¿Alguna vez ha realizado manejo de las vías respiratorias?
1.1
Factores de riesgo preoperatorios y sus estándares de evaluación
¿Los factores de riesgo preoperatorios incluyen principalmente los siguientes 10? proyecto.
1.1.1 Edad ≥75 años: (1) Sin antecedentes de tabaquismo o índice de tabaquismo
1.1.2 Antecedentes de tabaquismo. ¿Dejar de fumar al menos 2 días antes de la cirugía? semanas y cumplir con las siguientes condiciones: (1) ¿Índice de tabaquismo ≥ 800? Rama anual (2) ¿Índice de tabaquismo ≥ 400? ¿Edad ≥ 45 años? Años; (3) ¿Índice de tabaquismo ≥ 200? ¿Edad ≥60 años? edad.
1.1.3 Las bacterias patógenas de colonización traqueal cumplen cualquiera de las siguientes tres condiciones: (1) ¿Edad ≥ 75 años? Años de edad (2) Índice de tabaquismo ≥ 800 años (3) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave o cultivo de esputo preoperatorio positivo para bacterias patógenas de colonización traqueal.
1.1.4 ¿Asma o hiperreactividad de las vías respiratorias cumple con los siguientes 4? 1 en el proyecto? El primer diagnóstico es hiperreactividad de las vías respiratorias (AHR): (1) uso prolongado de esteroides o fármacos antialérgicos; (2) prueba de broncodilatación positiva; (3) el flujo espiratorio máximo (PEF) disminuye antes y después de la prueba de subir escaleras >: 65438±05%; (4) Estertores secos o disminución de la saturación arterial de oxígeno (SpO2) durante la prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET);
1.1.5 Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (fev 1) función pulmonar crítica o función pulmonar baja (1) < 1,0 l; (2) ¿ACOSOG Z4099/RTOG? Estándar: tasa de un segundo (FEV 1%) 50% ~ 60%, edad > 75 años, capacidad de difusión de oxígeno pulmonar (DLCO) 50% ~ 60% (3) Estándar ACCP: FEV posoperatorio 1%< /p; >
1.1.6 Flujo espiratorio máximo PEF < 320 litros/min.
1.1.7 Obesidad índice de masa corporal (índice de masa corporal) ≥ 28 kg/m2 o área de superficie corporal (BSA) ≥ 1,68 m2
1.1.8 Enfermedades básicas y enfermedades complejas como la EPOC, la tuberculosis y otras enfermedades pulmonares como la fibrosis pulmonar intersticial.
1.1.9 Antecedentes médicos y quirúrgicos pasados, como radioterapia preoperatoria y/o? O quimioterapia. Historia de cirugía secundaria o tratamiento traumatológico.
1.1.10 Otras disfunciones cardíacas, hepáticas, renales y enfermedades metabólicas (como la diabetes), así como desnutrición o anemia provocadas por diversos motivos.
1.2
Método de evaluación de riesgos preoperatorios
El método de evaluación de riesgos preoperatorios incluye 4? Especies:
(1) Historial médico y hábitos de vida y de trabajo;
(2) Prueba de función pulmonar (PFT) y análisis de gases en sangre arterial;
( 3)CPET: ¿Qué pasa si CPET? Si la SaO2 baja >15% durante la prueba, se recomienda realizar una prueba de broncodilatación;
④PEF:PEF? El dispositivo es simple y fácil de operar y puede predecir con precisión la capacidad del paciente para producir esputo.
1.3
Medidas de prevención y control
1.3.1 Educación preoperatoria del paciente
Procedimientos quirúrgicos preoperatorios y precauciones para los pacientes y colectivos o individuales educación sobre la aplicación de la cirugía de recuperación acelerada, implementada por cirujanos, anestesiólogos, médicos rehabilitadores y personal de enfermería. Instruir a las personas con antecedentes de tabaquismo sobre cuándo dejar de fumar > 2 semanas. Instruir a los pacientes a toser y expectorar correctamente, utilizar eficazmente equipos de entrenamiento respiratorio (como videos) e informar a los pacientes sobre la importancia clínica de estos métodos. informar a los pacientes sobre las posibles manifestaciones clínicas; (tales como dolor, tos) y métodos de tratamiento, aliviando así la ansiedad y la tensión del paciente, mejorando el cumplimiento de la cirugía por parte del paciente y logrando una recuperación acelerada.
