Introducción al síndrome
4 Nombre de la enfermedad Síndrome X
5 Nombre en inglés Síndrome X
Angina microvascular, 6 Otro nombre para el Síndrome X
7 Clasificación de Medicina cardiovascular > Enfermedad coronaria aterosclerótica >: Angina de pecho Enfermedad coronaria
8 ICD No. I20.8
9 Epidemiología En los últimos años, con el desarrollo de la tecnología CAG Con la popularidad de la enfermedad, se encuentra que el síndrome
10 Etiología Causa del síndrome de contracción de las arterias coronarias. Pero también hay cada vez más pruebas de que estos pacientes experimentan una mayor sensibilidad al dolor y alodinia.
Patogénesis 11 Posible patogénesis:
1. ¿Disfunción de la microcirculación coronaria o función de reserva de vasodilatación insuficiente? Varios factores como la vejez, la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia causan cambios patológicos como la hiperplasia de la íntima arteriolar coronaria y la degeneración de las células endoteliales, causando disfunción de las células endoteliales microvasculares, reduciendo así la producción de NO derivado del endotelio y la expansión de la microvasculatura mediada por el flujo sanguíneo. capacidad y su capacidad de reserva diastólica, provocando así isquemia miocárdica. La evidencia es la siguiente: ① Cuando el dolor torácico es inducido por el ejercicio o la estimulación, el ácido láctico miocárdico aumenta, el electrocardiograma muestra cambios isquémicos, la UCG muestra movimiento segmentario de la pared y perfusión miocárdica anormal, la FEVI disminuye, la presión diastólica final del ventrículo izquierdo aumenta y la resistencia de las arterias coronarias disminuye, la capacidad de aumentar el flujo sanguíneo disminuye ② Se mejora la respuesta contráctil de las pequeñas arterias coronarias del paciente a la vasoconstricción, pero se debilita el efecto vasodilatador de la inyección intracoronaria de papaverina.
2. ¿Aumento de la sensibilidad de los nervios simpáticos? La pérdida del equilibrio en el sistema nervioso simpático, dominado por los nervios simpáticos, puede provocar el síndrome de dolor en el pecho.
3. ¿Hiperalgesia? Algunos pacientes con síndrome X no presentan evidencia de isquemia miocárdica y su malestar puede ser hiperalgesia. La sensación de dolor en el pecho es causada por el estiramiento de las arterias, cambios en la frecuencia, el ritmo o la contractilidad del corazón. Cuando se reduce el umbral del dolor, pueden producirse los llamados síntomas cardíacos alérgicos.
Manifestaciones clínicas del síndrome 12 X 1. ¿Cuáles son los principales síntomas? La principal manifestación clínica del síndrome. Tomar nitroglicerina es ineficaz y el dolor de pecho puede durar hasta 1 o 2 horas. Un número considerable de pacientes tiene umbrales inestables para inducir la actividad física y pueden despertarse temprano en la mañana. Algunos pacientes presentan un dolor sordo persistente.
2. ¿Otros síntomas? Algunos pacientes con enfermedad arterial coronaria leve o nula están demasiado preocupados por su salud personal debido al dolor en el pecho y pueden sufrir pánico, ansiedad, depresión y otros síntomas mentales, lo que representa 2/3 de los pacientes con síndrome X.
13 Pruebas de laboratorio Cualquier resultado de una prueba de laboratorio tiene poco valor diagnóstico para el diagnóstico del síndrome X, pero se pueden encontrar factores de riesgo de enfermedad coronaria y factores secundarios que provocan angina.
13.1 Lípidos en sangre Existe evidencia suficiente que demuestra que la dislipidemia está estrechamente relacionada con la incidencia de enfermedad coronaria, por lo que todos los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria deben someterse a pruebas de lípidos en sangre. Las características típicas de los lípidos en sangre de la arteriosclerosis son: el colesterol total, las lipoproteínas de baja densidad y los triacilgliceroles aumentan, mientras que las lipoproteínas de alta densidad disminuyen.
