¿Cómo solicitar un seguro médico para residentes en Xixiangtang, ciudad de Nanning?

Hay dos formas de solicitar la seguridad social:

(—) Para pagar a nombre de una persona física, debe presentar la solicitud en la Oficina del Seguro Social donde está el registro del hogar. Los trámites incluyen: DNI y dos fotografías recientes de un centímetro sin sombrero, prima, formulario de solicitud, etc. Y sólo puede solicitar dos tipos de pensión y seguro médico.

1. El monto a pagar se calcula en base al salario promedio local del año pasado, y no es el mismo todos los años.

Por ejemplo, si el salario promedio en el lugar A es de 20.000 yuanes, entonces el pago del seguro de pensión es de 20.000*20%=aproximadamente 4.000/año, y el pago de atención médica es de 20.000*10%=aproximadamente 2.000 /año.

2. Además, también se estipulan los niveles mínimo y máximo. El pago por el nivel más bajo no será inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados de la sociedad, y el pago por el nivel más bajo. El nivel más alto será el 300% del salario medio mensual de los empleados. Generalmente, el grado más bajo es el más común.

3. Además, el período mínimo de pago del seguro de pensión es de 180 meses o 15 años, y el seguro médico debe pagarse durante al menos 25/30 años. Cuando llegue a la edad de jubilación, podrá solicitarlo. para beneficios de pensión y reembolso médico (siempre que renueves. Esto suele ser posible).

(2) O adquirir seguridad social como empleador.

Además, si estás solicitando seguridad social, es mejor utilizar el segundo método de pago a través del empleador, porque el empleador correrá con gran parte del costo por nosotros, reduciendo así nuestro propio pago. presión.

Medidas de seguro médico básico para los empleados de Nanning Urban

Capítulo 1 Disposiciones generales

El artículo 1 es establecer un sistema de seguro médico básico completo para proteger eficazmente a la mayoría de los empleados. Satisfacer las necesidades médicas básicas y salvaguardar los derechos e intereses legítimos de los empleados, de conformidad con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China", el "Reglamento Provisional sobre la Cobranza y Pago de las Primas del Seguro Social" y la "Decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" (Consejo de Estado [1998] Nº 44) y el "Aviso de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi sobre la coordinación a nivel municipal del seguro médico básico para los empleados urbanos" ( Guizhengfa [2010] No. 30) y otras regulaciones relevantes, estas medidas se formulan en base a la situación real de nuestra ciudad.

Artículo 2 El sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos se adhiere a la política de "cobertura amplia, protección básica, multinivel y sostenible" se adhiere al principio de determinar razonablemente el nivel de seguridad médica básica base; sobre el nivel de desarrollo económico y social; se adhiere al principio de combinar el fondo mancomunado del seguro médico básico y las cuentas personales; adherirse al principio de que todos los empleadores urbanos y sus empleados deben participar; el seguro médico básico de los empleados urbanos y las primas del seguro médico básico son pagados conjuntamente por el empleador y los empleados ***; adherirse al principio de gastos de fondos determinados por los ingresos, equilibrar los ingresos y los gastos, adherirse al principio; de planificación y coordinación generales, y hacer un buen trabajo conectando políticas, normas y medidas de gestión básicas entre los diversos sistemas de seguridad médica.

Artículo 3: El seguro médico básico para los empleados urbanos en la ciudad de Nanning se coordinará a nivel municipal. Los departamentos administrativos de seguridad social municipales y de condado son responsables del seguro médico básico de los empleados urbanos dentro de sus respectivas regiones administrativas.

Capítulo 2 Alcance del seguro

Artículo 4: Dentro del área administrativa de la ciudad de Nanning, varias empresas urbanas y sus empleados, agencias estatales y su personal, instituciones públicas y sus empleados, Los grupos sociales y su personal a tiempo completo, las unidades privadas no empresariales y sus empleados, así como los hogares industriales y comerciales individuales urbanos con empleados y sus empleados deben participar en el seguro médico básico para empleados urbanos.

En el área administrativa de la ciudad de Nanning, los trabajadores que han establecido relaciones laborales con agencias estatales, instituciones y grupos sociales deben participar en el seguro médico básico para empleados urbanos.

Hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, empleados urbanos a tiempo parcial que no han participado en el seguro médico básico para empleados urbanos de su empleador y otro personal de empleo flexible urbano (en lo sucesivo, denominados colectivamente "empleo flexible personal") pueden participar en el seguro médico básico para empleados urbanos. Seguro médico básico para empleados.

Capítulo 3 Registro y pago del seguro

Artículo 5 Si el empleador encuentra las siguientes circunstancias, deberá acudir a la agencia del seguro social para tramitar el registro, cambio o pago del seguro social de acuerdo con la reglamentación. Procedimientos de cancelación de inscripción y de alta, baja y modificación.

(1) Una unidad recién establecida deberá solicitar los procedimientos de registro del seguro social con una licencia comercial, certificado de registro o sello de unidad y otros materiales dentro de los 30 días a partir de la fecha de establecimiento.