1.3.2 Plan de prevención y tratamiento preoperatorio de pacientes con factores de alto riesgo.
El entrenamiento de rehabilitación pulmonar preoperatoria incluye tiempo y plan de entrenamiento (rehabilitación farmacológica, rehabilitación física y rehabilitación psicológica). 1.3.2.1? ¿Tiempo de entrenamiento 3 días, 7 días, 14 días? Como referencia. ¿O el PEF? ¿Un aumento del 10% en el valor en comparación con antes del entrenamiento? Como criterio de evaluación se determinó la duración del entrenamiento de rehabilitación pulmonar.
1.3.2.2 Desintoxicación (1) Antibióticos: uso según los "Principios Rectores para la Aplicación Clínica de Medicamentos Antimicrobianos" de la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar (2) Medicamentos expectorantes: inhalación atomizada (como por ejemplo; solución de acetilcisteína, etc.), medicamentos orales (como tabletas de acetilcisteína o tabletas de fudosteína, etc.), aplicación intravenosa (como inyección de clorhidrato de ambroxol, etc.).
(3) Medicamentos antiasmáticos o antiinflamatorios: los medicamentos antiinflamatorios se refieren principalmente a corticosteroides inhalados (como la suspensión en aerosol de budesonida, etc.), mientras que los medicamentos antiasmáticos incluyen principalmente corticosteroides inhalados (como Bricanil, etc.). ).
1.3.2.3? Los métodos comunes de rehabilitación física incluyen el entrenamiento de escalada en roca y la exhalación. Entrenadores inspiratorios, entrenadores de powerbike y entrenadores de rehabilitación respiratoria.
1.3.2.4? Rehabilitación psicológica Para pacientes con síntomas evidentes de ansiedad o depresión, solicitar ayuda a un psicólogo.
2. Evaluación y prevención de factores de riesgo intraoperatorios
2.1
Factores de riesgo intraoperatorios
2.1.1 Dificultad en la operación de anestesia (1 ) La intubación traqueal puede provocar fácilmente edema tisular y sangrado, la intubación repetida puede provocar fácilmente hipoxia y apnea, y el manejo inadecuado puede formar fácilmente una vía aérea de emergencia. (2) Tamaño inadecuado de la intubación, operación no calificada, anestesia inestable, asfixia o presión excesiva en las vías respiratorias o bolsa de aire, etc. , lo que provoca daño de la mucosa de las vías respiratorias, luxación de la articulación aritenoides, parálisis del nervio laríngeo, edema por compresión de la glotis e incluso desgarro de la membrana de las vías respiratorias. (3) Los fármacos anestésicos pueden reducir el aclaramiento de agua pulmonar, inhibir el tipo alveolar II, promover la liberación de mediadores inflamatorios, aumentar la derivación intrapulmonar y provocar daño pulmonar, como daño al ADN de las células alveolares, disminución de la distensibilidad pulmonar, edema pulmonar y capacidad pulmonar reducida. . El metabolismo incompleto de los relajantes musculares afecta la recuperación de la función pulmonar y los analgésicos narcóticos tienen un efecto inhibidor sobre el centro respiratorio. (4) La ventilación mecánica puede causar atelectasia, daño biológico, daño al volumen pulmonar y barotrauma pulmonar debido a un volumen corriente incorrecto o una concentración de oxígeno inspirado. (5) Durante la ventilación de un solo pulmón, el flujo sanguíneo pulmonar en el lado no ventilado no se puede oxigenar, lo que provoca un aumento del dopaje y la perfusión de la sangre venosa en el lado ventilado. El colapso y la expansión repetidos del pulmón provocan estiramiento mecánico y lesión pulmonar por isquemia-reperfusión. . Conducir a una serie de complicaciones de las vías respiratorias. (6) Los niños tienen pocas reservas de oxígeno y son sensibles a la hipoxemia. La intubación puede causar fácilmente daño traqueal y edema laríngeo. Después de la intubación, la posición del catéter es fácil de cambiar o torcer, y pueden ocurrir fácilmente complicaciones como hipoxia, hipercapnia, atelectasia y edema pulmonar durante la ventilación unipulmonar. 2.1.2 Equilibrio de los líquidos corporales El desequilibrio de los líquidos corporales perjudicará la perfusión de los tejidos y destruirá el medio interno. El control inadecuado del volumen, tipo y velocidad de la infusión intraoperatoria puede agravar el daño pulmonar. Una infusión insuficiente o una diuresis excesiva provocan deshidratación excesiva, vías respiratorias secas, capacidad de eliminación mucociliar debilitada, retención de esputo e incluso atelectasia.