13.2 La intolerancia a la glucosa y la diabetes son factores de riesgo de enfermedad coronaria, por lo que los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria deben controlar la glucemia en ayunas para ver si hay hiperinsulinemia.
14 Examen auxiliar para evidencia objetiva de isquemia miocárdica;
14.1 La mayoría de los electrocardiogramas están dentro del rango normal cuando no hay un ataque de dolor en el pecho: algunos pacientes pueden tener cambios leves en el STT. Durante un episodio de dolor torácico, pueden aparecer cambios isquémicos en el STT en el electrocardiograma y puede ocurrir una prueba de esfuerzo positiva. A veces, también se pueden encontrar cambios isquémicos en el STT del miocardio en la monitorización de Hoher. Sin embargo, en algunos pacientes, los cambios isquémicos del ECG no se detectan durante los episodios típicos de dolor torácico.
14.2 El examen UCG es generalmente normal en reposo. La disfunción segmentaria del movimiento del ventrículo izquierdo se puede observar en la angina de pecho inducida por estrés. Sin embargo, la UCG con presión de dipiridamol no puede detectar signos de deterioro de la función ventricular izquierda global o segmentaria, pero sí en la angina de pecho. el corazón La enfermedad de la arteria coronaria epicárdica puede inducir anomalías del movimiento de la pared segmentaria, que pueden usarse como una de las pistas para identificar el síndrome Signos de reducción o defecto y redistribución de la perfusión miocárdica segmentaria. La ventriculografía con radionúclidos puede mostrar una función anormal del movimiento segmentario del ventrículo izquierdo durante el ejercicio, sin que la FE aumente ni disminuya.
14.4 Angiografía coronaria (CAG) En pacientes con síndrome X, la CAG es normal o no tiene estenosis evidente y la prueba de provocación con ergometrina es negativa. La ventriculografía izquierda fue normal, sin signos de cardiomegalia o hipertrofia miocárdica, y la presión telediastólica del ventrículo izquierdo fue en general normal.
15 Criterios diagnósticos: angina de pecho típica, electrocardiograma que muestre isquemia miocárdica o dolor torácico atípico durante el ataque, prueba de esfuerzo positiva, función coronaria ventricular y CAG normales y prueba de provocación con ergometrina negativa. Cuando los elementos anteriores están presentes, el síndrome X puede confirmarse clínicamente.
16 El diagnóstico diferencial del síndrome X debe diferenciarse de otras enfermedades que provocan molestias en el pecho.
16.1 Enfermedades esofágicas (1) Esofagitis por reflujo: debido a la relajación del esfínter esofágico inferior, el jugo gástrico ácido refluye, causando inflamación y espasmo esofágico, que se manifiesta como dolor ardiente retroesternal o abdominal medio superior, a veces irradiado. hacia atrás, sospecha de angina. Sin embargo, esta enfermedad suele aparecer al acostarse después de una comida y puede aliviarse tomando antiácidos.
(2) Hernia de hiato: suele acompañarse de reflujo ácido, sus síntomas son similares a los de la esofagitis y la mayoría se produce al agacharse o tumbarse después de una comida. La angiografía gastrointestinal puede confirmar el diagnóstico.
(3) Espasmo esofágico difuso: También puede ir acompañado de esofagitis por reflujo, que provoca dolor torácico con diversas manifestaciones. Tomar nitroglicerina es eficaz, pero la ergometrina puede inducirla, por lo que es fácil sospechar de angina, que es una causa común de angina atípica y dolor en el pecho. Según el historial del paciente de reflujo ácido y anorexia, los síntomas suelen aparecer al ingerir bebidas frías o después de las comidas, y no están relacionados con la disfagia durante el ataque y se puede distinguir de la angina de pecho. La esofagoscopia y la manometría esofágica pueden confirmar el diagnóstico.
Clínicamente, la angina de pecho y la enfermedad esofágica suelen coexistir. El reflujo esofágico puede reducir el umbral de angina y el espasmo esofágico puede inducirse con ergonovina y aliviarse con nitroglicerina, por lo que a menudo es difícil distinguir entre ambos. El dolor de pecho se presenta como "acidez de estómago" y se asocia con cambios en la ingesta de alimentos y dificultad para tragar. El dolor esofágico se irradia hacia la espalda con más frecuencia que la angina. Un diagnóstico preciso requiere no sólo una anamnesis y un examen físico cuidadosos, sino también pruebas de laboratorio.
