¿Qué es el linfoma no Hodgkin de células B?
Causa y patogénesis
La tasa de incidencia del linfoma no Hodgkin es de aproximadamente 7-10/100.000 y la tasa de incidencia aumenta con la edad. El aumento de la incidencia, que ha aumentado a una tasa anual del 3 al 4% desde la década de 1970, no puede explicarse completamente por el aumento de los diagnósticos de LNH o el descubrimiento del SIDA. La causa y la patogénesis del linfoma no Hodgkin aún no se han determinado. Actualmente se cree que está relacionado con muchos factores:
Primero, la infección viral. Los académicos estadounidenses y japoneses han aislado un virus desde 1980. El HTLV (virus de la leucemia/linfoma de células T humanas) está estrechamente relacionado con el linfoma/leucemia de células T del adulto. Además, también se ha confirmado que el linfoma de Burkitt está relacionado con la infección por el virus de Epstein-Barr. Actualmente se cree que las posibles formas en que la infección viral causa tumores incluyen: infección viral que induce directamente la transformación de los linfocitos; Los linfocitos anormales son susceptibles a la infección viral y sufren una mayor transformación.
En segundo lugar, existe una cierta correlación entre factores inmunes, disfunción inmune y linfoma. En pacientes con disfunción inmune, una vez que los linfocitos transformados se activan, rompen la vigilancia inmune y la regulación supresora y muestran una fuerte tendencia a proliferar. Después del trasplante de órganos, la función inmune de los pacientes se altera y la incidencia de tumores aumenta significativamente. Los factores causales pueden ser:? ¿Baja función inmune celular después del trasplante? ¿Efectos cancerígenos de la radioterapia/quimioterapia o de los propios inmunosupresores en el tratamiento de trasplantes? Estimulación antigénica persistente como aloantígenos e infección viral secundaria después del trasplante.
En tercer lugar, muchos otros estudiosos creen que factores como la radiación y la exposición a venenos orgánicos pueden estar relacionados con la aparición y el desarrollo del LNH.
4. Citogenética anormal. Se pueden encontrar anomalías citogenéticas en el 80-90% de los pacientes con LNH, algunas de las cuales son anomalías monoclonales y la mayoría son anomalías clonales complejas. Por ejemplo, translocaciones cromosómicas, deleciones o cromosomas isocadenados. La mayoría de estas anomalías están relacionadas con los genes de la cadena pesada (14q32) y/o la cadena ligera (2p12, 22q11) de la inmunoglobulina (Ig) de los linfocitos B, y con la cadena α y la cadena δ (14q6544) del receptor de los linfocitos T (TCR). . O genes de cadena β (7q34-36) y cadena γ (7p15), protooncogén c-myc (8q14) relacionado con la proliferación celular y protooncogén bcl-2 (18q21) relacionado con la muerte celular. Como el linfoma T de Burkitt (8,14), el linfoma T de células B pequeñas indiferenciadas (8,14), el linfoma T folicular de células hendidas pequeñas (14,18), el linfoma T de células del manto (11, 668).
Clasificación patológica
El LNH es un grupo de enfermedades heterogéneas. Una clasificación precisa ayuda a juzgar el desarrollo de la enfermedad y formular planes de tratamiento. Actualmente existen tres métodos de clasificación comúnmente utilizados: (1) En la década de 1970, se propuso el método de clasificación de Kiel que combinaba morfología y función utilizando marcadores de linfocitos y su ubicación en los ganglios linfáticos (2) En la década de 1980, basado en la relación; entre histomorfología y pronóstico, se propuso la clasificación de trabajo internacional - clasificación WF (3) Sobre la base de la clasificación de Kiel en la década de 1990, se propuso una clasificación revisada de los linfomas europeos y americanos - clasificación REAL;
1. La última clasificación de Kiel del linfoma:
A mediados de la década de 1970, Lennert, Lukes y Collins propusieron una nueva clasificación de Kiel basada en la clasificación de Reppaport en un intento de dilucidar la origen de las células tumorales, pero no es universalmente aceptado debido a la falta de nomenclatura unificada y a la imperfección. (Tabla 1)
Última tabla de clasificación de Kiel (1) LNH
Células B Células T
Riesgo bajo: Riesgo bajo:
Linfocitos, linfocitos b-CLL/PLL, t-CLL/PLL
Leucemia de células pilosas, micosis fungoide
Inmunocitomas, linfocitos epitelioides
Angioinmunoblasticidad del plasmocitoma
Zona t de células centrales
Centroblasto/pleomorfismo centrocítico, células pequeñas
Riesgo alto: Riesgo alto:
Pleomorfismo blástico central, mediano/grande celular
Inmunoblástico;
Anaplásica de células grandes, Ki-1 Anaplásica de células grandes, Ki-1
Linfoblastosis de Burkitt
Linfoblástica
Tipos poco frecuentes, tipos poco frecuentes
2. Clasificación del linfoma maligno
De 65438 a 0982, anunciada por los Institutos Nacionales de Salud (NCI) Estableció la "Clasificación de trabajo para aplicaciones clínicas del linfoma no Hodgkin" ( WF). Según las características morfológicas de la tinción, este método de clasificación tiene cierto valor para juzgar reglas clínicas como el curso de la enfermedad, la eficacia y el pronóstico.
