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Registros médicos de la medicina tradicional china: estándares de redacción de registros médicos Puntos clave para la redacción de registros médicos de diversas especialidades 2008-03-08 18: 291. Elementos generales: Los mismos registros médicos que en la medicina occidental, más el inicio de los términos solares.

2. Motivo principal: Describir el dolor (síntomas) principal que el paciente conoce y el momento de aparición.

3. Historia de la enfermedad actual: describir detalladamente el momento, estación, localización, causa y evolución de la enfermedad, la naturaleza y extensión de los principales síntomas y síndromes relacionados, el proceso de tratamiento de la erupción y sus efectos.

4. Historia pasada: Describe brevemente las principales enfermedades, época y condiciones de tratamiento en el pasado, y refleja alguna información relacionada con esta enfermedad.

5. Otros antecedentes: incluidos los antecedentes personales y los antecedentes familiares. En el caso de las mujeres, se deben registrar los antecedentes menstruales y de parto, y en el caso de los niños, se deben registrar los antecedentes de alimentación y de crecimiento y desarrollo.

6.Cuatro exámenes diagnósticos: distinguir las prioridades, resaltar los puntos clave y describir los datos objetivos obtenidos de los cuatro exámenes diagnósticos. Los contenidos principales son los siguientes:

(1) Tratamiento médico: apariencia, postura, lengua (calidad, color de la capa, humedad, forma), otras anomalías (como boca, orejas, nariz, ojos, uñas). , erupción, blancura, etc.), color, naturaleza y cantidad de secreciones y excreciones relacionadas, huellas dactilares pediátricas, etc.

(2) Auscultación: Sonido (voz, respiración y anomalías relacionadas, como tos, flemas, vómitos, etc.) y olfato (incluido el olor de secreciones y excrementos).

(3) Cuestionamiento: principales síntomas actuales y otras complicaciones.

(4) Diagnóstico del pulso: tomar el pulso (tres partes y nueve fases), presionar el abdomen y la cabeza y el cuello, el pecho, las extremidades, la columna y las articulaciones relacionados.

7. Análisis dialéctico

(1) Distinguir la causa, patogénesis y lugar de aparición de la enfermedad.

(2) Analizar y determinar el nombre y tipo de síndrome de las enfermedades de la MTC, y proponer las bases para la diferenciación de los síndromes.

(3) Estimar el desarrollo y pronóstico de la enfermedad.

8.Resumen de la exploración física

t, p, r, PA, signo positivo y signo negativo relacionado.

9. Pruebas físicas y químicas

Enumerar los resultados y tiempos de las pruebas que son significativos para el diagnóstico y diagnóstico diferencial.

10. Primer diagnóstico

Escribe en la parte inferior derecha. Primero la medicina china y luego la medicina occidental, diagnóstico dual (el diagnóstico correspondiente a la medicina occidental no es una excepción).

Medicina tradicional china: nombre de la enfermedad, tipo de síndrome y estadio. Los pacientes pueden completar más de un diagnóstico [por ejemplo: ① Tuberculosis (tipo deficiencia de yin) ② Absceso pulmonar (etapa supurativa).

Medicina occidental: Complete el orden de las enfermedades principales y las enfermedades acompañantes [por ejemplo: ① Tuberculosis; ② Absceso pulmonar].

11. Firma

Debe ser responsable de la revisión de calificaciones y firmar con su nombre completo en la parte inferior derecha.