Red de conocimientos turísticos - Preguntas y respuestas turísticas - Mi sobrina tiene seis años. Anteayer, descubrió que los glóbulos blancos de su cuerpo se estaban comiendo los glóbulos rojos. Le diagnosticaron leucemia linfoblástica aguda. ¿Qué opinas?

Mi sobrina tiene seis años. Anteayer, descubrió que los glóbulos blancos de su cuerpo se estaban comiendo los glóbulos rojos. Le diagnosticaron leucemia linfoblástica aguda. ¿Qué opinas?

Introducción

Leucemia linfoblástica aguda

La leucemia linfoblástica aguda es una enfermedad maligna causada por la proliferación ilimitada de linfocitos indiferenciados o poco diferenciados en los tejidos hematopoyéticos (especialmente médula ósea, bazo y ganglios linfáticos) Sangre enfermedades.

Síntomas tempranos de la leucemia infantil 1. Fiebre. Este es el primer síntoma más común de la leucemia infantil. Debido a la falta de glóbulos blancos normales, especialmente granulocitos maduros, la función de defensa normal del cuerpo se ve afectada y la infección puede causar fiebre.

2. Sangrado. Aproximadamente la mitad de los niños tienen distintos grados de sangrado. Las principales manifestaciones son hemorragias en la mucosa nasal, cavidad bucal, encías y piel. En casos graves, las hemorragias viscerales e intracraneales suelen ser la causa de muerte en los niños.

3. Es el síntoma más común de aparición temprana y empeora gradualmente. La cara, la piel y las mucosas del niño están pálidas, débiles y pierden el apetito.

4. Agrandamiento del hígado, bazo y ganglios linfáticos. La leucemia linfocítica aguda es más evidente en el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos, y la leucemia mielógena crónica es más evidente.

5. Dolores y lesiones óseas y articulares. Es común en niños con leucemia aguda y puede ser el primer síntoma.

6. La leucemia meníngea puede ocurrir cuando las células leucémicas se infiltran en el sistema nervioso central. Los niños pueden tener dolores de cabeza, náuseas, vómitos e incluso convulsiones y coma.

7. Cambios anormales en los datos de los análisis de sangre. La mayoría de los niños tienen leucocitosis, que van desde decenas a cientos de miles, y los leucocitos de la médula ósea muestran una proliferación significativa, que alcanza más del 95%.

Basado en la clasificación del tamaño celular (FAB, estándar chino)

Leucemia linfoblástica aguda

①1 los promielocitos son principalmente células pequeñas, células grandes <0,25 (25%) .

②Los promielocitos L2 son principalmente células grandes>:0,25(25%).

③Las células L3 son mayoritariamente grandes, con abundante citoplasma, de color azul oscuro y muchas vacuolas en forma de panal, que se denominan tipo Burkitt.

Según el fenotipo celular (estándar de la OMS)

① Precursor b-all: la morfología celular es como L1 o L2, el inmunofenotipo es la cepa b: CD19, CD22, CD79a, CD10 positivo, TdT^+. Representa entre el 80% y el 85% del total.

②Precursor T-ALL: la morfología celular es similar a L1 o L2, el inmunofenotipo es la línea T: CD3, CD7, CD4, CD8 positivo, TDT también puede ser positivo, lo que representa del 15% al 20% de ALL .

La OMS clasifica el L3 (tipo BurKitt) como un tumor de células B maduro.

Manifestaciones clínicas

Leucemia linfoblástica aguda

Aunque las manifestaciones clínicas de cada tipo son diferentes, son básicamente iguales. El desglose es el siguiente: 1. Los síntomas generales son relativamente lentos, excepto en T-ALL. Los primeros síntomas suelen incluir fatiga, debilidad o irritabilidad, pérdida de apetito y vómitos ocasionales. También hay síntomas que comienzan con una infección viral del tracto respiratorio superior o una erupción cutánea y luego se vuelven débiles y débiles. El dolor de huesos y articulaciones también es un síntoma común. 2. La palidez progresiva aparece en las primeras etapas de la anemia, especialmente en la piel y la mucosa oral. A medida que la anemia empeora, aparecerán síntomas como dificultad para respirar y debilidad después del ejercicio. Debido al inicio agudo de T-ALL, la anemia no era grave en el momento del diagnóstico.

3. La fiebre está presente en más de la mitad de los casos y el tipo de celo es incierto. La principal causa de fiebre es la infección secundaria.

4. Sangrado Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan sangrado nasal, sangrado de encías, púrpura o equimosis cutánea, equimosis y ocasionalmente sangrado intracraneal. La causa del sangrado no es sólo la calidad y cantidad anormal de las plaquetas, sino también el daño infiltrativo de las células leucémicas en la pared de los vasos sanguíneos, lo que aumenta la permeabilidad. Ocasionalmente se produce CID en la LLA-T, que puede ser causada por la liberación de trombina, quinasa y otras sustancias de las células T-ALL originales.