(2) Cuando cambie la información de registro del seguro social, como nombre, dirección, representante legal o persona a cargo, banco de apertura de la cuenta y número de cuenta de la unidad asegurada, se proporcionarán los materiales de certificación pertinentes dentro de los 30 días. a partir de la fecha del cambio. Acuda a la agencia de seguro social para realizar los trámites de cambio.

(3) Cuando una unidad asegurada sufra división, fusión, terminación, reestructuración, quiebra, etc., deberá, dentro de los 30 días siguientes a la fecha del suceso, dirigirse al lugar de registro original ante la autoridad competente. documentos legales y la aprobación del departamento competente. La agencia de seguro social se encarga de los procedimientos de cambio o cancelación del registro.

(4) La unidad asegurada deberá completar los procedimientos de registro del seguro social para sus empleados ante la agencia de seguro social dentro de los 30 días siguientes a la fecha de empleo.

(5) La unidad asegurada contrata nuevo personal, o por traslados de trabajo de empleados, renuncias, renuncias voluntarias, así como empleados que terminan o terminan la relación laboral con la unidad por diversas causas, los empleados se jubilan. , etc. Si cambia el número de personas, debe acudir a la agencia de seguro social con los materiales pertinentes antes del día 10 de cada mes para seguir los procedimientos para aumentar o disminuir el número de personas que pagan primas en ese mes.

Artículo 6: Las personas con empleo flexible que quieran participar en el seguro médico básico para empleados urbanos deben acudir a la agencia de seguro social con los materiales pertinentes para solicitar el registro de seguro individual de acuerdo con las regulaciones.

Artículo 7 La unidad asegurada utilizará como base de pago el salario mensual promedio de los empleados de la unidad en el año anterior, y la unidad y el individuo pagarán las primas del seguro médico básico simultáneamente de acuerdo con lo siguiente regulaciones:

(1) La unidad asegurada pagará primas de seguro médico básico equivalentes al 8% del salario mensual promedio total de sus empleados en el año anterior.

(2) Los empleados activos deberán pagar el 2% de su salario mensual promedio del año anterior por concepto de primas de seguro médico básico. Las primas del seguro médico básico pagaderas por los empleados individuales serán retenidas y pagadas por las unidades aseguradas.

(3) Si el salario de un empleado activo en el año anterior fue inferior al 60% del salario promedio de los empleados urbanos del distrito en el año anterior, el 60% del salario promedio de los empleados urbanos en el distrito en el año anterior se calculará y pagará si excede el año anterior. Si el salario promedio de los empleados en servicio en las unidades urbanas de la región es del 300%, el 300% del salario promedio de los en servicio; -Se calculará y remunerará el puesto de trabajo de los empleados en unidades urbanas de la región en el año anterior.

(4) Para personas que participan en el seguro médico básico para empleados urbanos y han pagado por el número de años especificado cuando alcanzan la edad legal de jubilación, después de completar los trámites de cambio de servicio a jubilación. , las unidades y los individuos participantes dejarán de estar cubiertos por el seguro a partir del mes siguiente al cambio. Pagar las primas del seguro médico básico y disfrutar de los beneficios de jubilación del seguro médico básico unificado junto con la unidad en su conjunto.

Artículo 8 Para el personal de empleo flexible, la base de pago será el 60% del salario promedio de los empleados urbanos de la región en el año anterior, y las primas del seguro médico básico se pagarán a una tasa del 8%. (la tasa de pago será determinada por la tasa de pago de la unidad asegurada Ajuste).

Artículo 9: La agencia de seguro social determinará el monto de las primas del seguro médico básico pagaderas por las unidades aseguradas para ese mes antes del día 20 de cada mes y las cobrará de acuerdo con el método de pago prescrito.

Artículo 10: Las unidades aseguradas pagarán íntegramente las primas del seguro médico básico de acuerdo con la reglamentación cada mes. Si ocurren las siguientes circunstancias, se aplicarán las siguientes disposiciones:

(1) Si la unidad asegurada no puede pagar temporalmente debido a dificultades financieras, deberá presentar una solicitud a la administración municipal (del condado) del seguro social. departamento dentro del tiempo de pago prescrito, previa solicitud por escrito, después de la revisión y aprobación, el pago puede diferirse en parte o en su totalidad, y el período de aplazamiento es de hasta 90 días. Durante el período de aplazamiento, no se aplicarán cargos por pagos atrasados. Quienes no paguen o no completen las primas del seguro médico básico dentro del plazo prescrito serán suspendidos de los beneficios de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico.

(2) Cuando un empleador quiebra, cierra, subasta, cancela o cancela, fusiona, escinde, transfiere o reestructura de acuerdo con la ley, debe pagar las primas del seguro médico básico pagaderas de acuerdo con normativa vigente en la materia. Las primas del seguro médico básico pagaderas según las normas vigentes pertinentes se incluirán en la planificación general de los costes de reestructuración.