16.2 Embolia pulmonar causada por enfermedades pulmonares y mediastínicas (1): El dolor ocurre repentinamente, ocurre en reposo y se observa en pacientes con factores de alto riesgo para la enfermedad (como insuficiencia cardíaca, enfermedad venosa , cirugía postoperatoria, etc.). ), a menudo acompañado de hemoptisis y dificultad para respirar. La naturaleza del dolor a menudo se describe como opresión en el pecho acompañada o seguida de dolor pleurítico en el pecho, un dolor agudo en este lado del pecho que empeora con la respiración o la tos. La radiografía de tórax, la angiografía pulmonar y la gammagrafía pulmonar con radionúclidos pueden confirmar el diagnóstico.
(2) Neumotórax espontáneo y neumomediastino: ambos presentan dolor torácico repentino. El primero se localiza en el costado del tórax y el segundo en el centro del tórax. Ambos se acompañan de disnea aguda. La radiografía de tórax puede confirmar el diagnóstico.
16.3 El cólico de la vesícula biliar a menudo ocurre repentinamente, el dolor es intenso y a menudo fijo, dura de 2 a 4 horas y luego desaparece por sí solo sin ningún síntoma entre los ataques. Generalmente, el cuadrante superior derecho es el más pesado, pero también puede ubicarse en la parte superior del abdomen o precordio. Esta molestia a menudo se irradia a la escápula, a lo largo del margen costal hacia la espalda y ocasionalmente al hombro, lo que sugiere que el diafragma está afectado. Las náuseas y los vómitos son comunes, pero la relación entre el dolor y la comida es incierta; la enfermedad a menudo tiene antecedentes de indigestión, distensión abdominal e intolerancia a los alimentos grasosos. , pero estos síntomas también son muy comunes en la población general y no son muy específicos. La ecografía es precisa para diagnosticar cálculos biliares y puede determinar el tamaño de la vesícula biliar, el grosor de la pared de la vesícula biliar y la presencia o ausencia de dilatación del conducto biliar. La colecistografía oral no mostró llenado de la vesícula biliar, lo que sugiere disfunción de la vesícula biliar.
16.4 Causas nerviosas, musculares y óseas (1) Radiculitis cervical: puede manifestarse como dolor permanente y en ocasiones provocar deterioro sensorial. El dolor puede estar relacionado con el movimiento del cuello, como en el caso de los dolorosos ataques de bursitis causados por el movimiento de la articulación del hombro. Cuando presiono mis dedos a lo largo de la espalda, hay un área de irritación de la piel, que es sospechosa de radiculitis torácica. A veces, la costilla cervical comprime el plexo braquial, provocando un dolor similar a la angina. El examen físico también puede revelar inflamación del hombro y/o calcificación de los ligamentos del hombro, espondilosis cervical, trastornos musculoesqueléticos similares a la angina, bursitis subacromial y costocondritis.
(2) Síndrome de la costilla torácica: también conocido como síndrome de Tietze. El dolor se limita a la inflamación y sensibilidad del cartílago costal y de la articulación costoesternal.
El síndrome de Tietze con manifestaciones clínicas típicas es poco común, pero es más común la sensibilidad (sin hinchazón) en la unión de las costillas y la costocondritis causada por costocondritis. El dolor a la palpación en la unión costocondral es un signo clínico común en el examen. La costocondritis generalmente se trata con medicamentos antiinflamatorios.
(3) Herpes zoster: puede aparecer dolor en el pecho en las primeras etapas de la erupción y, en casos graves, incluso puede parecerse a un infarto de miocardio. El diagnóstico de esta enfermedad se puede realizar en base a la persistencia del dolor, la distribución de las fibras nerviosas sensoriales en la piel, la extrema sensibilidad de la piel al tacto y la presencia de herpes específicos.
