Cómo tratar el cáncer de mama
Además, los nuevos tratamientos farmacológicos dirigidos también han mejorado significativamente la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de mama. A pesar de los enormes avances en las tecnologías de diagnóstico y tratamiento, el cáncer de mama sigue siendo la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres. Este artículo resume los últimos avances en el tratamiento del cáncer de mama y analiza principalmente cómo realizar un tratamiento personalizado basado en las características biológicas y los subtipos moleculares del tumor del paciente en la era de la terapia dirigida para el cáncer de mama.
Cáncer de mama precoz
1. Diagnóstico
Las pautas de diagnóstico del cáncer de mama precoz no han cambiado mucho hasta el momento. NHS England
Examen mamario
El plan recomienda que las personas de entre 47 y 73 años se realicen mamografías periódicas. Independientemente de hombres o mujeres, una vez que ocurren anomalías en los senos, deben acudir a un especialista en senos local lo antes posible (generalmente dos semanas) para evitar retrasar el tratamiento. La radiografía de mama, la ecografía B y la biopsia deben mejorarse según sea necesario.
2. Tratamiento local
El tratamiento quirúrgico debe ser la resección completa. Si primero se realiza una cirugía conservadora de la mama, seguida de radioterapia y mastectomía, el tiempo de supervivencia de la paciente es básicamente el mismo. Para el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, el rango de resección debe ser de al menos 65438 ± 0 mm desde el borde del tumor y debe tener buenos efectos cosméticos. La resección del cáncer de mama se recomienda en las siguientes situaciones: la cirugía conservadora de la mama no es adecuada para el tamaño del tumor, las lesiones mamarias multifocales, las masas grandes e incluso la cirugía conservadora de la mama no puede lograr buenos resultados estéticos y requisitos de la paciente. Se recomienda cada vez más la terapia adyuvante preoperatoria para reducir el volumen del tumor, lo que puede aumentar las posibilidades de una cirugía de conservación de la mama.
3. Disección de los ganglios linfáticos axilares
Mientras se diagnostica el cáncer de mama, se debe realizar una ecografía o una biopsia de ganglios linfáticos sospechosos en los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales para determinar el estadio del cáncer de mama. Si los ganglios linfáticos axilares son negativos, es posible realizar una biopsia del ganglio linfático centinela (BSGC) y generalmente se realiza al mismo tiempo que la cirugía de mama. En el pasado, los pacientes con ganglios linfáticos centinela positivos debían someterse a una disección total de los ganglios linfáticos axilares (ALND). El objetivo principal de ALND es reducir la recurrencia axilar. De hecho, el 50% de los pacientes con ganglios linfáticos centinela positivos no tuvieron ninguna otra afectación de los ganglios linfáticos axilares después de ALND. ¿Los pacientes con ganglios linfáticos centinela positivos deberían someterse a más tratamiento con ALND? Los estudios clínicos de Z0011 responden a esta pregunta.
Este estudio es un estudio controlado aleatorio de fase 3 en el que participaron más de 800 pacientes con cáncer de mama. 891 pacientes se dividieron aleatoriamente en el grupo SLNB (446 casos) o en otro grupo ALND (445 casos). Todas las pacientes fueron sometidas a mastectomía segmentaria y radioterapia mamaria, y terapia adyuvante sistémica según correspondiera. Después de una mediana de seguimiento de 6,3 años, las tasas de recurrencia del cáncer de mama a 5 años en el grupo ALND y el grupo SLNB fueron del 3,7% y 2,65438±0%, respectivamente.
Las tasas de recurrencia de los ganglios linfáticos a 5 años fueron del 0,6 % y 65.438 ± 0,3 % respectivamente.
A partir de los resultados de la prueba Z0011, se puede ver que los pacientes con cáncer de mama con metástasis en el ganglio linfático centinela positivo y los pacientes con cáncer de mama sin disección de los ganglios linfáticos axilares no tienen diferencias en la supervivencia general, la supervivencia libre de enfermedad y tasa de recurrencia local. Una diferencia significativa es que los pacientes con cáncer de mama con ganglios linfáticos centinela positivos no se benefician de una mayor disección de los ganglios linfáticos axilares en estas áreas.
Actualmente no existe una conclusión unificada sobre si los pacientes con ganglios linfáticos centinela positivos en cáncer de mama deben someterse a más tratamiento con ALND. Las pautas recientes sugieren que las pacientes que se someten a una cirugía de conservación de la mama después de la radioterapia pueden no necesitar más ALND si 1 o 2 ganglios linfáticos centinela son positivos.
