Guía de tesis de enfermería: implementación y enfermería del lavado gástrico en pacientes con intoxicación aguda por pesticidas organofosforados
Los pacientes con intoxicación aguda representan entre el 15% y el 20% de los rescates de emergencia, y hasta entre el 25% y el 50% en las unidades de atención primaria. La intoxicación aguda por organofosforados (AOPP) sigue ocupando el primer lugar y ha ido en aumento en los últimos años. Para los pacientes con intoxicación oral, el lavado gástrico es la primera opción y parte importante del tratamiento con AOPP, y su correcta implementación determina en ocasiones el éxito o el fracaso del rescate. Con la profundización de la investigación clínica sobre AOPP, el lavado gástrico también ha sufrido grandes cambios. Este artículo revisa la implementación y cuidados del lavado gástrico AOPP en los últimos años.
1 Implementación del lavado gástrico
1.1 Lavado gástrico
Después de un lavado gástrico prolongado con grandes cantidades de agua tibia, se descubrió que la hiponatremia es un problema común. complicación del lavado gástrico. Puede causar además encefalopatía hipotónica, que pone en peligro la vida. La patogenia es: (1) el lavado gástrico con grandes cantidades de agua en un corto período de tiempo provoca intoxicación debido a la absorción de grandes cantidades de agua (2) el lavado gástrico provoca la pérdida de sodio y el ayuno provoca una reducción de la ingesta (3; ) La deshidratación y la diuresis promueven la excreción de sodio; (4) A medida que aumenta la cantidad de líquido extracelular, se inhibe el sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumenta la excreción de sodio (5) Debido a la suplementación con una gran cantidad de líquido hipotónico, el sodio en sangre; es escaso. Fan Huoqin y Chen utilizaron solución salina casera como solución de lavado gástrico y agua como solución de lavado gástrico. Se encontró que hubo una diferencia significativa en la incidencia de hiponatremia entre los dos grupos 3 horas después del lavado gástrico. El lavado gástrico con solución salina normal reduce la incidencia de hiponatremia, reduciendo así la estancia hospitalaria y la mortalidad. Chen Zongyuan y otros utilizaron el mismo método para realizar un lavado gástrico y compararon los efectos de dos métodos de lavado gástrico sobre la presión arterial. Se descubrió que el lavado gástrico con solución salina normal también puede reducir eficazmente la disminución de la presión arterial antes y después del lavado gástrico. Algunos estudiosos añaden noradrenalina al 0,001% y al 0,008% al lavado gástrico con solución salina fisiológica. En comparación con el lavado gástrico con solución salina normal, se encontró que la adición de noradrenalina era efectiva para reducir el sangrado y las complicaciones de la mucosa gástrica, y no hubo diferencias significativas en la concentración entre los dos para reducir el sangrado de la mucosa gástrica. Zuo Xiaolan y Jiang Genshen también informaron que enjuagar el jugo gástrico con solución salina de norepinefrina al 0,001% y al 0,008% puede reducir eficazmente la absorción adicional de sustancias tóxicas por el estómago y no tiene efectos adversos sobre la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la producción de orina del paciente. En la actualidad, se ha convertido en una tendencia clínica utilizar suero fisiológico en lugar de agua para el lavado gástrico.
1.2 Método de inserción de la sonda gástrica
El lavado gástrico es la clave para el tratamiento de la AOPP, y la inserción rápida y eficaz de la sonda gástrica es la clave para el lavado gástrico. En la actualidad, existen dos métodos principales de inserción de sonda gástrica: la intubación oral y la intubación nasal.
1.2.1 Intubación oral
La intubación oral se divide en pacientes despiertos y pacientes comatosos.
1.2.1 La mayoría de los pacientes despiertos pueden cooperar con la intubación e insertar una sonda gástrica mientras tragan. Cuando alguien es intubado, se le pide al paciente que inserte agua tibia en la boca junto con el tubo gástrico, lo que no solo aumenta la tasa de inserción única, sino que también aumenta la comodidad del paciente y reduce las complicaciones. Zhang Zhiying alimentó al paciente con agua tibia al insertar el tubo gástrico de 5 a 7 cm en la garganta, y rápidamente insertó el tubo gástrico con la ayuda de sus movimientos normales de deglución. Puede reducir la posibilidad de que el tubo gástrico entre accidentalmente en la tráquea y reducir la aparición de asfixia y neumonía por aspiración.