(4) Dolor y sensibilidad inexplicables en la pared torácica: el dolor en el pecho puede ser causado por la palpación y las actividades del pecho (como doblarse, girar o balancear los brazos al caminar). A diferencia de la angina, el dolor puede durar segundos u horas y no se alivia inmediatamente con nitroglicerina. Por lo general, no se requiere tratamiento; ocasionalmente se utilizan salicilatos.
16.5 Dolor torácico funcional o mental, que es una manifestación de un estado de ansiedad neurasténica. El dolor puede localizarse en la parte superior del corazón y es un dolor sordo que dura varias horas. A menudo empeora o se convierte en un dolor punzante agudo debajo del pecho, que dura de 1 a 2 segundos. Generalmente ocurre cuando estás emocionalmente estresado o cansado y tiene poco que ver con el ejercicio. Puede ir acompañado de sensibilidad precordial. El ataque puede ir acompañado de palpitaciones, hiperventilación, entumecimiento y hormigueo en las extremidades, suspiros, mareos, dificultad para respirar, debilidad general e inestabilidad emocional o depresión. No se alivia con otros medicamentos que no sean analgésicos, pero puede aliviarse mediante diversas formas de intervención, como reposo, parto, antipsicóticos, placebos, etc. A diferencia del dolor isquémico miocárdico, es más probable que el dolor funcional muestre diferentes respuestas a diferentes métodos de intervención. Debido a que el dolor funcional a menudo ocurre después de la hiperventilación, esta última puede causar aumento del tono muscular y opresión difusa en el pecho. Algunos de los llamados dolores torácicos funcionales pueden en realidad tener una base en una enfermedad orgánica. Esto es común en el dolor torácico en pacientes con prolapso de la válvula mitral. La naturaleza del dolor torácico varía mucho entre pacientes y puede parecerse a la angina clásica o al dolor torácico neurasténico antes mencionado.
16.6 Enfermedades vasculares y cardíacas ateroscleróticas no coronarias (1) Pericarditis aguda: aparición en personas jóvenes, a menudo precedida por antecedentes de infección viral del tracto respiratorio superior. El dolor causado por la inflamación es repentino y más intenso que el malestar de la angina. Se encuentra en el lado izquierdo del pecho en lugar de en el medio y, a menudo, se irradia hacia el cuello. El dolor es constante y no está relacionado con la fatiga. Puede agravarse al respirar, tragar y girar, y disminuye cuando el paciente se sienta y se inclina hacia adelante. A la auscultación se aprecia roce pericárdico. Con la ayuda de un electrocardiograma se puede realizar el diagnóstico.
(2) Enfermedad aórtica: cuando un paciente con presión arterial alta desarrolla repentinamente un dolor intenso y persistente que se irradia a la espalda y la cintura, indica la posibilidad de que la disección aórtica pueda erosionarse por la expansión continua del aneurisma de la aorta torácica; cuerpo vertebral, que causa dolor punzante intenso y localizado, especialmente por la noche, la estenosis aórtica grave puede identificarse mediante ecocardiografía de angina de pecho, soplo sistólico en el área de la válvula aórtica e insuficiencia coronaria.
(3) Hipertensión ventricular derecha grave: la estenosis de la válvula mitral, la hipertensión pulmonar primaria y la enfermedad cardíaca pulmonar pueden causar dolor. Este dolor también puede ocurrir cuando se comprimen las arterias pulmonares, como en la estenosis pulmonar grave con hipertensión ventricular derecha. Actualmente se cree que este dolor se debe al gasto cardíaco limitado, a la reducción del flujo sanguíneo coronario durante la sístole y al aumento del consumo de oxígeno del ventrículo derecho, lo que resulta en una mala perfusión miocárdica. Por lo tanto, las molestias en el pecho pueden ser causadas por isquemia cardíaca. Debido a que este dolor se resuelve por sí solo y dura varios minutos, es difícil evaluar la respuesta a la nitroglicerina. Si el dolor es causado por la actividad, que se puede prevenir con nitroglicerina, lo más probable es que sea causado por una enfermedad coronaria. Muchos pacientes con hipertensión pulmonar experimentan una desviación del segmento ST en su electrocardiograma durante o después del ejercicio.
