¿Tengo que redactar un expediente médico dentro de las 24 horas posteriores al alta?
Artículo 20
Si el paciente es dado de alta dentro de las 24 horas siguientes al ingreso, se podrá redactar un acta de ingreso y alta dentro de las 24 horas siguientes. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de admisión, hora de alta, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, estado de alta, diagnóstico de alta, orden médica de alta, firma del médico, etc.
Artículo 22
Los registros del curso de la enfermedad se refieren a los registros continuos del estado del paciente y del proceso de diagnóstico y tratamiento después de la hospitalización. El contenido incluye cambios en la condición del paciente, resultados importantes de exámenes auxiliares y significado clínico, rondas de salas de médicos superiores, opiniones de consulta, opiniones de análisis y discusión de médicos, medidas y efectos de diagnóstico y tratamiento, cambios en las órdenes médicas y sus motivos, asuntos importantes. que deben ser informados a los pacientes y sus familiares cercanos, etc.
Datos ampliados:
Los requisitos y contenidos del expediente del 23º curso.
(1) El primer registro del curso se refiere al primer registro del curso escrito por el médico tratante o el médico de guardia después del ingreso del paciente al hospital, y debe completarse dentro de las 8 horas posteriores al ingreso del paciente. ingresado en el hospital. El contenido del primer registro de diagnóstico incluye características del caso, base diagnóstica, diagnóstico diferencial y plan de tratamiento.
(2) Los registros diarios de curso se refieren a registros periódicos y continuos del proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes durante su hospitalización. Escrito por médicos, pero también escrito por pasantes o estudiantes de medicina. Al escribir un registro de lección diaria, primero marque la fecha de grabación y registre el contenido específico en una nueva línea.
Para pacientes críticos, el curso de la enfermedad debe registrarse en cualquier momento de acuerdo con los cambios en la condición, al menos una vez al día, y el tiempo de registro debe ser específico al minuto. Para pacientes gravemente enfermos, registre el curso de la enfermedad al menos cada 2 días. Para pacientes con enfermedad estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos cada 3 días. Para pacientes con enfermedades crónicas que se encuentran en condición estable, el curso de la enfermedad debe registrarse al menos cada 5 días.
(3) El registro de ronda de la sala del médico superior se refiere al registro de la condición del paciente, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, el análisis de la eficacia de las medidas de tratamiento actuales y las opiniones sobre el siguiente paso del diagnóstico y tratamiento.
La primera ronda de visitas a la sala por parte del médico tratante debe completarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. El contenido incluye nombre, cargo profesional y técnico, antecedentes médicos y signos físicos complementarios, base diagnóstica, análisis de diagnóstico diferencial y plan de diagnóstico y tratamiento, etc.
El intervalo de tiempo para las visitas diarias a la sala por parte del médico tratante se determina en función de la condición, el diagnóstico y el tratamiento, incluido el nombre del médico tratante, el puesto profesional y técnico, el análisis de la condición y el diagnóstico y opiniones de tratamiento. Registros de ronda de sala de médicos con calificaciones profesionales y técnicas de director de departamento o médico jefe adjunto o superior, incluido el nombre del médico de ronda de sala, puesto profesional y técnico, análisis de condición y opiniones de diagnóstico y tratamiento, etc.
Materiales de referencia:
Gobierno Popular Central de la República Popular China - Aviso sobre la impresión de estándares básicos para la redacción de registros médicos (ensayo)