5. Síntomas causados por células leucémicas que se infiltran en los órganos. Aproximadamente dos tercios de los niños tienen esplenomegalia leve o moderada y el hígado está ligeramente inflamado y blando. La inflamación de los ganglios linfáticos es en su mayoría leve y se limita al cuello, submandibular, axilas, ingle, etc. La infiltración de los ganglios linfáticos abdominales a menudo se queja de dolor abdominal. Aproximadamente 1/4 de los niños comienzan con dolor de huesos o articulaciones.

Síntomas principales

Se produce por infiltración de células leucémicas en el periostio o por sangrado subperióstico.

Los síntomas de la hipertensión intracraneal pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedad, especialmente en pacientes que han recibido quimioterapia sin una profilaxis eficaz contra la leucemia del sistema nervioso central.

T-ALL tiene infiltración del sistema nervioso central en las primeras etapas de la enfermedad. Estos niños suelen ir acompañados de agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos o infiltración tímica y desarrollan disnea y tos.

La infiltración testicular puede provocar una hinchazón testicular indolora. A medida que se prolonga el curso de la enfermedad, la incidencia de leucemia testicular aumentará si no se toman medidas preventivas eficaces. El curso promedio de la leucemia testicular es de 13 meses y generalmente ocurre cuando la médula ósea está en remisión completa. Si no se trata, puede provocar una recaída de la médula ósea.

Examen auxiliar

Leucemia linfoblástica aguda

1. Los cambios en los glóbulos blancos en la sangre son una característica de esta enfermedad. El número total de glóbulos blancos puede ser superior a 100×109/L o inferior a 1×109/L. Alrededor del 30% son inferiores a 5×109/L/L. La proporción de linfocitos inmaduros en la clasificación puede variar según el diagnóstico y el subtipo. La mayoría supera el 20% y algunos llegan hasta el 90%. Un pequeño número de pacientes no tienen linfocitos inmaduros en las primeras etapas y los linfocitos son el principal tipo de leucemia.

La anemia se caracteriza generalmente por una pigmentación del citocromo positiva. Pero en casos graves, el MCV puede aumentar, posiblemente debido a una producción deficiente de glóbulos rojos en la médula ósea. Los reticulocitos son normales o bajos. El grado de anemia varía y el grado de anemia es leve en pacientes con inicio agudo. La mayoría de las plaquetas están reducidas, siendo el rango normal aproximadamente del 25%.

2. El examen de la médula ósea es una base importante para establecer el diagnóstico y evaluar el efecto terapéutico. La proliferación de la médula ósea es activa o extremadamente activa y algunas pueden mostrar una proliferación de bajo grado. En la clasificación predominan los linfocitos primitivos e inmaduros, con más del 50% o incluso más del 90%. Parte de la médula ósea está ocupada casi por completo por células leucémicas y los eritroides y los megacariocitos no se ven fácilmente.

Imágenes de la médula ósea de la leucemia linfoblástica aguda

3. La tinción histoquímica se utiliza principalmente para estudiar las características bioquímicas de las células de la médula ósea y ayuda a distinguir diferentes tipos de leucemia. Todas las características histoquímicas son las siguientes:

①La tinción con peroxidasa y la tinción con negro Sudán son negativas;

②Tinción con glucógeno ()~(■);

(3) Fosfatasa ácida (-) ~(), el citoplasma de células T es grumoso o granular, otros subtipos son negativos;

Leucemia linfoblástica aguda

④ La lipasa no específica es negativa y el fluoruro de sodio no inhibe él. 4. El tiempo de sangrado prolongado en otras pruebas puede deberse a anomalías en la calidad y cantidad de plaquetas. La infiltración de células leucémicas puede reducir la protrombina y el fibrinógeno, lo que provoca un tiempo de protrombina prolongado y hemorragia. Las pruebas de función hepática muestran una elevación leve o moderada de SGOT. La LDH aumenta debido a la destrucción de las células leucémicas en la médula ósea.

El examen de rayos X de tórax muestra que entre el 5% y el 15% de los niños tienen tumores mediastínicos, que son infiltración tímica o agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos. Se puede observar un adelgazamiento óseo extenso en aproximadamente el 50 % de las secciones de hueso largo, y se pueden observar líneas o franjas horizontales de densidad reducida cerca de la metáfisis del hueso, llamadas "líneas de leucemia". A veces se observan defectos óseos e hiperplasia perióstica.

