Registros de casos de medicina tradicional china: formato de escritura de registros médicos de pacientes hospitalizados de medicina tradicional china

Nombre, sexo, número de historia clínica. :

Edad: Estado civil:

Ocupación: Lugar de nacimiento:

Nacionalidad: Nacionalidad:

Dirección particular: Código postal:

Hora de ingreso: hora de recolección de antecedentes médicos:

Narración de antecedentes médicos: confiabilidad:

Incidencia de términos solares: registra los términos solares cuando ocurre una enfermedad aguda o una Ataques agudos de enfermedades crónicas.

Interrogatorio

Queja principal: registrar brevemente los síntomas principales (ubicación, naturaleza) o signos y duración del dolor más doloroso del paciente. Generalmente, no es apropiado utilizar el diagnóstico o el examen. resultados en su lugar. Si hay múltiples molestias, se deben ordenar en el orden de aparición, como palpitaciones durante tres años, edema durante un día y sibilancias durante cuatro horas.

Historia de la enfermedad actual: Pregunte sobre la aparición, desarrollo, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad en detalle en torno a la queja principal, centrándose en los desencadenantes, las causas, el tiempo, la forma, los primeros síntomas, los síntomas principales y los acompañantes. síntomas (lugar y naturaleza), enfermedad El desarrollo y evolución de la enfermedad, el proceso de examen, diagnóstico y tratamiento, el nombre, la dosis, el uso y el momento de la medicación de las medicinas chinas y occidentales utilizadas, otros tratamientos especiales, cambios en la respuesta al tratamiento , síntomas y signos, y síntomas actuales.

Historial médico pasado: registra condiciones de salud pasadas. Esclarecer la situación y revisar sistemáticamente en orden cronológico a las personas que han padecido la enfermedad en el pasado. Aclarar la situación y antecedentes de exposición a enfermedades infecciosas.

Historia personal: registrar lugar de nacimiento, lugar de residencia, entorno y condiciones de vida, situaciones de vida y trabajo. Ambiente limpio, hábitos alimentarios. El estado de sobriedad, aficiones especiales, etc.

Historia matrimonial y de maternidad: las pacientes femeninas deben registrar el nacimiento del feto a través de la menstruación. La historia menstrual incluye la edad de la menarquia, el período/ciclo menstrual y la edad de la menopausia, la historia del nacimiento incluye el embarazo, el feto y el parto; cónyuge e hijos

Estado de salud.

Historial de alergias: Registrar alergias a medicamentos, alimentos y otras alergias.

Historia familiar: registra el estado de salud de familiares directos y parientes muy relacionados con tu vida. Si el familiar ha fallecido, se debe registrar la causa de la muerte, la hora de la muerte y la edad.

Mira, huele y diagnostica el pulso.

Observa la forma: incluyendo conciencia, espíritu, cuerpo y color.

Olores silenciosos: incluyendo el habla, la respiración, la tos, las náuseas, la respiración agitada, los gemidos, los ruidos intestinales y olores diversos.

Piel y cabello: densidad, color y distribución del cabello; temperatura de la piel, humedad, elasticidad y presencia de máculas, llagas, flemas, bultos, edemas, etc.

Apariencia de la lengua: saburra de la lengua (forma de la saburra, color de la saburra, fluido corporal), calidad de la lengua (color, características, hábitos), cuerpo de la lengua (forma, estado), pulso de la raíz de la lengua (color, forma).

Condición del pulso: pulso Cunkou, si es necesario, sienta el pulso Yingjiang Yang. Los niños menores de dos años pueden escribir huellas dactilares.

Ver, oler y diagnosticar la cabeza, rasgos faciales y cuello;

Ver, oler y diagnosticar el pulso del pecho y abdomen:

Buscar en espalda, extremidades y garras, diagnóstico de olfato y pulso;

Diagnóstico visual, de olfato y pulso antes y después de Yin y excrementos;