4. Realizar tratamiento adyuvante según la patología y subtipos moleculares del cáncer de mama.
La clasificación molecular de las pacientes con receptores estrogénicos positivos y mala estadificación tradicional es heterogénea, y su sensibilidad a la quimioterapia y respuesta a la terapia endocrina también son diferentes. El mal pronóstico de estadificación causado por un estadio T alto y ganglios linfáticos positivos puede verse afectado por algunas buenas características biológicas moleculares, como la positividad del receptor hormonal, la baja expresión de Ki-67 y el bajo riesgo de 21 genes.
Cuando la estadificación y la tipificación son inconsistentes, las pruebas de un solo gen y del espectro multigénico pueden aportarnos más información, pero actualmente la ventaja de las pruebas multigénicas se refleja principalmente en la predicción del pronóstico del tratamiento. La eficacia está a la espera de mayor confirmación.
En pacientes con un estadio patológico deficiente, si tienen buena capacidad de respuesta hormonal, Her2 negativo y baja proliferación (bajo riesgo de expresión del gen 21 o del gen 70), se debe evitar la quimioterapia estándar. Lo más importante es distinguir qué pacientes tienen receptores de estrógenos positivos y cuáles son negativos, porque el tratamiento y pronóstico de estos dos tipos de pacientes es completamente diferente.
Quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama temprano
1. Los primeros 5 años de terapia hormonal
El propósito de la terapia adyuvante es mejorar las posibilidades de curación mediante la eliminación. micrometástasis. Alrededor del 80% de las pacientes con cáncer de mama tienen receptores de estrógeno positivos. Para estos pacientes, el tratamiento adyuvante con tamoxifeno durante cinco años redujo la tasa de recurrencia en un 465.438+0% y la tasa de mortalidad en un 365.438+0%. El tamoxifeno sigue siendo el tratamiento estándar para pacientes premenopáusicas con cáncer de mama.
Para pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama, los estudios han demostrado que los inhibidores de la aromatasa son superiores al tamoxifeno. Los datos de dos grandes estudios, ATAC y BIG1-98, mostraron que anastrozol y letrozol eran superiores al tamoxifeno.
Es importante controlar la densidad mineral ósea en pacientes que reciben inhibidores de la aromatasa. Si se produce osteoporosis, se deben complementar el calcio y la vitamina D, y si es necesario se pueden agregar bifosfonatos y Prolia (denosumab). Para las pacientes con cáncer de mama diagnosticado antes de la menopausia, los inhibidores de la aromatasa (fisiológicos o quimioterapéuticos) pueden seguir siendo beneficiosos después de la menopausia.
Terapia hormonal adyuvante tras 2,5 años.
La mayoría de las pacientes con cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos recaen después de 5 años. Para las pacientes posmenopáusicas que recibieron tamoxifeno durante 5 años, el riesgo relativo se redujo en un 42% si se trataron con letrozol, un inhibidor no aromatasa. Las pacientes que han sido tratadas con tamoxifeno durante 5 años y no son menopáusicas, o que no pueden tolerar los inhibidores de la aromatasa, pueden beneficiarse de continuar con el tamoxifeno.
Los resultados del estudio International Atlas (Comparando el tratamiento adyuvante con tamoxifeno a largo plazo y a corto plazo) muestran que tomar tamoxifeno durante 10 años puede reducir la tasa de recurrencia tardía y la mortalidad de pacientes con cáncer de mama ER+, y el efecto es mejor . El principal beneficio adicional de seguir tomando tamoxifeno es una reducción de la mortalidad en la segunda década después del diagnóstico de cáncer de mama.
La investigación de ATtom también llegó al mismo resultado. Combinando los resultados del estudio ATLAS y el estudio ATTom, para el cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo, extender el tratamiento adyuvante con tamoxifeno a 10 años en lugar de 5 años puede reducir aún más el riesgo de recurrencia. El uso de tamoxifeno como terapia adyuvante durante 10 años reduce el riesgo de muerte en al menos un tercio en comparación con no usar tamoxifeno.
3. Quimioterapia
La quimioterapia puede reducir el riesgo relativo de muerte por cáncer de mama en un tercio, pero la quimioterapia no puede mejorar el tiempo de supervivencia de los pacientes porque muchos pacientes solo pueden someterse a cirugía y. La terapia hormonal puede curarlo. Es necesario realizar más estudios sobre qué tipos de pacientes requieren quimioterapia. Sabemos que las pruebas moleculares, como
Oncotype DX, pueden predecir el pronóstico del paciente. De hecho, esta tecnología de detección también puede identificar pacientes que pueden curarse con cirugía y terapia hormonal.
El estudio MINDACT evaluó el valor clínico de añadir perfiles de expresión genética para guiar la selección de tratamiento adyuvante para pacientes con cáncer de mama sobre la base de un examen patológico clínico de rutina. Está diseñado para permitir que más pacientes eviten la quimioterapia adyuvante y logren una mejor calidad de vida.