2.1.3 Factores quirúrgicos (1) Posición y toracotomía (2) Operación quirúrgica (3) Complicaciones intraoperatorias: incluido sangrado intraoperatorio, nervio laríngeo recurrente, nervio frénico, lesión del nervio vago, etc. (4) Tiempo de operación: ¿más de 3 horas? Aumenta la incidencia de inflamación de las vías respiratorias y complicaciones pulmonares.
Manejo perioperatorio de las vías respiratorias
Autor: Gao Yuan
2.2
Medidas de prevención y control
2.2. 1 Cirugía con anestesia
(1) La mascarilla laríngea debe considerarse en primer lugar en situaciones de emergencia con vía aérea difícil. Cada vez se pueden realizar más cirugías torácicas bajo anestesia general con mascarilla laríngea. Para las vías respiratorias difíciles, se debe utilizar el método de vía aérea más familiar. Mantener la permeabilidad y la oxigenación de las vías respiratorias es la primera prioridad.
(2) Intubación endotraqueal: elija un tubo bronquial de doble luz adecuado para evitar daños en las vías respiratorias causados por la intubación o el inflado excesivo del manguito. ¿Intubar suavemente cuando el relajante muscular tenga pleno efecto, infusión controlada de propofol y sufentanilo, inducir mascarilla laríngea después de la anestesia intravenosa y mantener la SpO2 al 90%? Arriba, ¿la frecuencia de respiración espontánea es 12 ~ 20? La anestesia no intubada con bloqueo diminuto del nervio vago reduce las lesiones de las vías respiratorias y los pulmones causadas por la ventilación mecánica. Durante la cirugía, la presión de las vías respiratorias aumenta y es necesario eliminar las secreciones respiratorias. Antes de la extubación, se recomienda aspirar las secreciones orofaríngeas, la sangre y la contaminación de restos quirúrgicos, y utilizar un broncoscopio para aspirar sangre, coágulos sanguíneos y secreciones en las vías respiratorias.
(3) Anestesia respiratoria espontánea: la anestesia intravenosa total se ha convertido en el método de anestesia principal y es adecuada para operaciones que requieren vía aérea abierta y ventilación de un solo pulmón. ¿Qué te pasa, Malampadi? ¿Grado 1 ~ 2? Grado, índice de masa corporal
(4) Utilice fármacos de acción corta como anestésicos tanto como sea posible. La elección de los fármacos anestésicos no tiene un impacto significativo en la derivación pulmonar y puede mejorar la oxigenación. Los pacientes de edad avanzada metabolizan los relajantes musculares lentamente. Se recomienda utilizar relajantes musculares para controlar y guiar el uso de medicamentos, acortar el tiempo de uso de los anestésicos y reducir la cantidad total utilizada.
(5) ¿La ventilación mecánica se basa principalmente en un volumen corriente pequeño, combinado con reclutamiento pulmonar y PEEP de bajo nivel? Ventilación protectora pulmonar, presión de las vías respiratorias controlada a 20 cm H2O, ¿EPOC? El paciente puede ser controlado a 30 cm H2O.
Durante la ventilación unipulmonar, mantenga el pulmón ventilado sin obstrucciones y mantenga una relajación muscular suficiente para aumentar la distensibilidad del pulmón ventilado y la pared torácica. La presión de las vías respiratorias debe mantenerse en ≤30 cm H2O, 3 ~ 6 ml/kg. ¿Volumen corriente bajo, PEEP baja, aumentar adecuadamente la concentración de oxígeno inspirado para evitar un flujo excesivo de oxígeno, la ventilación de reclutamiento alveolar puede mejorar la oxigenación bajo anestesia general y administrar de 2 a 5 cm de H2O al pulmón no ventilado? La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o la ventilación de alta frecuencia pueden mejorar la oxigenación arterial.
(6) ¿La ventilación con control de volumen es adecuada para un peso corporal >: 15 kg? En los niños, la ventilación controlada por presión se utiliza principalmente en niños. ¿Concentración de oxígeno inhalado 0,8 ~ 1,0? Generalmente no más de 6 horas. ¿Frecuencia respiratoria de los niños 20 ~ 25? veces/minuto, volumen tidal 10 ~ 15 ml/kg, volumen de ventilación por minuto 100 ~ 200 ml/kg, relación de tiempo de respiración 1: 1,5 (los recién nacidos se pueden ajustar a 1: 1).