(4) Dolor en el pecho con angiografía coronaria normal: la angina de pecho o dolor en el pecho similar a la angina con una angiografía coronaria normal a menudo se denomina síndrome X y debe distinguirse de la cardiopatía isquémica típica causada por una enfermedad coronaria. La causa aún no está clara, pero algunos pacientes tienen isquemia miocárdica, que se manifiesta por un aumento de la producción de lactato durante el ejercicio o la estimulación rápida.
Las investigaciones han demostrado que muchos pacientes con síndrome X tienen disfunción microvascular y/o endotelial, y el dolor torácico clínico puede coexistir con la isquemia miocárdica. Sin embargo, en algunos pacientes no se puede encontrar evidencia clínica de isquemia miocárdica. Estos pacientes suelen tener disfunción conductual, psiquiátrica o esofágica (p. ej., inyección de ácido clorhídrico en el esófago que provoca recurrencia del dolor), lo que sugiere que los síntomas de dolor torácico pueden tener un origen totalmente no cardíaco. Actualmente se cree que el dolor torácico en pacientes con angiografía coronaria normal puede ser causado por una variedad de anomalías: el dolor torácico isquémico causado por disfunción microvascular se llama malestar torácico microvascular sin isquemia y la sensación de dolor torácico es causada por la angiografía coronaria normal; Estiramiento de las arterias, causado por cambios en la frecuencia y el ritmo cardíaco o cambios en la contractilidad cardíaca. La pérdida del equilibrio en el sistema nervioso simpático, dominado por los nervios simpáticos, puede provocar el síndrome de dolor en el pecho. Algunos pacientes pueden tener tanto disfunción microvascular como hiperalgesia. Los cambios patológicos de los vasos sanguíneos coronarios en pacientes con el llamado síndrome.
Los pacientes con dolor torácico y angiografía coronaria normal son más frecuentes en mujeres premenopáusicas. Los síntomas del dolor de pecho son en su mayoría atípicos. La fatiga puede provocar dolor en el pecho, pero el umbral del dolor cambia mucho y, a veces, el dolor es muy intenso. La enfermedad afecta el trabajo y la calidad de vida de los pacientes. Algunos pacientes pueden experimentar manifestaciones clínicas como pánico, ansiedad o trastornos mentales.
Algunos pacientes tienen resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. No se encontraron anomalías en el examen clínico. Algunos pacientes con dolor en el pecho pueden tener anomalías no específicas de las ondas STT en su electrocardiograma. Casi el 20% de los pacientes tienen una prueba de esfuerzo positiva. Las imágenes miocárdicas con radionúclidos de ejercicio pueden detectar anomalías de la perfusión miocárdica en algunos pacientes, pero no existe una correlación consistente con la extensión del defecto, el grado positivo de la prueba de esfuerzo y la tolerancia al ejercicio.
En comparación con los pacientes con angina de pecho causada por aterosclerosis coronaria, el pronóstico del síndrome X suele ser muy bueno y no difiere significativamente del de la población normal.
Los pacientes con evidencia clínica de isquemia pueden ser tratados con nitratos y betabloqueantes, pero el efecto real del tratamiento a menudo no es el ideal. Los nitratos no pueden mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes con síndrome X e incluso reducir la tolerancia al ejercicio en algunos pacientes. Los antagonistas del calcio pueden reducir la frecuencia y la gravedad de los episodios de dolor en el pecho y mejorar la tolerancia al ejercicio en algunos pacientes. Durante el tratamiento, trate de encontrar causas no cardíacas del dolor en el pecho. Para los pacientes con reflujo gastroesofágico y disfunción esofágica, el tratamiento de estas afecciones puede aliviar los síntomas de forma eficaz. Para los pacientes sin evidencia de isquemia y/o sin respuesta al tratamiento antiisquémico, además de brindar atención general de apoyo, explicar pacientemente al paciente el buen pronóstico de la enfermedad y tranquilizarlo también es una parte importante del tratamiento.