Este estudio es el primer intento de utilizar la clasificación de pacientes guiada por genes para reducir el costo del tratamiento del cáncer. No solo refleja la idea de brindar el tratamiento adecuado a los pacientes apropiados, sino que también enfatiza el tratamiento innecesario. No debe administrarse a pacientes con un tratamiento inadecuado.
Por supuesto, en el futuro necesitaremos identificar a los pacientes de alto riesgo para que puedan recibir un tratamiento mejor y más adecuado, y explorar más a fondo cómo integrar una mejor clasificación de subgrupos de tumores y biomarcadores que predigan la respuesta a la mama. cáncer de tratamiento adyuvante. Incluso si los pacientes con cáncer de mama necesitan quimioterapia, la formulación de planes de quimioterapia está muy bien informada. Actualmente es necesario considerar cómo formular planes de quimioterapia y reducir la mortalidad y los efectos secundarios causados por la quimioterapia.
4. Terapia dirigida a HER2
El tratamiento del cáncer de mama ha entrado en la era de la clasificación molecular del cáncer de mama positivo al receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). pacientes con cáncer de mama 20%-30%. HER2 es un claro indicador de pronóstico del cáncer de mama.
Como el primer anticuerpo monoclonal humanizado dirigido a HER2, la llegada de trastuzumab ha cambiado el pronóstico de los pacientes con cáncer de mama HER2 positivo. Todos los estudios clínicos sobre el tratamiento adyuvante para el cáncer de mama después de la cirugía sugieren que la cirugía más el fármaco anti-HER2 trastuzumab puede mejorar la tasa de SSE de los pacientes, y la mayoría de los ensayos clínicos también muestran que mejora la tasa de SG.
Para pacientes con tumores grandes que no son aptos para la cirugía de conservación de la mama, la quimioterapia adyuvante preoperatoria, la terapia dirigida a HER2 o la terapia hormonal pueden reducir la carga tumoral y crear las condiciones para la cirugía de conservación de la mama. El pronóstico es mejor para los pacientes con cáncer de mama que tienen una respuesta patológica completa, especialmente aquellos con receptores de estrógeno negativos.
Las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado deben recibir quimioterapia adyuvante antes de la mastectomía radical. Para pacientes con cáncer de mama inflamatorio con eritema y edema, el mejor tratamiento es la quimioterapia adyuvante preoperatoria, seguida de cirugía o radioterapia según la situación. Porque es menos probable que estos pacientes tengan receptores hormonales positivos y más probabilidades de que tengan genes HER2 positivos.
Tratamiento del cáncer de mama avanzado
El objetivo principal de la quimioterapia selectiva para el cáncer de mama avanzado es aliviar los síntomas de la paciente, controlar la progresión de la enfermedad y mejorar la supervivencia. Al elegir un régimen de quimioterapia, también se debe prestar atención a los efectos secundarios provocados por la quimioterapia y minimizar la toxicidad del tratamiento. Según los distintos subtipos, la mediana de supervivencia tras una metástasis a distancia de cáncer de mama es diferente, generalmente entre medio año y 2,2 años. En los últimos 30 años, la supervivencia general de los pacientes con cáncer de mama ha mejorado significativamente, especialmente en el caso del cáncer de mama con gen HER2 positivo. El cáncer de mama metastásico sigue siendo incurable, pero el tratamiento puede mejorar el tiempo de supervivencia y la calidad de vida.
1. Terapia hormonal
Para el cáncer de mama metastásico con receptores de estrógeno positivos, la terapia hormonal sigue siendo la primera opción. La elección de la terapia hormonal debe basarse en la respuesta previa de la paciente al tratamiento y si es menopáusica. La resistencia a los medicamentos es común e inevitable en la terapia hormonal para el cáncer de mama metastásico. Cómo evitar la resistencia a los medicamentos es el foco de la investigación actual. La vía de señalización mediada por MTOR se activa con frecuencia en el cáncer de mama, lo que provoca resistencia hormonal y se convierte en un objetivo importante para el tratamiento del cáncer de mama.
Los resultados de un estudio muestran que el inhibidor de mTOR everolimus combinado con exemestano puede prolongar el período libre de progresión en pacientes con cáncer de mama avanzado y reducir el riesgo de progresión del cáncer en comparación con el exemestano solo. El riesgo se reduce significativamente. en un 57%.
El everolimus puede provocar efectos secundarios graves, como estomatitis, sarpullido, diarrea y fatiga. También es común. Preste atención a la aparición de estos efectos secundarios durante el tratamiento y trátelos lo antes posible una vez que ocurran. Everolimus está aprobado en América del Norte y Europa para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos y HER2 positivo.