A partir del establecimiento del sistema regional coordinado de seguro médico básico para empleados, los empleadores y los empleados deberán participar en el seguro médico básico para empleados de acuerdo con la reglamentación, y deberán compensar los años que deban estar asegurados pero no han sido asegurados. Según la política actual, cuando los jubilados en el área de coordinación, o cuando pasan del trabajo a la jubilación, el pago acumulado del seguro médico básico no alcanza los años de pago mínimos (incluidos los años de pago estimados y los años de pago reales). En el área de coordinación, se considerará que el empleador está en quiebra, cierre, subasta, cancelación o cancelación, fusión, escisión, transferencia y reestructuración, el 60% del salario promedio de los empleados de las unidades urbanas de la región en el año anterior. será la base de pago y se pagará la proporción de pago prescrita para compensar la atención médica básica durante el número de años faltantes. Sólo los jubilados asegurados pueden disfrutar de los beneficios de jubilación del seguro médico básico unificado.

(3) Si el empleador no declara el monto de las primas del seguro médico básico que debe pagar según lo requerido, la agencia de seguro social puede determinar la base de pago con base en el 110% de la base de pago de la unidad en el año anterior. año; una vez que la unidad de pago complete los procedimientos de declaración, la agencia de seguro social liquidará el pago de acuerdo con las regulaciones.

(4) Los empleadores que deseen realizar el pago atrasado de las primas del seguro médico básico del año en curso o de años anteriores deben solicitar procedimientos de pago atrasado con documentos legales válidos de arbitraje o litigio y otros materiales de respaldo relevantes.

Artículo 11 Las personas con empleo flexible que participen en el seguro médico básico para empleados urbanos pueden optar por pagar las primas del seguro médico básico durante un año o medio año. Si elige pagar anualmente, el tiempo normal de pago es de julio a septiembre de cada año; si elige pagar semestralmente, el tiempo normal de pago es de julio a septiembre de cada año; año en curso, enero de cada año Pague las primas de enero a junio del año en curso en marzo.

El personal de empleo flexible está sujeto a un período de carencia para el pago del fondo colectivo. El período de carencia para el seguro de primera vez es de 3 meses a partir del mes del pago, si el pago no se realiza en el plazo establecido, un atraso; -Se puede realizar el pago, y el período de espera se calcula a partir del mes de pago dentro de 3 meses, y a partir del mes siguiente al vencimiento del período de espera, podrá disfrutar de los beneficios de pago del seguro médico básico para empleados urbanos. fondo de coordinación si los empleados de la unidad asegurada abandonan la unidad para participar en el seguro médico básico para empleados urbanos por empleo flexible y el pago se interrumpe, el período de renovación es de 3 meses a partir del primer mes de interrupción; Cuando se renueva el seguro, las primas del seguro médico básico durante el período de interrupción se pueden reembolsar, si no se realiza ningún reembolso o el reembolso no se realiza dentro del período de renovación, el período de espera para el pago del fondo unificado después de la renovación del seguro; ser tratado como el primer seguro.

Si una persona con empleo flexible termina la relación de seguro médico básico en el año de pago, o cambia para ser empleado de la unidad asegurada, las primas del seguro médico básico pagadas por el individuo durante los meses restantes de el año se incluirá en su cuenta personal de seguro médico básico.

Artículo 12: El período de pago del seguro médico básico de los empleados urbanos incluye el período de pago real y el período de pago estimado.

Antes del establecimiento del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos en esta área de coordinación, durante el período de trabajo en empresas estatales, empresas colectivas a nivel de condado o superior, agencias e instituciones gubernamentales, el Antigüedad continuada en el servicio o trabajo computable de acuerdo con las correspondientes políticas nacionales y autonómicas. Se considerará como período de pago el número de años.

Artículo 13 Para los empleados afiliados al seguro médico básico para empleados urbanos, al momento de tramitar trámites de jubilación o solicitar prestaciones del seguro básico de pensión de acuerdo con la normativa nacional y autonómica, los años de pago acumulados para los hombres deberán ser 25 años o más y para las mujeres 20 años o más Años, y los años de pago reales en esta área de coordinación son 5 años o más, las unidades y personas aseguradas dejarán de pagar primas de seguro médico básico a partir del mes siguiente. jubilación o el mes en que disfruten de las pensiones básicas, y las personas físicas disfrutarán de las disposiciones unificadas con la unidad en su conjunto, las prestaciones de jubilación del seguro médico básico.

Una vez establecido el sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos en el área coordinada, los empleadores y empleados deben participar en el seguro y pagar las primas de acuerdo con la ley. Los años posteriores al establecimiento del sistema de seguro médico básico para empleados urbanos son todos los años que deberían estar asegurados. Los empleadores y empleados deben hacer contribuciones por los años que deberían estar asegurados pero que en realidad no están asegurados.