17 Tratamiento del síndrome Es común que los síntomas persistan, por lo que muchos pacientes no pueden regresar al trabajo y CAG puede tranquilizar a los pacientes por sí solos. En un estudio, los pacientes que supieron que sus arterias coronarias eran normales no solo redujeron las hospitalizaciones sino que también acortaron el número de días que estuvieron hospitalizados por razones cardíacas.
17.2 Tratamiento No existe un tratamiento específico para el síndrome X. Para tratar esta enfermedad se pueden utilizar fármacos antianginosos de uso común, como nitratos, antagonistas del calcio, betabloqueantes, etc., pero la eficacia no es constante. Para algunos pacientes, los síntomas pueden reducirse o aliviarse, pero para otros, el efecto puede no ser significativo. Tanto los betabloqueantes como los antagonistas del calcio fueron eficaces para reducir la frecuencia de las molestias en el pecho, mientras que el efecto beneficioso de los nitratos sólo se encontró en la mitad de los pacientes. Los fármacos con nitrato sublingual no pueden mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes con síndrome X y algunos pacientes pueden reducir la tolerancia al ejercicio. Los antagonistas del calcio pueden reducir la frecuencia y la gravedad de la angina y mejorar la tolerancia al ejercicio en algunos pacientes. El efecto de los betabloqueantes no es tan significativo como el de la angina de pecho causada por una enfermedad coronaria, lo que sugiere que reducir la demanda de oxígeno del miocardio no es una medida eficaz para prevenir o compensar las anomalías vasomotoras.
Además, el uso de bloqueadores de los receptores alfa adrenérgicos parece ser un tratamiento razonable, pero los resultados de ensayos pequeños aún son inconsistentes; el antidepresivo imipramina (50 mg/d) puede ser eficaz para reducir la frecuencia de las tórax; dolor en un 50%. La terapia de reemplazo hormonal en mujeres posmenopáusicas puede atenuar el efecto de la acetilcolina en las arterias coronarias normales, aumentar el flujo sanguíneo coronario y mejorar la dilatación coronaria dependiente del endotelio. Un estudio demostró que esta hormona puede reducir la frecuencia del dolor de pecho en un 50%.
Por eso primero debemos explicar a los pacientes que el pronóstico a medio plazo de esta enfermedad es muy bueno, eliminar sus preocupaciones y luego tratarlos con nitratos de acción prolongada. Si el paciente aún presenta síntomas se debe iniciar un antagonista del calcio o un betabloqueante y finalmente se puede utilizar imipramina 50 mg/día. Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento con los medicamentos anteriores, se deben descartar otras causas de dolor en el pecho, especialmente la motilidad esofágica anormal.
18 Pronóstico El pronóstico a medio plazo del síndrome X es muy bueno. El registro CASS mostró una tasa de supervivencia a 7 años del 96% para pacientes con angina, angiografía coronaria normal y FEVI >0,50, y del 92% para pacientes con estenosis luminal anormal leve <50% en CAG. Incluso si estos pacientes tienen antecedentes de tabaquismo o hipertensión, la isquemia miocárdica inducida por el ejercicio no aumenta la mortalidad y, por tanto, el pronóstico es bueno.
La tasa de supervivencia a largo plazo de los pacientes con angina de pecho pero CAG normal es muy alta, significativamente mayor que la de los pacientes con estenosis de la arteria coronaria, y no hay diferencia en la tasa de supervivencia con las personas normales del mismo grupo. misma edad. No obstante, el seguimiento a largo plazo ha encontrado que la función ventricular izquierda a menudo permanece normal, pero muchos pacientes tienen dolor torácico continuo que requiere medicación.
Prevención del síndrome 19 X Dado que los pacientes a menudo sienten ansiedad y miedo por el dolor en el pecho, explicarles pacientemente la afección puede ayudar a aliviar los síntomas. La actividad física moderada y el ejercicio físico también son un tratamiento eficaz.
Medicamentos relacionados papaverina, nitroglicerina, glicerina, glucosa, dipiridamol, ergonovina, oxígeno, imipramina.
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