2.2.2 Se recomienda adoptar una estrategia de seguimiento objetiva para tratar el desequilibrio de líquidos, utilizar 1 ~ 2 ml/(kg·h) de solución salina equilibrada como reemplazo básico de líquidos y mantener una infusión continua de pequeñas cantidades. -Dosificar vasoconstrictores para contrarrestar los fármacos anestésicos. Provoca vasodilatación y reduce la reposición de líquidos. Antes de la cirugía, controle y mantenga la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica no inferior al 20 %, la presión venosa central (PVC) de 6 a 8 mmHg, la producción de orina ≥ 0,5 ml/(kg·hora), la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta ≥ 75 %, Lactato en sangre ≤2 mmol/L, variabilidad del volumen sistólico (SVV) ≤13%.
3. Factores de riesgo postoperatorio y medidas preventivas
3.1
Factores de riesgo postoperatorio
3.1.1 Largo tiempo de recuperación de la anestesia, el se retrasa el tiempo de recuperación de la anestesia, se aumenta la dosis anestésica, se prolonga el tiempo de ventilación mecánica y aumenta la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias.
3.1.2 Dolor El dolor postoperatorio es el más común, no solo provoca dificultad para toser después de la cirugía, sino que también limita la capacidad del paciente para levantarse de la cama, impide que el esputo y las secreciones de las vías respiratorias se descarguen por completo. y aumenta el riesgo de atelectasia y enfermedad pulmonar. La incidencia de infecciones locales. El tubo de drenaje torácico cerrado es una causa importante de dolor posoperatorio y limita la función de ventilación pulmonar y las actividades tempranas del paciente.
3.1.3 Retención de flema: Retención de flema y atelectasia causada por diversos motivos, seguida de un aumento significativo en la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias como infección pulmonar e insuficiencia respiratoria.
3.1.4 Obstrucción o bloqueo del tubo de drenaje. La obstrucción o bloqueo del tubo de drenaje torácico cerrado posoperatorio provocará neumotórax y/o derrame. Una cantidad moderada o mayor de derrame pleural o neumotórax provocará dificultad para respirar y obstrucción del tracto respiratorio. Síntomas relacionados.
3.2
Medidas de prevención y control
3.2.1 Acortar el tiempo de recuperación de la anestesia. Elija medicamentos con rápida inducción y recuperación de la anestesia, metabolismo rápido y baja acumulación. Deje de usar relajantes musculares antes del final de la operación. Una vez que el paciente recupere el conocimiento y se elimine el efecto de relajación muscular, se debe retirar la intubación traqueal lo antes posible. posible.
3.2.2 La analgesia y el manejo del dolor eficaces son una parte importante para garantizar la analgesia posoperatoria. En su implementación se debe enfatizar el tratamiento individualizado y promover la aplicación combinada de analgesia preventiva y analgesia multimodal. ¿Ciclooxigenasa-2 selectiva? Se pueden utilizar inhibidores, antiinflamatorios no esteroides (AINE) no selectivos o acetaminofén como plan básico de analgesia multimodal para reducir el uso de opioides, y se pueden combinar con bombas de analgesia controladas por el paciente (PCA), infiltración local de heridas, bloqueo del nervio intercostal y bloqueo paravertebral.
3.2.3 Mantener las vías respiratorias abiertas, alentar y ayudar a los pacientes a toser eficazmente lo antes posible, utilizar racionalmente agentes mucolíticos para promover una descarga adecuada del esputo y utilizar la broncoscopia para ayudar a la succión del esputo cuando sea necesario.
3.2.4 Manejo de los tubos de drenaje torácico Se puede utilizar un solo tubo de drenaje torácico para la mayoría de las cirugías torácicas. Para los pacientes con un trauma quirúrgico mínimo, sin fugas de aire evidentes en el tejido pulmonar y con un riesgo bajo de hemorragia, no es necesario dejar un tubo de drenaje torácico cerrado o un tubo de drenaje delgado. Para pacientes con adherencias torácicas extensas, se recomienda dejar dos tubos de drenaje cerrados después de la cirugía. No se recomienda la succión de presión negativa de rutina después de la cirugía; el tubo de drenaje torácico debe retirarse lo antes posible después de la cirugía. Si no hay fuga pulmonar, ¿se recomienda el drenaje de 24 horas? Reflujo
3.2.5 Deambulación temprana después de la cirugía La intensidad de la deambulación temprana debe aumentarse gradualmente. Una analgesia adecuada es el requisito previo para la deambulación temprana después de la cirugía.
3.2.6 Fortalecer el control de líquidos, alentar a los pacientes a reanudar la dieta poco después de la cirugía y reducir la cantidad de infusión de líquidos intravenosos.