Después de que el empleador paga al empleado urbano las primas del seguro médico básico para sus empleados de acuerdo con la ley, si el empleado no alcanza el período de pago especificado en el párrafo anterior cuando se jubila, el individuo podrá recuperar un pago único o pagar el seguro médico básico por un período corto año tras año. Después de pagar la tarifa, podrá disfrutar de los beneficios de jubilación del seguro médico básico. La norma para el pago único suplementario de las primas del seguro médico básico se basará en el índice de pago especificado en el momento del pago suplementario y el 60% del salario promedio de los empleados en el trabajo en las unidades urbanas de la región en el año anterior. año como base de pago.

Artículo 14 Cuando el personal de empleo flexible alcance la edad legal de jubilación o disfrute de las prestaciones del seguro de pensión básica, y solicite la jubilación o disfrute de la pensión básica de acuerdo con la normativa nacional y autonómica, los años de pago acumulados deberán ser de 25 años. para los hombres y 25 años para las mujeres, gozarán de los beneficios de jubilación del seguro médico básico quienes hayan prestado servicios durante 20 años o más, y hayan estado cotizando continuamente durante 15 años o más en esta área de coordinación.

Si el personal de empleo flexible no cumple con los requisitos del período de pago especificado en el párrafo anterior cuando se jubila, puede disfrutar de los beneficios de jubilación del seguro médico básico después de que el individuo pague un pago único complementario o pague el seguro médico. prima año tras año por el período insuficiente. El pago único complementario de las primas del seguro médico se basará en el índice de pago especificado en el momento del pago complementario y el 60% del salario promedio de los empleados en el trabajo en las unidades urbanas de la región en el año anterior como base de pago. En cuanto a los requisitos de período de pago para que el personal autónomo de empresas estatales cerradas, en quiebra o reestructuradas disfrute de los beneficios de jubilación del seguro médico básico, prevalecerán dichas disposiciones si existen otras disposiciones.

Artículo 15: Las primas del seguro médico básico que los jubilados pagan de una sola vez o año tras año de conformidad con los artículos 13 y 14 de este reglamento se incluirán en la gestión unificada del fondo común del seguro médico básico. La prima única del seguro médico básico complementario se transferirá a la cuenta personal a una tasa del 23,33%.

Artículo 16 El ajuste del coeficiente de pago del seguro médico básico para los empleados urbanos lo realizará el departamento administrativo del seguro social municipal en función del nivel de desarrollo económico y los ingresos y gastos del fondo, junto con el departamento de finanzas municipal. , y se implementará después de ser presentado al gobierno popular municipal para su aprobación.

Capítulo 4 Cuentas personales y fondos generales

Artículo 17 La cuenta personal del seguro médico básico del empleado urbano (en adelante, la "cuenta personal") se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos. incurridos por instituciones médicas designadas gastos médicos ambulatorios y gastos de hospitalización que cumplan con el catálogo de medicamentos, los elementos de diagnóstico y tratamiento, y el alcance de las instalaciones de servicios médicos y los estándares de pago del seguro médico básico urbano de la ciudad de Nanning (en adelante, los "Tres Catálogos Básicos"). ), y la parte de los gastos de hospitalización que pagan las personas en proporciones prescritas, así como las ventas al por menor en puntos designados. Costos de compra de medicamentos en farmacias.

El índice de transferencia específico de las cuentas personales es el siguiente:

(1) Todas las contribuciones personales de los empleados de las unidades participantes se transfieren a sus cuentas personales entre las primas de seguro médico básico pagadas. por unidad, los que tengan 45 años. Para los empleados menores de 46 años (incluido el número original) y antes de la jubilación, se transferirá a sus cuentas personales el 1% de la base de pago personal de los empleados asegurados. Cuenta personal.

(2) La base de pago de la prima del seguro médico básico para el personal de empleo flexible se transferirá a sus cuentas personales según las siguientes proporciones según los diferentes grupos de edad: 1 para personas menores de 45 años (inclusive) % , 1,4% para las personas de 46 años o más (inclusive) y que hayan alcanzado la edad para solicitar la pensión básica.

(3) A los jubilados que disfruten de los beneficios de jubilación del seguro médico básico según la reglamentación se les transferirá a sus cuentas personales el 3,8% de su pago de jubilación promedio o pensión promedio del año anterior.

Las cuentas personales devengan intereses de acuerdo con la normativa, siendo el principal y los intereses propiedad del asegurado y pueden ser arrastrados. Después del fallecimiento del asegurado, el saldo de su cuenta personal se pagará a su beneficiario designado o heredero legal en una sola suma.

Artículo 18: El fondo de coordinación del seguro médico básico de los empleados urbanos se utiliza principalmente para pagar algunos gastos médicos como hospitalización, ambulatorios específicos, exámenes especiales y tratamientos especiales que cumplan con los "Tres Catálogos Básicos". ".