4. Examen biológico molecular: Puede haber algunos marcadores biológicos moleculares en la leucemia linfoblástica aguda, que están relacionados con el pronóstico y las opciones de tratamiento. Entre ellos, BCR-ABL es el más común y se encuentra en el 10-15% de todos los pacientes. Estos pacientes pueden probar la terapia farmacológica dirigida. Además, genes de fusión como E2A-PBX y BCR-ABL [1-2] también se pueden encontrar en la LLA infantil y son marcadores de mal pronóstico.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Leucemia linfoblástica aguda

Los casos típicos no son difíciles de diagnosticar basándose en el historial médico, el cuadro sanguíneo y el cuadro de la médula ósea. Sin embargo, en algunos casos, la cantidad de glóbulos blancos de sangre periférica es normal o está reducida en la etapa inicial de la enfermedad y no hay células inmaduras, por lo que a menudo se diagnostican erróneamente. Por lo tanto, cuando se encuentre con algunos casos sospechosos, como fiebre, anemia, sangrado, dolor de huesos, agrandamiento de los ganglios linfáticos del hígado y el bazo, etc., debe estar más atento en una etapa temprana, considerar la leucemia y realizar una punción de la médula ósea a tiempo para hacer un diagnóstico claro. El examen de la médula ósea es importante para el diagnóstico, pero tenga en cuenta la distribución desigual de las células leucémicas en el cuerpo. Los casos atípicos deben distinguirse de las siguientes enfermedades:

1. El sangrado, la anemia, la fiebre y la pancitopenia de la anemia aplásica son similares a los de la leucopenia. Sin embargo, no hubo agrandamiento del hígado, el bazo ni los ganglios linfáticos, ni ningún aumento de células inmaduras en la médula ósea.

2. La metástasis ósea de tumores malignos, como el neuroblastoma, puede provocar una disminución de la sangre total, proptosis y células especiales en la sangre periférica. Sin embargo, el examen de la médula ósea muestra que las células tumorales están dispuestas en su mayoría en montones o grupos de crisantemos, y el tumor primario se puede encontrar aumentando la VMA en la orina.

3. El reumatismo y la artritis reumatoide son similares a la LLA en términos de fiebre, dolor en las articulaciones, anemia, leucocitosis, etc., pero el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos no están inflamados y no es difícil. distinguirlos mediante un examen de médula ósea.

La mononucleosis infecciosa, la hepatoesplenomegalia, la linfadenopatía, la leucocitosis y los linfocitos atípicos en ocasiones se confunden fácilmente con la LLA. Sin embargo, en el examen de médula ósea no se encontraron trombocitopenia, aumento de promielocitos ni heteroaglutinación positiva.

5. Linfocitosis infecciosa, aunque aumenta el número total de glóbulos blancos, aumentan los linfocitos. Pero todos son linfocitos pequeños maduros sin anemia ni trombocitopenia, por lo que no es difícil distinguirlos mediante un examen de médula ósea.

Estrategia diagnóstica 1, imagen de médula ósea: frotis de médula ósea, citoquímica.

2. Inmunotipado: En base a los diferentes antígenos de diferenciación que se encuentran en la superficie de las células leucémicas, todas las leucemias se pueden diagnosticar y clasificar mediante anticuerpos monoclonales y citometría de flujo.

3. Examen bioquímico: la mayoría de los pacientes tienen niveles elevados de lactato deshidrogenasa sérica, lo que se relaciona con la carga de células leucémicas y el pronóstico. Los pacientes con una gran carga de células leucémicas tienen niveles elevados de ácido úrico en sangre, y la infiltración de células leucémicas en el hígado y los riñones puede provocar los cambios correspondientes en las funciones hepáticas y renales.

4. Sangre periférica: La mayoría de los pacientes presentan anemia al momento del diagnóstico. Los frotis de sangre periférica se clasificaron principalmente en linfocitos primitivos e inmaduros, que representan 65.438+00% ~ 90%, con una disminución de granulocitos y monocitos. Sin embargo, cabe señalar que alrededor del 65.438+05 % de los pacientes no pueden encontrar linfocitos primitivos o inmaduros en los frotis de sangre periférica, pero se puede observar una gran cantidad de células leucémicas en las imágenes de la médula ósea. Este es uno de los métodos de diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda. [3]

Hostelería

Leucemia linfoblástica aguda

En los últimos 20 años, debido a la continua aparición de nuevos fármacos antileucemia, nuevos regímenes de quimioterapia y métodos de tratamiento Con la mejora continua, el pronóstico de la LLA ha mejorado significativamente. El tratamiento moderno no consiste simplemente en obtener alivio, sino en lograr la supervivencia a largo plazo y, en última instancia, lograr la curación y una alta calidad de vida.

1. La quimioterapia combinada es el núcleo del tratamiento de la leucemia y se lleva a cabo de principio a fin. El objetivo es matar las células leucémicas tanto como sea posible, eliminar los rastros de células leucémicas residuales en el cuerpo, prevenir la formación de resistencia a los medicamentos, restaurar la función hematopoyética de la médula ósea, lograr la remisión completa lo antes posible y minimizar el daño a los tejidos normales. y reducir las secuelas de un tratamiento posterior.

Los criterios de remisión para la leucemia son:

(1) Remisión completa (RC) ① Sin anemia clínica, sangrado, infección e infiltración de células leucémicas ② Hemoglobina en sangre > 90 g/l; glóbulos blancos normales o disminuidos, y sin células inmaduras, plaquetas> 100 × 109 / L; ③ células blásticas de la médula ósea más células de la primera infancia (o células inmaduras) <5%, el sistema de glóbulos rojos y el sistema de megacariocitos son normales.