4. Opciones de tratamiento farmacológico común para el manejo de las vías respiratorias
Para el manejo de las vías respiratorias se suelen utilizar fármacos antiinfecciosos, glucocorticoides, broncodilatadores y mucolíticos.
4.1
Medicamentos antiinfecciosos
Los pacientes con antecedentes de tabaquismo intenso o enfisema de moderado a grave pueden tener complicaciones graves en la cavidad bucal, faringe, región superior y el tracto respiratorio inferior antes de la cirugía. Las bacterias patológicas que colonizan las vías respiratorias aumentan la incidencia de neumonía posoperatoria. Los antibióticos profilácticos perioperatorios pueden reducir las complicaciones relacionadas. Si se produce neumonía después de la cirugía, se deben seleccionar antibióticos sensibles basándose en el cultivo bacteriano y las pruebas de sensibilidad a los medicamentos.
4.2
Corticosteroides inhalados
Los corticosteroides inhalados preoperatorios pueden mejorar la frecuencia cardíaca cardíaca, eliminar las secreciones de las vías respiratorias y mejorar la función pulmonar. Para los glucocorticoides inhalados, la aplicación intraoperatoria puede reducir la incidencia de complicaciones de garganta después de la intubación traqueal; la aplicación posoperatoria puede reducir la aparición de complicaciones pulmonares, acortar el tiempo de hospitalización posoperatoria y reducir los gastos médicos. Corticosteroides inhalados atomizados (como la suspensión de budesonida inhalada 2 mg/vez, 2 a 3 veces al día). Actúa directamente sobre la mucosa de las vías respiratorias, con una dosis pequeña y un efecto rápido, lo que puede reducir el riesgo de reacciones adversas después de la administración sistémica. Incidencia Se recomienda continuar usándolo durante el período perioperatorio. Si se combina con un broncodilatador (agonista del receptor β2), es el fármaco principal del tratamiento de las vías respiratorias perioperatorias. Broncorelajantes
Si el paciente tiene factores de alto riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias, se debe realizar entrenamiento de rehabilitación pulmonar antes de la cirugía y se deben administrar corticosteroides y broncodilatadores inhalados de forma profiláctica, lo que puede reducir el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. La incidencia de broncoespasmo intraoperatorio. β2 selectivo Actualmente, los agonistas de los receptores (como la terbutalina, el butamol) y los antagonistas de los receptores colinérgicos (como el bromuro de ipratropio) se utilizan habitualmente en la práctica clínica. p>Agentes mucolíticos
Los agentes mucolíticos comúnmente utilizados en el período perioperatorio incluyen la inhalación de aerosol (como la solución de acetilcisteína), la administración oral (como las tabletas de acetilcisteína, las tabletas de fludosteína) y la infusión intravenosa ( como la solución de clorhidrato de ambroxol) durante el período perioperatorio puede mejorar significativamente la reducción del surfactante pulmonar causado por factores quirúrgicos y reducir el riesgo de neumonía y enfermedad pulmonar Para reducir la proporción de complicaciones pulmonares como la atelectasia, acelerar la recuperación de la función pulmonar posoperatoria. y mejorar los síntomas respiratorios Para pacientes con factores de alto riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias, se debe administrar el uso preventivo antes de la cirugía hasta que el paciente se recupere y sea dado de alta del hospital. Para pacientes con contusión pulmonar intraoperatoria grave o prolongada, es. Se recomienda utilizar la solución de acetilcisteína de forma continua durante el período perioperatorio (como inhalar la solución de acetilcisteína 3 ml/vez, 2 veces). Cabe señalar que la solución de acetilcisteína es una preparación para inhalación en aerosol, mientras que el clorhidrato de ambroxol es una preparación para inhalación. preparación intravenosa y no puede usarse por inhalación de aerosol
5?Conclusión
Vía aérea perioperatoria multidisciplinaria El propósito del manejo es promover la recuperación segura de los pacientes después de la cirugía y mejorar su calidad de vida. La implementación de medidas de manejo perioperatorio de la vía aérea debe estar guiada por una medicina basada en la evidencia, "orientada al problema", y requiere la integración de la atención médica y la medicina respiratoria y la anestesia. El manejo perioperatorio de la vía aérea está "centrado en el paciente" y se centra en la reducción. la aparición de complicaciones y la aceleración de la recuperación mediante medidas de tratamiento razonables también deben reflejar las diferentes regiones y enfermedades, las diferencias en los planes de manejo de las vías respiratorias para diferentes cirugías y pacientes. En resumen, los planes de manejo de las vías respiratorias perioperatorias deben mejorarse continuamente en la práctica clínica. atender a los pacientes.