Artículo 19 La tarjeta de seguro médico básico es el comprobante de liquidación para que los asegurados utilicen sus cuentas personales y fondos generales Al registrarse para el seguro, los asegurados deberán solicitar una tarjeta de seguro médico básico de acuerdo con las normas. Al comprar medicamentos, debe tomar la iniciativa de mostrar su tarjeta de seguro médico básico y realizar la liquidación de manera oportuna. Si la tarjeta del seguro médico básico de un asegurado se pierde o se daña, éste debe acudir lo antes posible al lugar designado para gestionar los procedimientos de notificación de la pérdida y sustitución de la tarjeta.

Si el estado y las comunidades autónomas tuvieren nuevas regulaciones sobre la emisión y uso de tarjetas de seguro médico básico, prevalecerán dichas regulaciones.

Artículo 20 Si a los asegurados les ocurren las siguientes situaciones, deberán seguir los procedimientos de transferencia y continuación de la relación de seguro médico de conformidad con la reglamentación:

(1) Empleados de las unidades aseguradas, por diversas razones. Para quienes estén empleados en áreas coordinadoras, la unidad asegurada deberá acudir a la agencia de seguro social para tramitar los trámites de transferencia de la relación de seguro médico básico. Los asegurados con empleo flexible deben acudir a la agencia de seguro social para solicitar los procedimientos de transferencia de la relación de seguro médico básico. El saldo de la cuenta personal del seguro médico básico del asegurado se transfiere con él.

(2) Para las personas que se trasladan a nuestra ciudad desde fuera del área de coordinación para participar en un seguro, la unidad receptora deberá acudir a la agencia de seguro social para gestionar los trámites de renovación del seguro médico para ellos de acuerdo con la normativa. las personas que no tengan una unidad receptora deberán, dentro de los 3 meses posteriores a la terminación de la relación de seguro médico básico original, realizar los procedimientos de registro ante la agencia de seguro social y participar en el seguro médico básico para empleados urbanos según sea necesario.

Capítulo 5 Liquidación de Beneficios del Seguro Médico

Artículo 21: Los beneficios del seguro médico básico para empleados urbanos incluyen beneficios por servicios ambulatorios generales, hospitalización, servicios ambulatorios específicos, exámenes especiales, tratamientos especiales, etc. .

Artículo 22 Seguro médico básico para empleados urbanos, el tratamiento y la derivación médica se manejarán de acuerdo con los siguientes procedimientos prescritos:

(1) Gastos médicos incurridos por las personas aseguradas en instituciones médicas designadas y Para los costos de compra de medicamentos en farmacias minoristas, se debe tener una tarjeta de seguro médico básico antes de poder utilizar el fondo del seguro médico básico para la liquidación.

(2) Los artículos específicos para pacientes ambulatorios, exámenes especiales, tratamientos especiales, etc. deben presentarse a las agencias de seguro social municipales y del condado para su aprobación de acuerdo con las regulaciones.

(3) Aquellos que sean trasladados a un hospital para recibir tratamiento fuera del área coordinada deben acudir a las instituciones médicas designadas, agencias de seguro social y departamentos administrativos de seguro social para completar los procedimientos de traslado pertinentes de acuerdo con los procedimientos.

(4) Si el asegurado vive o trabaja fuera del área de coordinación durante más de 3 meses (incluidos 3 meses), primero debe acudir a la agencia de seguro social del área de coordinación para completar los trámites de registro. por vivir en otro lugar.

(5) Si una persona asegurada sufre una enfermedad repentina dentro de los 3 meses fuera del área de coordinación debido a visitas de familiares, viajes de negocios, estudios, etc. y necesita buscar tratamiento médico en una institución médica local designada, debe informar a la agencia regional coordinadora del seguro social Presentación.

Artículo 23 Los gastos médicos ambulatorios incurridos por los asegurados en las instituciones médicas designadas y los gastos de compra de medicamentos en las farmacias minoristas designadas serán pagados por los propios asegurados de acuerdo con la póliza si pueden liquidarse mediante gastos personales. cuentas, utilice una tarjeta de seguro médico básico para liquidar la factura o pague en efectivo de acuerdo con las regulaciones, la parte que debe pagar el fondo general será adelantada por las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas. Las agencias de seguro social realizan acuerdos directos mensualmente con instituciones médicas y farmacias minoristas designadas.

Artículo 24 Los gastos de hospitalización del Seguro Médico Básico de Empleados Urbanos se liquidarán conforme a las siguientes disposiciones:

(1) Cálculo del número de hospitalizaciones

Los asegurados reciben tratamiento médico en puntos designados. Por cada tratamiento hospitalario que maneja la institución para los procedimientos de ingreso y alta, el número de hospitalizaciones se cuenta como uno. Entre ellos:

1. Si el asegurado es hospitalizado directamente después del tratamiento en la sala de observación de emergencia, su primera hospitalización se computará a partir de la fecha de ingreso en la sala de observación;

p>2. Persona asegurada Si una persona necesita ser hospitalizada de forma continua durante un tiempo prolongado en función de su condición, el número de hospitalizaciones se calculará cada 3 meses. Si el número de hospitalizaciones es inferior a 3 meses, se calculará. calculado como una hospitalización.