(2) La remisión parcial ocurre en 1 o 2 de los 3 ítems, la imagen sanguínea y la imagen de la médula ósea no cumplen con los criterios para la remisión completa, y la médula ósea parece blastos y promielocitos

(3) Los síntomas clínicos no se resuelven, las imágenes de sangre y médula ósea no cumplen con los criterios para una remisión completa y el número de células primitivas y células inmaduras en las imágenes de médula ósea es >:20%, incluidas aquellas que son ineficaces.

Para obtener una introducción a los fármacos de quimioterapia antileucemia utilizados habitualmente, consulte Descripción general de los tumores. Para conocer el uso, la dosis, las indicaciones y los efectos secundarios de estos medicamentos en el tratamiento de la leucemia, consulte la "Lista breve de medicamentos anticancerígenos de uso común en tumores" (cuadro 33-2).

Al diseñar un régimen de quimioterapia, se debe considerar la combinación de medicamentos específicos del ciclo y no específicos del ciclo. Al seleccionar medicamentos específicos del ciclo, se deben seleccionar medicamentos para diferentes etapas.

Terapia de apoyo

Una vez que se puede confirmar el diagnóstico de leucemia aguda, las siguientes 24-48 horas suelen preparar al paciente para la quimioterapia de inducción. A menudo, cuanto mejor sea el estado general del paciente, mejor será la tolerancia a la quimioterapia de inducción. Las siguientes situaciones ocurren en casi todos los pacientes que desean someterse a quimioterapia de inducción. 1) Diuresis y corrección del equilibrio electrolítico: mantener una producción de orina adecuada es un medio importante para prevenir la insuficiencia renal causada por la desintegración celular. 2) Prevenir la nefropatía por ácido úrico. 3) Uso correcto de hemoderivados: Muchos pacientes con leucemia aguda se acompañan de disfunción de la médula ósea, por lo que se debe corregir la anemia sintomática y la trombocitopenia. 4) Prevenir y tratar la fiebre y las infecciones.

Régimen de quimioterapia

Leucemia linfoblástica aguda

El tratamiento de la gonorrea aguda se divide en cuatro partes: ① terapia de inducción; ② terapia de consolidación; y fortalecer el tratamiento.

El diagnóstico y la clasificación correctos son la base para seleccionar las opciones de tratamiento. El plan debe diseñarse según la situación concreta de cada paciente, es decir, "individualizado".

(1) Cuando se diagnostica por primera vez la leucemia aguda, el número de células leucémicas en el cuerpo supera las 1012. El propósito de este período es matar rápidamente una gran cantidad de células leucémicas y restaurar la función hematopoyética normal y la función de los órganos de la médula ósea en un corto período de tiempo. Es fácil inducir la remisión de la LLA infantil y el régimen VP simple (VCR+Pred) puede lograr una tasa de RC de aproximadamente el 95%. Sin embargo, cuando se utiliza un régimen débil, quedan más células leucémicas en el cuerpo, lo que puede provocar fácilmente resistencia a múltiples medicamentos y recaídas. Muchos estudios han confirmado que la clave para tratar la leucemia reside en su fase inicial. Por lo tanto, se recomienda utilizar un régimen combinado fuerte, de dosis alta, en las primeras etapas del tratamiento para lograr la RC en poco tiempo, matar las células leucémicas al máximo, reducir la cantidad de células leucémicas residuales y prevenir la formación. de resistencia a los medicamentos.

① LLA de riesgo estándar: los regímenes comúnmente utilizados actualmente incluyen ① VCLP: VCR: 1,5 ~ 2 mg/m2 cada vez, inyección intravenosa una vez a la semana, *** 4 veces CTX 600 ~ 800 mg/m2; , inyección intravenosa el primer día de tratamiento; Pred 40 ~ 60 mg/(m2·d) por vía oral durante 4 semanas, l-ASP 10000 u/m2, inyección intravenosa o intramuscular, a partir de la segunda o tercera semana de tratamiento,* * * 6 ~ 10 veces. ②VDLP: use DNR en lugar de CTX, 30 ~ 40 mg/m2 cada vez, por vía intravenosa, durante 2 días. Otros son iguales que los anteriores. ③CODLP (o COALP): agregue DNR a VCP, 30 ~ 40 mg/m2 cada vez, durante 2 días consecutivos.

Utilizando el régimen anterior, más del 95 % de los pacientes pueden alcanzar la RC después de 2 a 4 semanas de tratamiento. Debido a la aplicación inicial de 3 a 4 medicamentos, el recuento de leucocitos disminuyó significativamente, lo que facilitó que se complicara con una infección. L-Asp no tiene efecto supresor de la médula ósea. Se recomienda utilizarlo a partir de la tercera semana de tratamiento. El efecto es bueno.