Combinado con WF, no solo cumple con los requisitos de los trabajadores clínicos para la clasificación del linfoma, sino que también se compara y conecta con muchos métodos de clasificación anteriores. A lo largo de más de diez años de aplicación, ha sido reconocido y adoptado gradualmente por académicos de todo el mundo. mundo. Basándose en las características del NHL y con referencia a las clasificaciones laborales internacionales, los patólogos chinos formularon su propia clasificación laboral 65438-0985 en la reunión de Chengdu (Tabla 2). Sin embargo, la "clasificación funcional" también tiene algunas deficiencias, por ejemplo, no refleja el fenotipo inmunológico de las células tumorales (células B o T), no incluye todos los tipos de enfermedades y la clasificación patológica es inconsistente con el pronóstico clínico. . Por lo tanto, el NCI desarrolló un esquema de clasificación clínica para el LNH en 1989. Los pacientes con malignidad baja son indolentes y la mediana de supervivencia se mide en años, se puede decir que los pacientes con malignidad moderada son agresivos medido en meses y los pacientes con malignidad alta se miden en semanas. Las células hendidas difusas y pequeñas se transforman en tumores malignos de bajo grado; el tipo inmunoblástico difuso se vuelve moderadamente maligno; entre los tumores malignos de bajo grado, se complementan el linfoma de manguito difuso y moderadamente diferenciado y el linfoma cutáneo de células T. Aumento de leucemias/linfomas de células T en adultos altamente malignos. Aún no existe una clasificación inmunofenotípica para otros tipos no incluidos en el protocolo original.
Tabla (2) 2) Método de fórmula de trabajo de la NHL
Clasificación de trabajos del NCI clasificación nacional
Linfoma de bajo grado:
1. SLL 1. SLL.
2. Linfoplasmacitoide
2. Tipo folicular, FSCL 3. Tipo folicular.
3. Tipo folicular, células de hendidura pequeña y tipo mixto de células grandes (FML) 4. Tipo fisura-aneelástico (tipo folicular)
5. Células plasmáticas extramedulares (bien diferenciadas)
6. Micosis fungoide, síndrome de Sézary
7. /p>
Linfoma moderadamente maligno: Linfoma moderadamente maligno:
4. Tipo folicular, predominio de células grandes (FLL) 1. Células sanguíneas (tipo folicular)
5. Tipo difuso, mitosis pequeña dominante (DSCL) 2. Mitosis (tipo difuso)
6. Tipo difuso, tipo mixto de células pequeñas y células grandes (DML). Células que no se dividen (tipo difusión)
7. Difusión, unidad grande (DLL) 4. Células plasmáticas extramedulares (pobremente diferenciadas)
Linfoma de alto grado*: Linfoma de alto grado.
8. Inmunoblastos (IBL) 1. Inmunoblastos
2. Células claras
3. Citocinesis polimórfica
9. Linfoblastos (LBL) (núcleo curvo o no curvo)4. Linfoblástico
10. Anaplásico pequeño (SNC) 5. Linfoma de Burkitt.
(Linfoma de Burkitt o linfoma no Burkitt) 6. Aplásico (difuso)
7. Citocinesis tisular
Otros:
Linfoma mixto
Enfermedad de Micosis fungoide
Linfoma histiocítico
Plasmacitoma extramedular
No se puede clasificar en tipos y otros
*Actualmente, linfoblastoma Los linfomas celulares tienden a clasificarse como de alto riesgo e inmunoblásticos. Los linfomas tienden a clasificarse como de riesgo intermedio. Principalmente porque el tratamiento del primero es similar al tratamiento antileucémico, y el régimen de quimioterapia del segundo es el mismo que el de otros pacientes con linfoma de riesgo intermedio.
Tres. Clasificación revisada de los linfomas europeos y americanos - Clasificación REAL
En 1994, el Grupo de Estudio Internacional sobre Linfomas propuso la abreviatura de "Clasificación revisada de linfomas europeos y americanos". Compensa algunas deficiencias de la "clasificación de trabajo", especialmente al proponer varios tipos nuevos de linfoma, como el linfoma de zona marginal, el linfoma de células del manto, el linfoma angiocéntrico, el linfoma anaplásico de células grandes, etc. , lo que refleja los nuevos avances en la comprensión del linfoma (Tabla 3). Sin embargo, este sistema es demasiado complejo y no parece adecuado para uso clínico. Todavía está en discusión o en prueba.