3. Si la hospitalización abarca varios años de seguro médico, el año en el que se calcula el índice de desembolso personal se basará en los gastos de hospitalización incurridos en el año del alta.

(2) Se establece un estándar de pago mínimo para la hospitalización, y los gastos hasta el estándar de pago mínimo inclusive son pagados por el individuo. Durante el año del seguro médico, cada vez que un asegurado es hospitalizado, el individuo pagará de su bolsillo de acuerdo con el nivel de la institución médica y el estándar mínimo general del fondo. Los estándares específicos son los siguientes:

Para los pacientes que son hospitalizados por primera vez durante el año, los estándares mínimos de pago de hospitalización son fondos de bolsillo individuales en tercer nivel, segundo nivel y las instituciones médicas de primer nivel cuestan 700 yuanes, 600 yuanes y 300 yuanes respectivamente;

Para la hospitalización por segunda vez y más, los estándares mínimos de pago para la hospitalización son fondos mancomunados individuales de bolsillo en el tercer nivel. Las instituciones médicas de nivel, segundo y primer nivel cuestan 400 yuanes, 200 yuanes y 100 yuanes respectivamente.

Si una persona asegurada es hospitalizada varias veces durante el año y los gastos médicos de la primera hospitalización son inferiores al deducible estándar prescrito para la primera hospitalización, la diferencia se trasladará a la siguiente hospitalización y acumulado con el deducible estándar prescrito para la segunda hospitalización.

(3) El estándar de pago umbral anterior será pagado por el fondo coordinador del seguro médico básico y los individuos en proporción. Los estándares son los siguientes:

Tratamiento hospitalario en no-. instituciones médicas designadas debido a enfermedades agudas y críticas en el área de coordinación, tras la aprobación para transferir el tratamiento de hospitalización fuera del área de coordinación y otros gastos médicos de hospitalización en el lugar que cumplan con las regulaciones, la proporción de desembolso individual se incrementará en 5 puntos porcentuales y, en consecuencia, la proporción de pago del fondo de coordinación se reducirá en 5 puntos porcentuales.

(4) El estándar máximo para que el fondo mancomunado del seguro médico básico de los empleados urbanos pague las camas ordinarias es de 25 yuanes por cama·día; el estándar máximo para el pago de las tarifas de las camas de la unidad de cuidados intensivos es de 30 yuanes por cama; ·día. Si el importe real de las tarifas de cama es inferior a los estándares anteriores, se realizará el acuerdo real.

Artículo 25: Liquidación de partidas específicas ambulatorias y gastos médicos del seguro médico básico de los empleados urbanos.

(1) Tipos y alcance de artículos específicos para pacientes ambulatorios

1. Observación ambulatoria y de emergencia: incluye principalmente traumatismos agudos graves, traumatismos craneoencefálicos, fracturas, luxaciones, laceraciones, quemaduras, abdominales agudos. dolor, fiebre alta repentina, sangrado agudo, vómitos con sangre, signos de sangrado interno, diarrea, deshidratación severa, shock, convulsiones o pérdida del conocimiento y cuerpos extraños en el oído, fosas nasales, faringe, ojos, tráquea, bronquios y esófago. dolor ocular agudo, enrojecimiento e hinchazón o discapacidad visual repentina, dificultad para respirar, aquellos con aparición repentina, síntomas graves y deterioro rápido después del inicio, envenenamiento, ahogamiento, descarga eléctrica, anuria aguda, enfermedad alérgica aguda, sospecha de enfermedad infecciosa grave y otros. enfermedades que el médico tratante o superior considera potencialmente mortales y requieren tratamiento de emergencia.

2. Cama de hospital familiar: el alcance del tratamiento incluye principalmente las secuelas de accidentes cerebrovasculares, tumores malignos avanzados, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, atrofia cerebral senil, período de recuperación de fracturas, insuficiencia cardíaca causada por enfermedades cardiovasculares crónicas, diversas Pacientes con movilidad limitada como retención urinaria por diversos motivos como catéter urinario permanente, insuficiencia crónica, uremia crónica, etc.

3. Alcance de las enfermedades graves en la clínica ambulatoria:

(1) Varios tumores malignos: ① sin radioterapia y quimioterapia, ② radioterapia y quimioterapia después del tratamiento; trasplante de órganos; ⑶ insuficiencia renal crónica: ① tratamiento sin diálisis, ② tratamiento de diálisis; ⑷ enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ⑼ enfermedad coronaria; enfermedad mental ((limitado a esquizofrenia, trastorno paranoide); ⑾ etapa activa de la tuberculosis; ⑿ hemofilia; ⒀ psoriasis; ⒁ hipertensión (grupo de alto riesgo); ⒂ hipertiroidismo; ⒃ secuelas de enfermedad cerebrovascular; ⒄ síndrome de Parkinson; ⒅ lupus eritematoso sistémico ⒆ anemia aplásica; ⒇ talasemia mayor e intermedia (21) artritis reumatoide.

