eran densos en ambos pulmones, se podían escuchar crepitantes en ambos pulmones, el borde cardíaco no era grande, los ruidos cardíacos eran normales, la frecuencia cardíaca era de 85 latidos/min y no había ningún murmullo patológico en el área de auscultación de cada válvula. El abdomen era plano y blando. Había una cicatriz quirúrgica de unos 6 cm y un tubo de diálisis peritoneal en la parte inferior del abdomen sin dolor.
4. Examen físico y químico: análisis de sangre RT del 15 de mayo de 2010 en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Tianjin: RBC: 3.51.1012/L, HGB: 103 g/L; examen: urea (urea): 8,55 mmol/L, creatinina (CREA): 616,80 umol/L
Diagnóstico diferencial de la medicina tradicional china:
Esta enfermedad pertenece a la categoría de insuficiencia renal y debe distinguirse de la debilidad. Ambos se deben principalmente a la falta de energía positiva. La insuficiencia renal se debe principalmente a una enfermedad prolongada que daña los riñones, o debido a una enfermedad renal tardía, insuficiencia del bazo y de los riñones, el yang claro no aumenta y el yin turbio no desciende, lo que provoca retención de líquidos, humedad y estasis en el Cuerpo y toxinas turbias. Las principales manifestaciones son insuficiencia de energía positiva, cintura y rodillas. Los síntomas incluyen dolor, pérdida de apetito, tez pálida y mareos. La patogénesis de la deficiencia física es principalmente la deficiencia de órganos internos, deficiencia de qi y sangre, deficiencia de yin y yang y fatiga debido al esfuerzo prolongado. Las principales manifestaciones son la deficiencia de los cinco órganos internos, que se manifiesta como física y. deterioro mental, pérdida de peso, menos carne, falta de apetito, palpitaciones, dificultad para respirar y sudoración espontánea, sudores nocturnos, tez demacrada o cinco palpitaciones y fiebre, o extremidades frías y pulso débil. Con base en la condición integral del pulso y los cuatro métodos de diagnóstico, al paciente se le diagnosticó insuficiencia renal.
Diagnóstico diferencial de la medicina occidental:
Esta enfermedad pertenece a la categoría de insuficiencia renal crónica y debe distinguirse de la insuficiencia renal aguda. Ambas son funciones renales anormales, pero la insuficiencia renal crónica ocurre sobre la base de diversas enfermedades crónicas del parénquima renal y continúa desarrollándose, dañando gravemente el parénquima renal y disminuyendo lentamente la función renal. La insuficiencia renal aguda a menudo es causada por insuficiencia renal aguda, especialmente shock prolongado, nefrotoxicidad, coagulación intravascular aguda grave, etc. , lo que provoca una disminución repentina de la producción de orina, una gravedad específica de la orina baja y una caída del aclaramiento de creatinina de más del 50%. La insuficiencia renal crónica se puede identificar con base en el historial médico, los síntomas, los signos y los exámenes físicos y químicos del paciente.
Diagnóstico y plan de tratamiento:
1. Atención secundaria
2. Enfermería rutinaria de nefrología, enfermería rutinaria de diálisis peritoneal.
3.Baja. -Dieta baja en sal y grasas
4. Terapia de aire con iones negativos (1/día)
5. Desinfección UV de camas de hospital (1/día)
6. Notas Almacenamiento y retiro
7. Medición de la presión arterial (2 veces/día)
8. Mantener el catéter urinario en el cuerpo.
9. Examen de ingreso completo. Consulta análisis automático de ECG multicanal.
10. El tratamiento es principalmente diálisis peritoneal, expansión coronaria, corrección del hipotiroidismo, reducción de la presión arterial, corrección de la anemia y tratamiento sintomático.
Diálisis Peritoneal 2000 ML Diálisis Peritoneal Tid [Proporcionado por el Hospital]
Diálisis Peritoneal X2000 ML Diálisis Peritoneal Qd [Proporcionado por el Hospital]
Mononitrato de Isosorbida Sostenido comprimidos de liberación prolongada de 60 mg por vía oral, una vez al día [Preparados por el hospital]
Comprimidos de levotiroxina sódica de 25 microgramos, por vía oral, una vez al día [Preparados por el hospital]
Ácido fólico comprimidos de 10 mg orales Tid [preparados en el hospital]
Comprimidos de estazolam 2 mg orales Qn [preparados en el hospital]
Comprimidos de zolpidem X10 mg orales Qn [preparados en el hospital]
Nifedipina comprimidos de liberación controlada Comprimidos de bicarbonato de sodio 1 g por vía oral Tid [preparados por el hospital]
Este es el formato de la historia clínica del hospital. Los registros médicos ambulatorios son relativamente sencillos, basta con escribir la fecha.
Siempre que la queja principal, historial médico actual, historial médico pasado, otros suplementos, se requiera un examen físico, decocción de medicina china, medicina patentada china y medicina occidental (uso y dosis). Hazlo.