Tabla 3 Clasificación real del linfoma no Hodgkin
Linfoma de células B, linfoma de células T y linfoma de células NK
1 Linfoma de células B previo. : Leucemia/linfoma linfoblástico pre-B 1. Linfoma linfoblástico pre-T/leucemia linfoblástica juvenil.
2. Linfoma periférico de células B:
(1) Leucemia linfocítica crónica (CLL) de células B/leucemia linfocítica juvenil (PLL)/linfoma linfocítico pequeño2. Linfoma periférico de células T y células NK:
(1) leucemia linfocítica crónica de células T/leucemia linfocítica juvenil
(2) linfoma linfoplasmacitoide (inmunocitoma) (2) granular grande leucemia linfoblástica.
Respuesta: Tipo de células T
B: Tipo de células NK
(3) Linfoma de células del manto (3) Micosis fungoide/síndrome de Sezari Síntomas
(4) Linfoma de centro folicular, tipo folicular:
Clasificación provisional: I (células pequeñas)
Nivel II (mezcla de células grandes y pequeñas)
Grado III (células grandes)
Subtipo tentativo: tipo difuso, principalmente de células pequeñas (4) Linfoma periférico de células T, atípico.
Tipos celulares tentativos: tipo celular mediano, tipo mixto de células medianas y grandes, tipo celular grande y tipo celular linfoepiteliide.
Subtipo provisional: Linfoma hepatoesplénico de células T gamma/delta
Subtipo provisional: Linfoma de paniculitis subcutánea
(5) Linfoma de células B con márgenes de zona:
a: extraganglionar (linfoma linfohistiocítico asociado a mucosas (MALT), con o sin células B monocitoides)
B:( Tentativo) Ganglios intralinfáticos (con o sin células B monocitoides) ) (5) Linfoma angioinmunoblástico de células T.
(6) (tentativo): Linfoma de células B en la zona marginal esplénica (con o sin linfocitos vellosos) (6) Linfoma angiocéntrico
(7) Leucemia celular vellosa (7 ) Linfoma intestinal de células T (con o sin enteropatía)
(8) Plasmacitoma/mieloma (8) Linfoma/leucemia de células T en adultos (ATL/L)
(9) Linfoma difuso de células B grandes (9) Linfoma anaplásico de células grandes (ALCL), CD30 positivo, tipos de células T y nulas.
(10) Linfoma de Burkitt (10) Linfoma anaplásico de células grandes, linfoma tipo Hodgkin (tentativo)
(11) ¿Linfoma maligno de células B de alto grado tipo Burkitt?
* Si HTLV1+: Linfoma/leucemia de células T en adultos
Sin embargo, la denominación y clasificación de los LNH han sido extremadamente inconsistentes durante mucho tiempo, y algunos métodos de clasificación confundieron las células T y Células B. Actualmente se cree que los linfocitos y las células tisulares son diferentes en histogénesis, morfología celular y función. Las células B y las células T también son dos tipos de linfocitos con funciones diferentes. Todos los métodos de clasificación actuales se basan en la inmunología y la morfología, y la inmunohistoquímica y la citoquímica aumentan la precisión del diagnóstico. Sin embargo, todos los esquemas de clasificación actuales pueden estar incompletos. La clasificación de Kiel fue propuesta por Rappaport en la década de 1950 basándose en la histología y la morfología celular, y la clasificación de trabajo (WF) se propuso internacionalmente en la década de 1970. Sin embargo, la WF carece de parámetros inmunofenotípicos y, a menudo, agrupa incorrectamente diferentes enfermedades en una categoría. En la década de 1990, Europa y Estados Unidos propusieron un esquema de clasificación REAL revisado, pero este esquema carecía de una descripción del grado de diferenciación del linfoma. El objetivo de la clasificación de tumores es indicar el pronóstico y guiar el tratamiento, pero actualmente, varios métodos de clasificación del linfoma no han logrado completamente este objetivo. Esta clasificación de trabajo ha sido reconocida por médicos y patólogos y proporciona una base para la selección de opciones de tratamiento clínico. Esta clasificación es aplicable a los linfomas de células B, especialmente a los linfomas de células B intraganglionares, pero su uso para los linfomas extraganglionares sigue siendo limitado.