Leucemia linfoblástica aguda

② LLA de alto riesgo: use quimioterapia intensiva tanto como sea posible; de lo contrario, incluso si se logra la RC, la tasa de recurrencia de la leucemia en la médula ósea y el sistema nervioso central sistema y los testículos seguirán estando altos. Por tanto, se deben utilizar de 4 a 6 fármacos de quimioterapia en dosis altas, como CTX en dosis altas, citarabina, DNR, MTX, VM26 o VP16, IDR, etc. Los regímenes comúnmente utilizados incluyen: ① Coap: inyección intravenosa de CTX 400 mg/m2 el primer y decimoquinto día después del tratamiento VCR1,5 ~ 2 mg/m2, una vez a la semana, Ara-c 100 mg/m2, una vez cada 12 horas, por vía intramuscular; inyección o inyección intravenosa durante 5 a 7 días, 1 a 3 semanas; Pred 60 mg/(m2·d) por vía oral durante 4 semanas; ② CODLP: CTX800 ~ 1000 mg/m2, inyección intravenosa el primer día de tratamiento; DNR 30 ~ 40 mg/m2 cada vez, inyección intravenosa una vez el segundo y tercer día. El uso de videograbadora y Pred es el mismo que el anterior; en la tercera semana se suma L-ASP 65.438+00 días, 65.438+00.000 U/(m2·d).

El régimen de quimioterapia para el tratamiento del linfoma agudo se divide en cuatro partes:

①Terapia de inducción

②Terapia de consolidación;

③ Prevención de refugio;

④Mantener y fortalecer el tratamiento.

El diagnóstico y la clasificación correctos son la base para seleccionar las opciones de tratamiento. El plan debe diseñarse según la situación concreta de cada paciente, que es "individualizado".

(1) Cuando se diagnostica por primera vez la leucemia aguda, el número de células leucémicas en el cuerpo supera las 1012. El propósito de este período es matar rápidamente una gran cantidad de células leucémicas y restaurar la función hematopoyética normal y la función de los órganos de la médula ósea en un corto período de tiempo. Es fácil inducir la remisión de la LLA infantil y el régimen VP simple (VCR+Pred) puede lograr una tasa de RC de aproximadamente el 95%. Sin embargo, cuando se utiliza un régimen débil, quedan más células leucémicas en el cuerpo, lo que fácilmente puede provocar resistencia a múltiples medicamentos y recaídas. Muchos estudios han confirmado que la clave para tratar la leucemia reside en su fase inicial. Por lo tanto, se recomienda utilizar regímenes potentes, de dosis altas y combinados en las primeras etapas del tratamiento para lograr la RC en poco tiempo, matar las células leucémicas al máximo, reducir la cantidad de células leucémicas residuales y prevenir la formación. de resistencia a los medicamentos.

A. Solicite un seguro completo: los planes más utilizados actualmente son los siguientes

① VCLP: VCR 65438 + 0,5 ~ 2 mg/m2 cada vez, inyección intravenosa, una vez a la semana. , ** *4 veces; CTX 600 ~ 800 mg/m2, inyección intravenosa el primer día de tratamiento; Pred 40 ~ 60 mg/(m2·d) por vía oral ***4 semanas; o inyección intramuscular, desde inicio en la segunda o tercera semana de tratamiento, * * * 6 a 10 veces.

② VDLP: use DNR en lugar de CTX, 30 ~ 40 mg/m2 cada vez, por vía intravenosa, durante 2 días. Otros son iguales que los anteriores.

③ CODLP (o COALP): Agregue DNR a VCP, 30 ~ 40 mg/m2 cada vez, durante 2 días consecutivos.

B. LLA de alto riesgo: utilice quimioterapia intensiva tanto como sea posible; de lo contrario, incluso si se logra la RC, la tasa de recurrencia de la leucemia en la médula ósea, el sistema nervioso central y los testículos seguirá siendo alta. Por tanto, se deben utilizar de 4 a 6 fármacos de quimioterapia en dosis altas, como CTX en dosis altas, citarabina, DNR, MTX, VM26 o VP16, IDR, etc. Los regímenes comúnmente utilizados son:

① Coap: inyección intravenosa de CTX 400 mg/m2 1 y 15 días después del tratamiento VCR1,5 ~ 2 mg/m2, una vez por semana, Ara-c 100 mg/m2, cada 12; días Una vez por hora, inyección intramuscular o inyección intravenosa durante 5 a 7 días, 1 a 3 semanas Pred 60 mg/(m2·d) por vía oral durante 4 semanas;

② CODLP: CTX800 ~ 1000 mg/m2, inyección intravenosa el primer día de tratamiento; DNR 30 ~ 40 mg/m2 cada vez, inyección intravenosa una vez el segundo y tercer día. Videograbador, para Pred

Igual que arriba; agregar L-ASP 65,438+00 días, 65,438+00,000 U/(m2·d) en la tercera semana.

Utilizando el plan anterior, la RC se puede lograr en el segundo fin de semana (un ciclo de tratamiento). Si se obtiene una respuesta parcial, el régimen original se puede utilizar para otro ciclo de tratamiento. Si el cuadro sanguíneo no mejora significativamente después de cinco días de tratamiento, o la médula ósea no alcanza la RC después de cuatro semanas, se deben cambiar otros regímenes, como VM26+Ara-c o IDR+ARA-C.