2. Quimioterapia
La quimioterapia se usa comúnmente para los siguientes tipos de cáncer de mama: cáncer de mama resistente a hormonas, cáncer de mama con receptores hormonales negativos, cáncer de mama rápidamente progresivo y la mayoría de los HER2. -cáncer de mama positivo. La elección del régimen de quimioterapia debe determinarse en función de la condición física del paciente, la naturaleza del tumor (como el cáncer de mama triple negativo, HER2 positivo) y la respuesta previa a la quimioterapia. La quimioterapia es generalmente un tratamiento breve que se completa en varios ciclos. En cuanto a cuántos ciclos de quimioterapia se necesitan, actualmente no existe una conclusión unificada.
3. Terapia dirigida a HER2
Antes de la llegada de los fármacos dirigidos, se consideraba que las pacientes con cáncer de mama HER2 positivo tenían un mal pronóstico. Con la aparición de anticuerpos monoclonales humanizados contra HER2, el pronóstico de estos pacientes ha mejorado significativamente. Trastuzumab combinado con tejo en
HER2
en terapia neoadyuvante mejoró significativamente el tiempo de supervivencia de pacientes con cáncer de mama positivo. Lapatinib es un inhibidor de la quinasa de molécula pequeña que se puede utilizar en pacientes con cáncer de mama HER2 positivo que no han recibido tratamiento con trastuzumab. Actualmente, rapatinib ha sido aprobado en combinación con capecitabina como fármaco de segunda línea para el tratamiento del cáncer de mama HER2 positivo.
Tratuzumab emtansina (T-DM 1) es un conjugado anticuerpo-fármaco que puede utilizarse para tratar el cáncer de mama HER2 positivo. El estudio EMILIA demostró que el nuevo fármaco experimental T-DM1 fue bien tolerado y prolongó significativamente su ausencia de progresión en comparación con la terapia combinada de capecitabina/lapatinib (XL) en 978 pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo y supervivencia general. Gracias a la aparición de estos nuevos fármacos, la mediana de supervivencia de los pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo ha mejorado significativamente en los últimos tres años.
Tratamiento de las metástasis óseas del cáncer de mama
El 60%-80% de los cánceres de mama avanzados tendrán metástasis óseas. Los eventos relacionados con los huesos incluyen: dolor de huesos, fracturas y compresión de la médula espinal. Estudios anteriores han confirmado que el ácido zoledrónico puede reducir el riesgo de complicaciones de la metástasis ósea en el cáncer de mama. El principio es que el ácido zoledrónico puede inhibir la resorción ósea mediada por osteoclastos.
Denosumab (XGEVA) es un anticuerpo monoclonal que se inyecta por vía subcutánea. XGEVA se une a RANKL, una proteína transmembrana o soluble que es importante para la formación, función y supervivencia de los osteoclastos. En tumores sólidos con metástasis ósea, RANKL estimula la actividad de los osteoclastos y XGEVA puede prevenir la activación de RANKL, evitando así la aparición de eventos relacionados con la médula ósea.
Un estudio controlado aleatorio reciente demostró que XGEVA puede reducir la incidencia de eventos relacionados con la médula ósea de manera más efectiva que el ácido zoledrónico. Tanto XGEVA como el ácido zoledrónico pueden causar hipocalcemia y se debe prestar atención a la suplementación con calcio y vitamina D. La incidencia de osteonecrosis de la mandíbula en pacientes tratados con XGEVA y ácido zoledrónico es del 0,5% al 1%. Por lo tanto, al tomar dichos medicamentos, se debe prestar atención a mantener la higiene bucal y evitar en la medida de lo posible las cirugías relacionadas con los dientes.
Tratamiento de las metástasis cerebrales del cáncer de mama avanzado
A medida que el tiempo de supervivencia de los pacientes con cáncer de mama se prolonga significativamente, la probabilidad de metástasis cerebrales también aumenta. El cáncer de mama HER-2 positivo tiene una mayor incidencia de metástasis cerebrales que el cáncer de mama HER-2 negativo porque la mayoría de los medicamentos de quimioterapia, como el trastuzumab, no pueden cruzar la barrera hematoencefálica.
Las metástasis cerebrales en pacientes con cáncer de mama suelen indicar un mal pronóstico. La radioterapia de todo el cerebro es el tratamiento estándar para pacientes con múltiples metástasis cerebrales. Para pacientes con metástasis cerebrales solitarias o enfermedad oligometastásica, se puede considerar la cirugía de reducción del tumor o la radioterapia estereotáxica. Algunos pacientes con cáncer de mama y metástasis cerebrales también pueden lograr buenos resultados después del tratamiento.