3. Comparación de clasificaciones comunes de linfoma maligno
En 1975, Lukes y Collins propusieron la clasificación de la función inmune, que fue revisada en 1977. Esta clasificación rompe el concepto anterior de clasificación única basada en la morfología patológica. Mediante el uso de marcadores de linfocitos transformados y su localización en los ganglios linfáticos, se propuso por primera vez una clasificación del LNH que combina morfología y función. En 1994, basándose en la clasificación de Kiel, se propuso la clasificación europea y americana revisada de linfoma (REAL). A continuación se muestra una comparación de los métodos de clasificación de NHL comúnmente utilizados. (Tabla 3~9)
4. Características de los subtipos de linfoma de células T intraganglionares
El linfoma de células T es poco común en los países occidentales y su morfología es obviamente heterogénea en cuanto al sexo. Actualmente es difícil clasificar los linfomas de células T debido a sus diferentes manifestaciones clínicas, tratamientos y pronóstico. Recientemente, se ha considerado necesario diferenciar entre T-CLL, linfoma linfoblástico T y linfoma anaplásico de células grandes (células T). La clasificación de Kiel es la única clasificación del linfoma de células T hasta el momento, pero la clasificación real no ha mejorado realmente y todavía se esperan clasificaciones clínicas más completas. Una vez confirmado el diagnóstico de linfoma de células T, es difícil distinguir subtipos según la clasificación actual de Kiel. El linfoma de células T se caracteriza por células epiteliales, linfocitos pequeños, eosinófilos, células plasmáticas y células reticulares dendríticas. La distribución de estas células es diferente en determinados subtipos. Las diferencias entre los distintos subtipos de linfoma de células T se muestran en las tablas 3 a 10.
Manifestaciones clínicas
1. Síntomas sistémicos:
El 25% de los pacientes presentan síntomas sistémicos, pero son relativamente raros en la etapa inicial. Si están presentes, suelen indicar enfermedad avanzada o afectación visceral.
Dos. Agrandamiento de los ganglios linfáticos
La mayoría de los pacientes presentan agrandamiento de los ganglios linfáticos indoloro en la etapa temprana, principalmente en el cuello y la clavícula, a menudo bilateral o múltiple, que a menudo ocurre detrás de las orejas, en la tróclea y en todo el cuerpo. Posteriormente también se han descubierto otras partes. Alrededor del 20% de los pacientes tienen linfadenopatía múltiple desde el inicio de la enfermedad, por lo que es difícil determinar dónde estaba el primer sitio.
Tres. Mediastino
El mediastino también es uno de los sitios más comunes para el linfoma maligno. La mayoría de los pacientes a menudo no presentan síntomas evidentes en la etapa inicial y las manifestaciones principales son sombras lobuladas en el mediastino medio y anterior en las radiografías. Algunos pacientes pueden desarrollar rápidamente signos de compresión de la vena cava superior o signos de compresión de la tráquea, el esófago y el nervio frénico, que son más comunes en el linfoma linfoblástico o en el linfoma mediastínico de células B grandes. En el linfoma de células T, especialmente el linfoma linfoblástico T, la invasión mediastínica es un primer síntoma común.
Cuatro. Hígado y Bazo
El linfoma que afecta al hígado y al bazo no es infrecuente. En algunos casos, el primer síntoma es la hepatoesplenomegalia.
El linfoma maligno que surge en el bazo tiene mejor pronóstico, mientras que la afectación hepática tiene peor pronóstico.
Verbo (abreviatura de verbo) tracto digestivo
El dolor abdominal inexplicable es a menudo el primer síntoma del linfoma intestinal. Alrededor del 30% de los pacientes tienen hemorragia gastrointestinal, y la hemorragia se origina en el estómago. . o intestino grueso. La obstrucción intestinal, especialmente la intususcepción o la perforación, a menudo indica linfoma del intestino delgado en niños.
Verbo intransitivo disfagia
La disfagia puede indicar linfoma nasofaríngeo o linfadenopatía periesofágica.
Siete. A menos que el linfoma haya invadido la médula ósea y haya presentado leucemia, o que el dolor óseo extraóseo por linfoma óseo sea poco común y la invasión de la médula ósea sea grave, el paciente puede experimentar pancitopenia. Alrededor del 40-70% de los linfomas malignos de bajo grado (linfoma de células pequeñas) pueden tener invasión de la sangre periférica, pero no tiene un impacto significativo en la supervivencia del paciente. Sin embargo, alrededor del 10% de los pacientes con linfoma maligno de alto grado se manifiestan en la etapa de leucemia del linfoma, lo que indica un mal pronóstico. Algunos linfomas raros se asocian con herencia metabólica, como la insuficiencia renal hiperuricémica y la hipercalcemia.
Ocho. El sistema genitourinario puede incluir masas renales, obstrucción ureteral, masas testiculares, masas ováricas y sangrado vaginal. Las masas testiculares en hombres de mediana edad y ancianos a menudo indican LNH.
9. Síntomas y signos del sistema nervioso, incluido dolor de cabeza o parálisis de nervios craneales, enfermedades raras como leucoencefalopatía multifocal, posiblemente linfoma de alto grado, especialmente células pequeñas indiferenciadas y linfocitos en el cerebro, manifestaciones comunes. Los síntomas de la compresión de la médula espinal pueden incluir dolor de espalda, parestesias, fatiga e incontinencia, que generalmente indican un riesgo de LNH de células B maligno de grado moderado a alto.