(2) Después de que la terapia de consolidación posinducción alcance la RC, continúe el tratamiento con el régimen de inducción original durante 2 ciclos. Para aquellos que utilizan regímenes potentes como CODP o PODP, se puede administrar L-ASP 10.000 U/(m2·d) por vía intravenosa o intramuscular durante 10 días. O cambiar a otras alternativas.

(3) Prevención del enmascaramiento Debido a la existencia de la barrera hematoencefálica, las dosis habituales de medicamentos de quimioterapia tienen dificultades para penetrar las meninges y no pueden alcanzar la concentración eficaz del fármaco, por lo que no pueden matar eficazmente las células leucémicas. en el sistema nervioso central, por lo que es fácil que se produzca leucemia del sistema nervioso central (CNSL). De manera similar, debido a la existencia de la barrera hematotesticular, junto con la baja temperatura y el lento metabolismo del tejido testicular, las células leucémicas en los testículos pueden desarrollar fácilmente resistencia a los medicamentos, lo que lleva a la leucemia testicular. A medida que se prolonga la supervivencia de la leucemia, aumenta gradualmente la incidencia de CNSL y leucemia testicular. Sin prevención en el refugio, alrededor del 50% de los niños desarrollarán CNSL dentro de los tres años posteriores a la RC; aproximadamente entre el 10% y el 15% de los niños sufren de leucemia testicular. La leucemia testicular es una causa importante de recurrencia de la leucemia, por lo que el refugio preventivo es la primera opción. vínculo importante con el tratamiento de la leucemia.

Prevención de la leucemia del sistema nervioso central: recuento de leucocitos en el diagnóstico inicial: 25×109/L. La LLA-B y la LLA-T son propensas a CNSL en pacientes con plaquetas bajas. La tasa de incidencia en el grupo de alto riesgo es significativamente mayor que en el grupo de riesgo estándar y el tiempo de aparición es más temprano. La incidencia de CNSL fue menor en pacientes que recibieron quimioterapia intensiva y dosis altas de MTX, citarabina y L-aspartato.

Debido a que algunos casos ya han invadido el sistema nervioso central cuando se diagnostican inicialmente, la prevención del CNSL debe llevarse a cabo desde el inicio del tratamiento.

Los métodos de prevención más utilizados son:

① Inyección intratecal simple de fármacos: MTX, AraC y DXM se utilizan generalmente para inyección intratecal y se administran según el volumen de los ventrículos cerebrales de los niños. Inyección intratecal el primer día de tratamiento. Después de la RC, se administró una inyección intratecal una vez a la semana durante cuatro inyecciones consecutivas y luego cada ocho semanas hasta la retirada del fármaco.

②Radioterapia cerebral más inyección intratecal: es decir, los pacientes después de la RC reciben un acelerador lineal o irradiación con 60Co, 5 veces por semana durante un total de 3 semanas. El número total de pacientes de alto riesgo es 65, 438+. 0, 800 cGy y 2000cGy respectivamente. El primer día se administró una inyección intratecal. Durante la radioterapia, una vez por semana, ***4 veces. Cada 3 meses después de la radioterapia. Después de 2 años de remisión, se cambió a una vez cada 4 meses. La dosis es la misma que antes.

③ MTX en dosis altas, radioterapia e inyección intratecal combinadas con MTX en dosis altas pueden prevenir la CNSL y la leucemia testicular al mismo tiempo, y es el método más utilizado. Las dosis medias de MTX (500 ~ 1000 mg/m2 cada vez) no son eficaces y no se utilizan actualmente. Una vez completado el tratamiento de consolidación, administre MTX en dosis altas, 3 g/m2 cada vez, por vía intravenosa * * * durante 3 ciclos, con un intervalo de 10 a 14 días. 1/10 se administraron por vía intravenosa y los 9/10 restantes se administraron por vía intravenosa en un plazo de 6 horas. Para prevenir reacciones tóxicas de grandes dosis de MTX, se debe administrar hidratación y alcalinización. La dosis es de 3000 ml/(m2·d), de los cuales 5% de bicarbonato de sodio es de 80 ~ 100 ml/(m2·d). Generalmente, 3 horas antes de la inyección, se infunde un líquido que contiene bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina de modo que el pH de la orina sea >: 7,0 y la gravedad específica sea < 1,010. Iniciar el rescate de tetrahidrofolato de calcio 36 horas después de iniciar la medicación, 15 mg/m2 cada vez, inyección intramuscular 1, y luego cada 6 horas, es decir, 42 horas, 48 horas, 54 horas, 60 horas, 66 horas, intravenosa. inyección, inyección intramuscular Inyectado o tomado por vía oral. La inyección intratecal se administró 2 horas después del MTX intravenoso y luego cada 8 semanas hasta que se administró radioterapia cerebral 6 meses después de dosis altas de MTX. Se utilizan dosis altas de MTX y VP simultáneamente.