(2) Proporción de pago para artículos ambulatorios específicos

Después de la aprobación, el fondo general y las personas aseguradas pagarán los artículos ambulatorios específicos en proporción. Los estándares son los siguientes:

1. Observación ambulatoria y de emergencia: El método de pago de los gastos médicos incurridos por los asegurados cada vez que permanecen para observación en la sala de observación de emergencia de una institución médica designada es el mismo que el método de pago de los gastos médicos de hospitalización.

2. Camas de hospital familiar: Para los empleados activos, el 20% será pagado por individuos dentro de los 2 meses y el 80% será pagado por el fondo global, el 30% será pagado por el fondo general; individuos y el 70% será pagado por el fondo general. Para los jubilados, dentro de 2 meses, el 10% lo pagarán los individuos y el 90% lo pagará el fondo colectivo; a partir del tercer mes, el 15% lo pagarán los individuos y el 85% lo pagará el fondo colectivo;

3. Enfermedad grave para pacientes ambulatorios: las personas aseguradas presentan una solicitud para enfermedades graves para pacientes ambulatorios de acuerdo con las regulaciones, después de la revisión y aprobación, disfrutarán de tratamiento médico para enfermedades graves como pacientes ambulatorios a partir de la fecha de la solicitud en las instituciones médicas designadas (. secundario y superior):

(1) Quimioterapia para diversos tumores malignos, radioterapia, tratamiento antirrechazo aprobado después del trasplante de órganos y diálisis urémica grave: el 15% lo pagan individualmente los empleados actuales y el 8% lo pagan individualmente los los jubilados, que reciben un pago separado del fondo general del 85% y del 92%.

(2) A excepción de la quimioterapia, la radioterapia para tumores malignos, el tratamiento contra el rechazo después del trasplante de órganos y la diálisis para la uremia grave, el costo acumulado de los medicamentos restringidos utilizados en un mes supera los 300 yuanes/mes, activos. los empleados pagan el 20% individualmente y el fondo general paga el 80%; los jubilados pagan el 10% individualmente y el fondo general paga el 90%.

(3) El beneficio de pago global de enfermedades graves ambulatorias tiene una vigencia de un año, y la tarjeta de tratamiento de enfermedades graves ambulatorias está sujeta a un sistema de revisión de un año.

Artículo 26: Alcance de los exámenes especiales y partidas de tratamiento especial del seguro médico básico de los empleados urbanos.

(1) Los exámenes especiales incluyen principalmente: aplicación de un dispositivo de tomografía computarizada [CT] de rayos χ, dispositivo de radiación estereotáxica [cuchillo γ, cuchillo χ], máquina de rayos χ cardíaca y angiográfica [examen médico artículos realizados con equipos médicos a gran escala, como equipos de sustracción digital], equipos de imágenes por resonancia magnética [MRI], equipos de escaneo electrónico por computadora con emisión de fotón único [SPECT] y aceleradores lineales médicos, y el costo individual supera los 200 yuanes por hora Médico elementos del examen.

(2) Los tratamientos especiales incluyen principalmente:

1. Litotricia por vibración extracorpórea, oxigenoterapia hiperbárica, terapia con acelerador lineal médico, UCI de cuidados intensivos y rescate, tratamiento en sala de UCI;

2. Trasplante de riñón, trasplante de válvula cardíaca, trasplante de córnea, trasplante de piel, trasplante de vasos sanguíneos, trasplante de hueso, trasplante de médula ósea, trasplante de islotes;

3. órganos del cuerpo como articulaciones, lentes intraoculares, laringe artificial, articulación de cadera artificial, cirugía de bypass cardíaco y dilatación con balón de catéter cardíaco;

4. Hemodiálisis, diálisis peritoneal;

5. Proyectos de perforación con láser cardíaco, inmunoterapia de células antitumorales, terapia intervencionista y tratamiento con neutrones rápidos;

6. Proyectos de tratamiento con un costo único superior a 200 yuanes por hora.

Artículo 27 Los gastos de exámenes especiales y tratamientos especiales de los asegurados por motivos de consulta externa u hospitalización serán pagados directamente por el individuo y el fondo unificado dentro del límite máximo de pago del fondo unificado. Las normas son las siguientes. sigue: los trabajadores pagan el 30% de su bolsillo y el fondo mancomunado paga el 70%; los jubilados pagan el 15% de su bolsillo y el fondo mancomunado paga el 85%; Para los exámenes especiales y tratamientos especiales aprobados para ser transferidos fuera del área coordinada, la proporción de pago del fondo unificado se reducirá en un 5%.