Tarifa de la prueba
1. Prueba de hematología: la mayoría de los casos recién diagnosticados tienen recuentos sanguíneos normales. Cuando la enfermedad progresa, la afectación de la médula ósea, el hiperesplenismo y la radioterapia y quimioterapia pueden provocar tres series de disminuciones. Se pueden encontrar células de linfoma en frotis de sangre periférica en aproximadamente la mitad de los pacientes con LNH que invade la médula ósea.
Examen de médula ósea: cuando se diagnostica LNH, la tasa de invasión de la médula ósea puede llegar al 30%. Los diferentes subtipos histológicos y los diferentes estadios clínicos son diferentes. Los pacientes con enfermedad avanzada tienen más probabilidades de complicarse con una invasión de la médula ósea. Alrededor del 70% de la invasión de la médula ósea del LNH es invasión local y el 30% es invasión difusa e intersticial. Por lo tanto, se espera que la biopsia con aguja en múltiples sitios aumente la tasa positiva. Las células invasoras se caracterizan por núcleos distorsionados y mitosis prominentes. El inmunofenotipado puede dilucidar aún más el origen de las células.
3. Examen serológico: La lactato deshidrogenasa y β2M representan el metabolismo de las células tumorales y la carga tumoral. Estos indicadores proporcionan un sistema serológico confiable que puede predecir la recurrencia y la supervivencia. Los receptores de interleucina II solubles y el factor de necrosis tumoral también se pueden utilizar como parámetros serológicos de carga tumoral.
4. Examen por imágenes El examen por rayos X suele tener un gran valor de referencia en el diagnóstico del linfoma maligno. Para los pacientes que se puede considerar que tienen linfoma maligno, el examen radiológico de rutina actual incluye radiografías de tórax anteroposterior y lateral, complementadas con tomografía cuando sea necesario. El objetivo principal es observar el hilio, mediastino, carina traqueal, ganglios linfáticos mamarios internos y también observar si existe alguna invasión a los pulmones. La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecografía B son muy útiles para detectar lesiones ocultas como el mediastino y el retroperitoneo. La dinámica y proliferación de las células tumorales se pueden detectar directamente mediante escaneo de isótopos, como el marcaje H3.
El examen histopatológico de los ganglios linfáticos u otros tejidos afectados es la base principal para el diagnóstico y el tipo patológico del linfoma no Hodgkin. El linfoma maligno generalmente requiere un examen patológico para su confirmación. La microscopía de los ganglios linfáticos no solo observa la morfología de las células, sino que también observa la estructura de todo el ganglio linfático y la reacción de las células intersticiales. Por lo tanto, es mejor extirpar los ganglios linfáticos completos para examinarlos y tratar de no extirpar los ganglios linfáticos parciales. Del mismo modo, aunque la biopsia con aguja tiene cierto valor de referencia para el diagnóstico, muchas veces no puede proporcionar material suficiente para realizar un diagnóstico integral. En segundo lugar, también es probable que se produzca hematoma durante la aspiración con aguja.
Esté consciente de la posibilidad de linfoma maligno en las siguientes situaciones. Es mejor recolectar ganglios linfáticos para un examen patológico lo antes posible (el cuello es el mejor lugar para recolectar muestras):
1) Sin causa clara Linfadenopatía progresiva, especialmente cuando la ubicación, dureza y actividad cumplen con las características anteriores del linfoma maligno.
2) "Tuberculosis de los ganglios linfáticos" y "linfadenitis crónica" tratadas con regularidad; tratamiento antituberculoso o antiinflamatorio general Ineficaz;
3) Aunque la linfadenopatía y la fiebre recurren, la tendencia general es progresiva;
4) Fiebre baja de larga duración inexplicable o fiebre periódica, especialmente en la piel Prurito, sudoración, pérdida de peso, linfadenopatía superficial, especialmente linfadenopatía supratroclear bilateral, debe considerar la posibilidad de linfoma maligno.
Marcadores inmunohistoquímicos del verbo intransitivo
Los marcadores inmunohistoquímicos pueden determinar el origen y el grado de diferenciación de las células del linfoma. Los anticuerpos marcadores de sección de parafina estables y comúnmente utilizados incluyen L26 (excepto para todos los plasmocitomas B) y CD45R; los marcadores CD3, UCHL-1 (todos T), CD4 y CD8 en el linfoma T pueden distinguir el T auxiliar o el T supresor, Mac387; Se utilizaron lisozima y α1 antitripsina como marcadores histiocíticos. El aumento de la expresión de Ki-67 representa una recurrencia temprana y un tiempo de supervivencia más corto.
Siete. Examen genético
Utilice la tecnología de PCR para amplificar el fragmento VDJ, el fragmento TCR-β y el fragmento TCR-γ del gen IgH, y detecte rápidamente la reordenación de los genes IgH, TCR-β y TCR-γ. Mediante análisis de reordenamiento de genes Ig y TCR, se confirmó a nivel de ADN que los tumores derivados de linfocitos eran monoclonales.