Porque la radioterapia cerebral afecta al desarrollo del sistema nervioso, la inteligencia, el crecimiento y el desarrollo gonadal del niño. Por lo tanto, la mayoría ya no recomienda el uso de este enfoque como medio para prevenir el CNSL en pacientes de riesgo estándar. Prevención de la leucemia testicular La mayoría de los casos de leucemia testicular ocurren en pacientes de alto riesgo. Como medida de precaución, se deben aplicar dosis altas de MTX después de la remisión, como se describió anteriormente.

(4) Después de la terapia de mantenimiento y la terapia intensiva para inducir la remisión, las células leucémicas restantes en el cuerpo son aproximadamente de 108 a 1010. Si se suspende el medicamento en este momento, recaerá pronto, por lo que es necesario continuar el tratamiento de mantenimiento para maximizar la destrucción y, en última instancia, eliminar el MRLC. Para prevenir la resistencia a los medicamentos, se deben utilizar varios medicamentos alternativamente. Sin embargo, debido al largo tiempo del tratamiento de mantenimiento, la quimioterapia intensiva puede causar una supresión grave de la médula ósea, una función inmune baja y daño a los órganos (como daño a la función hepática), por lo que no se deben usar medicamentos con alta toxicidad acumulativa. Para mejorar la destrucción de MRLC, el protocolo de inducción original debe repetirse de forma intermitente, es decir, "reinducción" o "intensificación menor", y se debe administrar regularmente una terapia de choque, es decir, terapia de "intensificación".

Actualmente existen diversas opciones de tratamiento de mantenimiento. El método más sencillo y eficaz es 6MP y 10 MTX son 20 mg/m2 por semana, por vía intravenosa u oral. MP50 ~ 75 mg/(m2·d), por vía oral durante 2 semanas y luego mejorado con el protocolo de inducción original o COAP durante 1 semana. Tome el medicamento durante 3 semanas cada mes y tómese una semana de descanso.

Los métodos de tratamiento intensivo varían ampliamente. Actualmente, el uso más común es Ara-C+VM26, es decir, VM26 150 mg/m2 cada vez, Ara-C 300 mg/m2 cada vez, * * * dos veces, con un intervalo de 2 días. El intervalo de tratamiento intensivo es generalmente una vez cada 3 meses durante 1 año y luego se amplía gradualmente. L-ASP es eficaz para eliminar MDR y puede usarse regularmente durante la fase de mantenimiento.

Actualmente no existe un estándar unificado sobre la duración de la terapia de mantenimiento, y depende principalmente del diseño del régimen de quimioterapia. Generalmente es de dos años y medio a tres años y medio. El curso de la enfermedad en pacientes de alto riesgo puede prolongarse adecuadamente. Se ha informado que hay poca diferencia en la tasa de recurrencia entre la abstinencia de drogas durante 3 años y la abstinencia de drogas durante más de 3 años.

Tratamiento de la recurrencia 1. Recurrencia en la médula ósea: El pronóstico de la recurrencia en la médula ósea está relacionado con el tiempo de recurrencia. Remisión completa continua (CCR) durante más de 3 años; especialmente los pacientes que recaen después de la interrupción del tratamiento tienen un mejor pronóstico, aproximadamente el 80% de los pacientes pueden obtener una segunda remisión y aproximadamente el 40% de los pacientes pueden sobrevivir a largo plazo. Si la recurrencia ocurre dentro de los 18 meses posteriores al tratamiento, el pronóstico es malo.

Debido a la resistencia a múltiples fármacos (MDR), hay pocas posibilidades de lograr una segunda remisión. Incluso después de la remisión, la mayoría de los pacientes recaen rápidamente.

Para la recurrencia de la médula ósea, se deben adoptar regímenes de reinducción más fuertes y fármacos de quimioterapia de segunda línea. Por ejemplo, el CCSG Collaborative Group en Estados Unidos aplica el régimen VDLP a pacientes con primera recaída, en el que la DNR es 25 mg/m2, 4 veces por semana, L-ASP10000u/m2, 3 veces por semana, 12 veces; lo que puede hacer que el 82% de los pacientes logren una segunda remisión. La combinación de VM26 y citarabina también resultó en una tasa de remisión del 87%.

Debido a que la probabilidad de remisión a largo plazo después de la quimioterapia repetida después de una recaída de la médula ósea es pequeña, aún se requiere un trasplante de médula ósea si las condiciones lo permiten.

2. Recurrencia del sistema nervioso central: más de la mitad de los pacientes con CNSL no presentan síntomas evidentes, por lo que a menudo se ignoran durante la inyección intratecal de rutina para prevenir el CNSL. Los síntomas son principalmente dolor de cabeza, vómitos, fatiga, parálisis facial, disminución de la visión e irritación meníngea. En casos graves, puede producirse hemiplejía, afasia, convulsiones y coma.

En términos generales, el CNSL ocurre dentro del año posterior al período de remisión y su tasa de supervivencia a largo plazo es significativamente menor que la de la recurrencia tardía. En los últimos años, la incidencia de CNSL ha disminuido significativamente debido a las mejoras en la prevención de refugios.