1.2.1.2 Existen muchos métodos de intubación para pacientes comatosos. Alguien usa un laringoscopio para exponer la faringe y el esófago, luego coloca un alambre guía en el tubo endotraqueal grueso, lo inserta en el esófago y lo saca, cubre el tubo gástrico con aceite de parafina y lo inserta en el estómago a través del tubo endotraqueal. Sin embargo, Zhang Xiaobin y otros creen que si la glotis se puede ver claramente, el laringoscopio se puede insertar directamente en la tráquea a través de la glotis y luego insertarse en el tubo gástrico a lo largo del tubo traqueal. Es difícil guiar la inserción con un. alambre guía duro; si es difícil ver la glotis con claridad, simplemente inserte la glotis a ciegas. Después de insertar 20 ~ 25 cm, observe si sale aire para determinar si se ha insertado en el estómago. Creen que la ventaja de utilizar el laringoscopio directo es la alta tasa de éxito de la intubación bajo visión directa. Incluso si ingresa a la tráquea, el tubo traqueal se puede retener para ventilación artificial y luego se puede insertar el tubo gástrico sin interferir entre sí, ahorrando tiempo de rescate. Otros aprovechan las características de los pacientes comatosos, como la fuerte fuerza de la lengua y la obstrucción oral cuando están en decúbito prono, y diseñan el método de intubación en decúbito prono, que puede mejorar la tasa de éxito de la intubación por primera vez y reducir el dolor del paciente.
1.2.2 Cánula nasal En los últimos años, cada vez más estudiosos han informado sobre el uso de la cánula nasal. En el paciente consciente, insértelo primero por una fosa nasal y, si hay resistencia, insértelo por la otra fosa nasal. Cuando se llega a la laringe, se pide al paciente que coopera que trague y se inserta rápidamente la sonda gástrica hasta la longitud requerida. En pacientes comatosos o que no cooperan, incline la cabeza hacia atrás. Cuando se inserta la sonda gástrica en la epiglotis (15 cm), levante la cabeza del paciente para que la mandíbula quede cerca del manubrio esternal y luego insértela lentamente hasta la longitud requerida. Creen que el lavado gástrico mediante intubación nasal tiene las siguientes ventajas: (1) Los vómitos intensos rara vez ocurren en pacientes despiertos; (2) las secreciones orales se reducen significativamente (3) los tubos gástricos son relativamente fáciles de reparar; necesidad de arreglar el estómago con las manos El tubo y la almohadilla dental reducen la intensidad del trabajo (5) Durante el lavado gástrico, el personal médico puede comunicarse con el paciente verbalmente (6) Se puede utilizar el lavado gástrico forzado; dejarse por mucho tiempo.
1.3 Longitud de inserción del tubo gástrico
Generalmente, la longitud de inserción del tubo gástrico es de 45~45~55 cm, pero esta longitud solo llega a la subcardia o al cuerpo del estómago y no puede alcanzar completamente llegar a la parte inferior del estómago. Las toxinas del estómago no pueden eliminarse por completo. Jin Liping y otros utilizaron el método de insertar 40 ~ 70 cm y creían que los venenos de la mucosa del esófago medio e inferior se pueden succionar en el punto anterior de 40 ~ 70 cm y bajar hasta la parte superior del tubo gástrico a 70 cm. para llegar al antro gástrico. Los orificios laterales del tubo gástrico están todos en el estómago, el líquido del lavado gástrico fluye suavemente, el tiempo de lavado gástrico se acorta y el daño a la mucosa gástrica se reduce significativamente.
1.4 posición durante el lavado gástrico
La mayoría de los eruditos se acuestan sobre el lado izquierdo. Durante el lavado gástrico, cambian constantemente de posición y cooperan con el masaje abdominal, para que los venenos se adhieran al estómago. La pared puede interactuar fácilmente con el lavado gástrico. Los jugos gástricos se mezclan y aspiran. Dong Shuhong y otros utilizaron la posición acostada del lado izquierdo con la cabeza hacia abajo y las piernas hacia arriba, creyendo que la mayor curvatura del estómago está en el lado izquierdo y que la dirección del flujo de agua es siempre constante, lo que puede desintoxicar completamente los venenos en el lado izquierdo. pared del estómago y hacer que el lavado gástrico sea más completo.
1.5 Frecuencia y método de lavado gástrico
Jia Xiaojun et al descubrieron que después de colocar un catéter urinario permanente, se utilizó una máquina de lavado gástrico para enjuagar 65,438+0 veces cada 8 a 10 años. 65,438+02 horas Veces 65,438+0,000 ~ 65,438+0,500 ml. El tiempo general de extubación es de 24 a 48 horas. En comparación con el grupo sin catéter urinario permanente, la cantidad de atropina, el tiempo de atropina y la estancia hospitalaria se redujeron significativamente en el primero. El primero también tiene ventajas obvias en el impacto del rebote, el síndrome intermedio y la muerte. Después del lavado gástrico de rutina, Xiu y otros colocaron una sonda gástrica permanente, luego inyectaron solución salina normal, conectaron un dispositivo de presión negativa para el drenaje y usaron una tarjeta de prueba rápida de pesticidas cada 4 horas para determinar el estado, y se realizó un lavado gástrico en pacientes positivos. hasta que fueron negativos. En comparación con el lavado gástrico convencional, la diferencia es obvia. Se cree que el lavado gástrico repetido intermitente combinado con drenaje gastrointestinal con presión negativa puede eliminar de manera rápida y efectiva las toxinas gastrointestinales, mejorar la tasa de éxito del rescate, reducir la mortalidad y acortar el tiempo de hospitalización. Jin Liping utiliza lavado gástrico intermitente fuera de línea, que no solo puede reducir la cantidad de lavado gástrico y acortar el tiempo del lavado gástrico, sino que también previene los vómitos durante el lavado gástrico, lo cual es digno de promoción.