Se debe prestar atención a la relación entre las características citogenéticas del tumor, los protooncogenes, las características histológicas y biológicas y las características clínicas. Las roturas cromosómicas en 2p, 7p, 17p, 1q21-23 y 1p32-36 se asocian con un mal pronóstico. El linfoma folicular y el linfoma de células B grandes tienen peor pronóstico que aquellos sin estos cambios. Por el contrario, bcl-6 puede representar un mejor pronóstico. Otras asociaciones incluyen 6q11-16, que a menudo se asocia con síntomas sistémicos, 1q13, que a menudo se asocia con niveles elevados de LDH, deleciones de 3q21-25 y 13q21-24, toda o parte de la trisomía 7q, haplotipos del cromosoma 13 o. Las alteraciones 13q14 son comunes. En el linfoma de alto grado, la t(2,5) sólo aparece específicamente en el linfoma moderadamente maligno.
Diagnóstico
El diagnóstico del linfoma maligno se basa principalmente en manifestaciones clínicas, exámenes de laboratorio, exámenes histopatológicos, marcadores inmunohistoquímicos y exámenes genéticos moleculares, entre los cuales los exámenes histopatológicos y el etiquetado inmunohistoquímico suelen ser esenciales. En cuanto al tratamiento de diagnóstico, generalmente se cree que el tratamiento de diagnóstico no es adecuado a menos que existan indicaciones especiales (como una masa grande o fiebre prolongada, radioterapia o quimioterapia varios días antes de la cirugía para crear las condiciones para la resección quirúrgica).
Diagnóstico diferencial
(A) Linfadenopatía causada por infección aguda
La linfadenopatía infecciosa aguda es causada principalmente por infección de órganos locales y el área de drenaje correspondiente Ganglios linfáticos inflamados . Los ganglios linfáticos inflamados son blandos y sensibles y, a veces, la piel local puede aparecer enrojecida, hinchada, caliente y sensible, a menudo acompañada de fiebre y leucocitosis. Después del tratamiento antiinflamatorio, los ganglios linfáticos suelen estar reducidos o no palpables.
El agrandamiento de los ganglios linfáticos causado por enfermedades infecciosas sistémicas es generalizado, generalmente el dolor no es evidente y suele ir acompañado de síntomas sistémicos como fiebre y hepatoesplenomegalia. Por ejemplo, ① la mononucleosis infecciosa, además de fiebre, dolor de garganta y linfadenopatía cervical, puede ir acompañada de tos, esputo amarillo y hepatoesplenomegalia. Se observaron linfocitos atípicos en sangre periférica y la prueba de aglutinación alogénica fue positiva. ② La leptospirosis suele ir acompañada de dolor y sensibilidad en los gastrocnemios, hemoptisis, esputo amarillo y la prueba de aglutinación y disolución de leptospira es positiva. ③ Infección por citomegalovirus. A menudo ocurre en pacientes con tumores o con tratamientos inmunosupresores a largo plazo. La detección de anticuerpos contra el citomegalovirus puede ayudar en el diagnóstico.
②Linfadenitis esclerosante crónica (linfadenitis esclerosante crónica)
Inflamación crónica de los ganglios linfáticos causada por diversas razones Cuando las lesiones duran mucho tiempo, la estructura normal de los ganglios linfáticos puede verse afectada. Desaparecieron parcial o completamente, reemplazados por histiocitos o fibroblastos en proliferación, acompañados de diversos grados de linfocitos, células de paleta, neutrófilos y eosinófilos, pero estos histiocitos no eran de diferentes tipos y no se pudieron encontrar células R-S diagnósticas.
(3) Linfoma de Hodgkin
LNH inmunoblástico (nhl inmunoblástico), linfoma de Lennert y linfoma linfoblástico T en LNH y R-S en HD Las células son similares y pueden confundirse fácilmente con el HL. La clave para la identificación es que en la EH no sólo deben existir células R-S tumorales, sino también cambios granulomatosos en diversas células reactivas.
(4) Granuloma eosinofílico (granuloma eosinofílico de los ganglios linfáticos)
Se produce principalmente en los tejidos blandos y ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello. La patología ganglionar muestra la presencia o desaparición de algunas estructuras ganglionares, muchos eosinófilos e incluso granulomas eosinófilos. Durante este período, prolifera una cierta cantidad de células tisulares. Estas células son generalmente benignas y tienen poca heterogeneidad celular aparente. Además, no se encontraron células R-S de diagnóstico con nucléolos similares a inclusiones.
(5)Linfadenopatía angioinmunoblástica.