Los gastos incurridos por el uso de órganos artificiales y materiales implantados en tratamientos especiales debido a necesidades de enfermedad, previa aprobación de la agencia de seguro social, serán asumidos directamente por el individuo dentro del límite máximo de pago del fondo global. Para los materiales médicos con un costo único de más de 200 yuanes (excluidos los materiales implantados en el cuerpo), después de la aprobación de la agencia municipal de seguro social, el fondo general se liquidará de acuerdo con la proporción de pago especificada en exámenes especiales y tratamientos especiales.

Para proyectos de diagnóstico y tratamiento aprobados con un costo único de 5.000 yuanes o más, el fondo de coordinación del seguro médico básico pagará el 50%.

Artículo 28: Las medidas de gestión específicas para determinados artículos ambulatorios, exámenes especiales y tratamientos especiales serán formuladas por separado por la agencia municipal de seguro social.

Artículo 29: Podrá incluirse en el ámbito de pago de parte de los gastos por parte del fondo global la sangre medicinal utilizada por los asegurados en las siguientes circunstancias:

(1) Agudo sangrado masivo (incluido el sangrado intraoperatorio), sangre para rescate de emergencia en shock hemorrágico y otras enfermedades críticas;

(2) Tratamiento sanguíneo necesario para quemaduras de gran área;

(3) La hemofilia y otras disfunciones plaquetarias causadas por sangrado requieren transfusión de sangre componente para el tratamiento;

(4) El sangrado o la infección grave debido a la supresión o falla de la médula ósea causada por trombocitopenia y granulocitopenia causada por una enfermedad, requiere quimioterapia y radioterapia. transfusión de componentes sanguíneos;

(5) Tratamiento sanguíneo para hemorragias causadas por otros defectos de componentes sanguíneos (deficiencia congénita o adquirida de los factores FⅡ, FⅤ, FⅦ, FⅩ, FⅪ y FⅧ);

(6) Debido a enfermedades y otras razones, el tratamiento con transfusión de sangre es necesario para la disfunción hematopoyética de la médula ósea o anemia grave.

Para los gastos médicos de sangre dentro del rango prescrito (excluidos los gastos reembolsables por donación de sangre no remunerada), dentro del límite máximo de pago del fondo general, el 30% será pagado directamente por el propio individuo y el 70% ser pagado por el fondo global.

Artículo 30: Los gastos médicos del asegurado que cumplan con las regulaciones incurridos en otro lugar deben ser pagados por adelantado por el individuo una vez completado el tratamiento, los materiales pertinentes deben llevarse a la agencia de seguro social. gestionar los trámites de reembolso.

Artículo 31 Si una persona asegurada incurre en gastos médicos y no puede pagarlos con una tarjeta de seguro médico en una institución médica designada por razones especiales, deberá mantener una tarjeta de seguro médico dentro de los 6 meses siguientes a la fecha del alta (liquidación ambulatoria). Los materiales pertinentes deben presentarse a la agencia municipal de seguro social para los procedimientos de reembolso. No se aceptarán solicitudes vencidas.

Artículo 32: El límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico para los empleados urbanos es 6 veces el salario promedio de los empleados en el trabajo en las unidades urbanas de la región en el año anterior. Después de que los asegurados paguen la prima, disfrutarán del límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico de los empleados urbanos de acuerdo con las siguientes disposiciones:

(1) Después de que los empleados de las unidades aseguradas paguen la prima prima, sus beneficios dentro del límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico se calcularán anualmente.

(2) Después del pago del personal de empleo flexible, el límite máximo de pago de su fondo colectivo se calculará con base en la acumulación anual. Al finalizar el tratamiento médico, se liquidará con base en el número de meses de pago. , y al final del año se liquidará sobre la base de la liquidación real. Si el pago anual es por 12 meses consecutivos, cada persona puede disfrutar del límite máximo de pago en su totalidad según las normas de pago, si el pago es menor a 6 meses, el pago es del 30% si el pago es menor a 6 meses; 12 meses, el pago es del 70%.

Artículo 33: El Fondo de Coordinación del Seguro Médico Básico de Empleados Urbanos no pagará los gastos médicos incurridos en los siguientes ámbitos:

(1) Gastos médicos incurridos en servicios médicos no designados instituciones (debido a emergencias) Excepto pacientes críticamente enfermos que están hospitalizados en el departamento de emergencia de instituciones médicas no designadas);

(2) Lesiones causadas por accidentes de tránsito, accidentes médicos u otros accidentes de responsabilidad;

(3) Por abuso personal de drogas, peleas, violaciones de leyes y reglamentos, etc. que causan lesiones;

(4) Tratamiento por suicidio, automutilación, alcoholismo, drogas adicción, etc.;

(5) Realizado por el coordinador sin aprobación. Buscar tratamiento médico fuera de la región;

(6) Buscar tratamiento médico en el extranjero (incluidos Hong Kong, Macao y Taiwán). );

(7) Pago con cargo al fondo de seguro de accidentes de trabajo;

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(8) Debe correr a cargo de la salud pública