Los criterios diagnósticos del CNSL son:

① Síntomas y signos del sistema nervioso central (especialmente síntomas y signos de aumento de la presión intracraneal).

② Cambios en el líquido cefalorraquídeo: aumento de la presión, > 0,02 kPa (200 mmH2O) o > 60 gotas/minuto; se pueden observar recuentos de glóbulos blancos > 0,01 × 109/l en el frotis; > 450 mg/L, o prueba de Paneth positiva.

③Excluir cambios similares en el sistema nervioso central o en el líquido cefalorraquídeo provocados por otras causas.

Los métodos de tratamiento para CNSL no son uniformes. Los métodos generales son:

① Inyección intratecal combinada: es decir, inyección intratecal triple de MTX, citarabina y DXM. lo mismo que para la prevención. Las inyecciones intratecales se administraron una vez cada dos días durante la primera semana, dos veces por semana en la segunda semana, hasta que el líquido cefalorraquídeo fuera normal dos veces, luego se inyectaron una vez cada seis semanas, 2 semanas, 3 semanas, 6 semanas y luego cada seis hasta ocho semanas. Inyecte una vez por semana hasta que se suspenda la quimioterapia. O comience la inyección intratecal cada 2 días hasta que el LCR sea normal y luego cambie a una vez cada 4 a 6 semanas.

② Radioterapia: para pacientes con CNSL recurrente, después de que la inyección intratecal de LCR sea normal, se administran 18~26Gy al cerebro, que se completa en 3 semanas, y 10~18~26Gy a la médula espinal en la 4ta semana.

③ Quimioterapia intraventricular: implante el reservorio de Ommaya por vía intracraneal e inyecte el fármaco directamente en el ventrículo lateral para distribuir uniformemente el fármaco por todo el espacio subaracnoideo, lo que puede reducir las punciones lumbares repetidas. Pero es muy peligroso. La posición del catéter no es fácil de arreglar y existe riesgo de infección.

③ La recurrencia testicular simple es más común después de 2 años de remisión y es más común después de la abstinencia del medicamento. Por tanto, no se puede relajar el examen testicular. No hay síntomas clínicos, sólo escleredema. La hinchazón suele aparecer al principio en un lado, pero si no se trata, también puede extenderse al lado opuesto. El principal tratamiento para la leucemia testicular es la radioterapia testicular. Cuando un testículo reaparece, se debe realizar una biopsia del otro testículo. Si solo se infiltra un lado, el lado afectado recibe radioterapia. Dado que la biopsia testicular a menudo no puede reflejar el testículo completo, se recomienda tratar ambos testículos con radioterapia al mismo tiempo, con una dosis total de 20 a 24 Gy. Si se encuentran células leucémicas en áreas cercanas y en los ganglios linfáticos, la radioterapia también debe incluir estas áreas.

Todos los pacientes con recaída de CNSL o leucemia testicular, independientemente de si hay recaída en la médula ósea o no, deben someterse a una terapia de reinducción y remisión sistémica; de lo contrario, es fácil que se produzca una recaída en la médula ósea.

Pronóstico

Leucemia linfoblástica aguda

El curso natural de la enfermedad es corto. Si no se trata, la muerte suele producirse a los 6 meses, y el curso medio es. la enfermedad dura unos 3 meses. Desde la aplicación de la quimioterapia combinada, el pronóstico ha mejorado significativamente. La tasa de remisión puede alcanzar más del 95%. En la actualidad, la tasa de supervivencia libre de enfermedades a cinco años en países desarrollados como el Grupo de Cooperación Alemán BFM ha alcanzado el 80%, y la tasa de supervivencia libre de enfermedades a cinco años en mi país ha alcanzado más del 74%. Por tanto, la LLA se ha convertido en un tumor maligno curable.

En general, se cree que los bebés de alto riesgo tienen un peor pronóstico que los bebés de riesgo estándar. Además, el tiempo hasta completar la remisión después de la quimioterapia está estrechamente relacionado con el pronóstico. Después de la terapia de inducción, el número de células inmaduras en la sangre periférica se redujo a la mitad en 5 días, la médula ósea mejoró significativamente en 2 semanas y aquellos que lograron la remisión completa en 4 semanas tuvieron un mejor pronóstico.

El trasplante de médula ósea (TMO) trata la leucemia mediante la implantación de células madre pluripotentes, que pueden restaurar la función de la médula ósea de niños con leucemia que han sido gravemente dañados por quimioterapia y radioterapia intensivas. El efecto injerto contra leucemia (GVL). causada por el trasplante Eliminar las células leucémicas mínimamente residuales (MRLC) después de la quimioterapia y la radioterapia. Con la mejora continua de la tecnología y los métodos de BMT, la tasa de éxito de los trasplantes también ha seguido aumentando, abriendo nuevas vías para el tratamiento de la leucemia. Debido a que la quimioterapia combinada tiene un buen efecto en la LLA infantil, el BMT no se utiliza primero. Pero para algunos casos de alto riesgo, recaídas y refractarios, el BMT suele ser el tratamiento más eficaz.

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