Más común en ancianos, con linfadenopatía sistémica, acompañada de hepatoesplenomegalia y erupción cutánea, muchas veces acompañada de hipergammaglobulinemia y anemia hemolítica inmune. Las características histológicas de los ganglios linfáticos son la destrucción de la estructura de los ganglios linfáticos, la ausencia de folículos linfoides en el centro germinal y los tres signos siguientes: ① proliferación de una gran cantidad de inmunoblastos, acompañada de proliferación de células de paleta, linfocitos, eosinófilos e histiocitos. ② dendritas La proliferación de pequeños vasos sanguíneos es obvia y el endotelio vascular está hinchado ③ depósito de eosina eosinófila intercelular;
(6) Tumores malignos metastásicos en los ganglios linfáticos
La inflamación de los ganglios linfáticos cervicales debe excluir el cáncer de nasofaringe y la metástasis del cáncer de tiroides debe excluir el cáncer de mama supraclavicular izquierdo; ganglios, se debe prestar atención a si hay tumores del abdomen, especialmente del retroperitoneo, para la linfadenopatía supraclavicular derecha, se deben excluir los tumores mediastínicos y pulmonares. Además, si la linfadenopatía se acompaña de anemia, fiebre y sangrado, se debe descartar una leucemia aguda.
Estadio clínico
En las últimas dos décadas se ha unificado el estadiaje clínico del linfoma. En general, la estadificación internacional de la EH de 1965 es simple y razonable y puede usarse como referencia para las opciones de tratamiento y el pronóstico. Una conferencia internacional celebrada en 1970 revisó este plan. En 1989, Ann Arbor fue revisada nuevamente en los Cotswolds, Inglaterra (Tablas 3 a 14). En los últimos años, el Instituto Nacional del Cáncer ha revisado la estadificación del LNH moderada y altamente maligno. Pero hasta ahora, es necesario mejorar aún más la estadificación clínica del LNH.
Factores de pronóstico
La quimioterapia combinada moderna ha revolucionado el tratamiento del linfoma de grado moderado a alto, enfatizando el impacto de varios factores de pronóstico en los resultados del tratamiento. Aunque entre el 60% y el 80% de los pacientes logran la remisión con quimioterapia combinada, hasta el 50% de los pacientes eventualmente recaen o no logran la remisión completa.
Los pacientes de alto riesgo que resultan ineficaces con la quimioterapia convencional sólo pueden mejorar su condición aplicando nuevas opciones de tratamiento o cambiando las estrategias de tratamiento, como el trasplante de médula ósea. Existen muchos modelos de análisis de pronóstico que intentan determinar la respuesta de un paciente al tratamiento mediante el análisis de diversas manifestaciones clínicas, parámetros de laboratorio y características biológicas de los tumores.
El sistema de estadificación de Ann Aubor determina el pronóstico en función de la extensión de la enfermedad y la presencia de síntomas sistémicos. Las características clínicas no sólo son poderosas en su único papel para establecer el estadio clínico, sino que son más importantes para predecir la respuesta al tratamiento y la supervivencia. Por ejemplo, las masas enormes (diámetro superior a 10 cm), la invasión extraganglionar a múltiples sitios y la infiltración de la médula ósea proporcionan carga tumoral y/o invasión potencial, lo que no favorece la tasa de respuesta ni la duración. La edad y el estado general del paciente reflejan su tolerancia al tratamiento intensivo, lo cual es igualmente importante para un tratamiento exitoso. Aunque las toxicidades relacionadas con el tratamiento son mayores en los pacientes de mayor edad, la mortalidad no relacionada con el tratamiento también aumenta y los resultados del tratamiento para el linfoma grave varían según la edad.
El modelo de pronóstico puede determinar varios riesgos máximos de fracaso a través de características clínicas previas al tratamiento y propone tres características para el análisis de parámetros multivariados como factores de pronóstico independientes para determinar (1) el estado general (2) el tamaño máximo del tumor (3 ) Número de implicaciones externas. Según este análisis, la supervivencia libre de enfermedad de los pacientes se puede dividir en tres posibilidades: baja, media y alta. El IPI ajustó la relación entre las características clínicas y los grupos pronósticos (linfoma estable y avanzado).
Los parámetros relacionados con el tratamiento también se pueden utilizar para analizar la probabilidad de mantener la remisión. La intensidad de la dosis de quimioterapia y el tiempo que lleva lograr la respuesta pueden afectar la duración de la respuesta. Por ejemplo, el riesgo de recaída después de tres ciclos o menos es sólo la mitad que el de los pacientes en remisión lenta.
Hospitalidad
Antes de formular un plan de tratamiento integral correcto y razonable, se requiere un historial médico y un examen físico detallados para comprender mejor el tipo y subtipo patológico, el alcance de la invasión y las características clínicas o patológicas. estadificación del tumor, carga tumoral (grandes masas, niveles de LDH y β2M) y condición corporal, incluida la función y el comportamiento general de órganos importantes como el corazón, el hígado, los riñones, los pulmones, el cerebro, etc., así como la eficacia. y reacciones adversas de tratamientos anteriores. Los métodos de tratamiento integral incluyen cirugía, radioterapia, quimioterapia, medicina tradicional china, modificadores de la respuesta biológica, etc. Formule un plan de tratamiento integral de acuerdo con la situación específica, observe de cerca los cambios en la afección, ajuste el plan de tratamiento de manera oportuna y esfuércese por lograr un tratamiento temprano, un diagnóstico temprano y un tratamiento temprano para lograr la remisión completa. luego realice un tratamiento de consolidación total para mejorar la tasa de supervivencia a largo plazo.
Primero, radioterapia
Actualmente, la mayoría de los estudiosos creen que los pacientes con LNH tienen lesiones extensas, ya sea dentro de los ganglios linfáticos, fuera de los ganglios linfáticos, o ambas. La eficacia de la radioterapia sola es limitada, especialmente en pacientes con afectación de la médula ósea o enfermedad extraganglionar. Incluso en pacientes con LNH en estadio I/II, la radioterapia no puede lograr una cura radical. Por tanto, los principios de la radioterapia para el linfoma no Hodgkin dependen del tipo patológico y del estadio clínico. En el linfoma no Hodgkin, la radioterapia puede controlar eficazmente los síntomas locales del linfoma gigante. En casos con lesiones extensas, se puede combinar quimioterapia sistémica para prevenir la recurrencia local y mejorar la eficacia. Por lo tanto, la radioterapia todavía desempeña un papel auxiliar importante en el tratamiento integral del LNH (consulte las Tablas 3 a 16 para obtener más detalles).
Indicaciones de 1. Radioterapia para LNH
(1) LNH maligno de bajo grado: en los estadios I y II, los pacientes reciben radioterapia de campo extendido, que irradia un área de ganglios linfáticos adyacentes. Los pacientes con enfermedad en estadio III y IV pueden utilizar radioterapia en dosis bajas, 10 rad/tiempo, con una dosis total de 100 ~ 150 rad, que puede extender el período de remisión.
(2) Linfoma no Hodgkin moderadamente maligno: en la primera etapa se utiliza radioterapia de campo extendido. Se administró quimioterapia preventiva después de la radioterapia en etapa II.
(3) LNH altamente maligno: los pacientes en etapa I primero se someten a 2 o 3 ciclos de quimioterapia convencional, luego a radioterapia de campo amplio y luego a 2 o 3 ciclos de quimioterapia preventiva.
(4) Varios tipos de LNH en estadios ⅲ y ⅳ: se utiliza principalmente quimioterapia combinada y se administra radioterapia a pacientes con lesiones primarias de más de 5 cm y que no han logrado la remisión completa mediante quimioterapia para lograr local remisión completa y prevenir la recaída de la enfermedad a corto plazo.
(5) Otros: Los pacientes con LNH cutáneo primario y grado II se tratan con terapia con haz de electrones de todo el cuerpo. Los pacientes con estadio de LNH gastrointestinal primario que solo invade la mucosa muscular superficial reciben radioterapia del abdomen superior después de una gastrectomía radical. Si el tumor invade toda la pared del estómago y los ganglios linfáticos invaden los estadios I y II, se requiere radioterapia abdominal completa posoperatoria. Estadio III, radioterapia posoperatoria más quimioterapia; los pacientes en estadio IV reciben quimioterapia antes de la radioterapia local. El LNH extraganglionar, independientemente de dónde se origine, se trata de forma integral, con radioterapia o quimioterapia postoperatoria.
En segundo lugar, la quimioterapia
El LNH es una enfermedad tumoral muy heterogénea. Los linfomas de grado bajo, intermedio y alto tienen diferentes comportamientos biológicos y diferentes progresiones. Muchos pacientes tienen lesiones extensas cuando se les diagnostica por primera vez, hay muchas oportunidades de que los órganos o tejidos fuera de los ganglios linfáticos se vean afectados y es fácil de propagar a través de la sangre menstrual o los saltos. Por tanto, se enfatiza la importancia del tratamiento sistémico. Por tanto, la quimioterapia es el método principal del LNH. En los últimos 20 años, con la aparición de nuevos medicamentos, han surgido una tras otra nuevas soluciones. El desarrollo de nuevos regímenes se caracteriza por un aumento en la cantidad de fármacos quimioterapéuticos, dosis más fuertes de fármacos e intervalos de quimioterapia más cortos. Es necesario fortalecer y mejorar el tratamiento de apoyo y mejorar significativamente el efecto del tratamiento. Clínicamente, se deben seleccionar diferentes opciones de tratamiento según los diferentes tipos histológicos y estadios clínicos.
(1) Linfoma no Hodgkin de bajo grado
El LNH de bajo grado a menudo se presenta con lesiones extensas al inicio, pero la progresión clínica es lenta y la mediana del período de supervivencia suele ser 4 ~ 8 años.