2 Cuidados de enfermería del lavado gástrico
2.1 Cuidados de enfermería de la posición durante el lavado gástrico
Para pacientes conscientes, si se sienten incómodos, pueden cambiar su posición. Al realizar un lavado gástrico, preste atención a presionar siempre el estómago en sentido contrario a las agujas del reloj con fuerza moderada para evitar el impacto de presionar y apretar cuando la máquina "ingresa al estómago" cuando la presión arterial es estable, la posición del cuerpo se puede cambiar con frecuencia; Para pacientes comatosos, es necesario observar con frecuencia las secreciones orales del paciente y cambiar la posición a tiempo para reducir o reducir la interferencia con las vías respiratorias y evitar que las secreciones excesivas bloqueen las vías respiratorias. Sea proactivo y prepárese para el rescate. Si se produce insuficiencia respiratoria, se debe utilizar de inmediato la intubación traqueal y la ventilación mecánica. Si el paciente se vuelve inquieto, se debe utilizar un dispositivo de sujeción para evitar que se caiga de la cama.
2.2 Observación y cuidado de la ventilación y la respiración durante el lavado gástrico
Durante la ventilación mecánica y el lavado gástrico, el tubo endotraqueal debe estar fijo y la presión del balón debe ser ligeramente mayor que cuando solo Se realiza intubación endotraqueal. Después del lavado gástrico, la presión del balón debe reducirse a 15 ~ 25 cmH2O. Para reducir la formación de costras de flema después del uso prolongado de ventilación mecánica, Wang Wei y otros utilizaron una solución de humidificación: 20 ml de solución salina normal, 5 mg de α-quimotripsina y 80.000 U de gentamicina, humidificados una vez cada 1 min, de 3 a 5 veces cada vez ml. Todos los pacientes con AOPP están en riesgo, por lo que debemos prestar atención a los cambios en la respiración. Se ha observado que la aplicación de pralidoxima a corto plazo y en grandes dosis puede provocar fácilmente depresión y cese respiratorio, y se debe prestar especial atención a los cambios en el ritmo y la frecuencia respiratoria.
2.3 Cuidados de enfermería de los síntomas del sistema nervioso durante el lavado gástrico
Después del lavado gástrico, los pacientes pueden desarrollar síntomas del sistema nervioso central como mareos, dolor de cabeza, irritabilidad, ataxia, trastorno mental, etc. , lo que puede provocar coma y muerte. Se pueden utilizar sedantes para descartar una intoxicación por atropina. Si el paciente presenta apatía, letargo, palidez, malos hábitos, vómitos, etc. , no se puede pensar simplemente que sea causado por el envenenamiento mismo. Se debe considerar que la hiponatremia después del lavado gástrico con grandes cantidades de agua puede provocar encefalopatía hipotónica. La solución es lavar el estómago con solución salina.
2.4 Cuidados de la dieta tras el lavado gástrico
El rebote de la intoxicación por plaguicidas organofosforados está relacionado con el horario de alimentación. Es razonable comer 48 horas después de la intoxicación. Para venenos con vida media larga, como dimetoato, paratión, etc., el tiempo de ayuno debe prolongarse adecuadamente y consumirse después de 72 horas. En la etapa inicial, es aconsejable comer alimentos ricos en calorías y vitaminas, pero no alimentos ricos en proteínas, grasas y azúcares.
2.5 Observación y atención del síndrome de rebote e intermedio tras lavado gástrico
Los síntomas de intoxicación del paciente mejoraron significativamente y su conciencia se aclaró. Un empeoramiento repentino de la afección y la reaparición de los síntomas de intoxicación se denomina "rebote". Su aparición está relacionada principalmente con la "circulación enterohepática" de los pesticidas organofosforados. Tang Xiongxiu y otros creen que el uso de lavado gástrico repetido intermitente combinado con drenaje con presión negativa puede reducir la aparición de síndrome de rebote e intermedio. Las razones principales son: (1) prolongar el tiempo de lavado gástrico para asegurar la eliminación continua de los venenos que no han sido succionados del tracto gastrointestinal original (2) bloquear la circulación enterohepática; Por lo tanto, los cambios en la condición del paciente deben observarse de cerca durante el período de recuperación para evitar el uso o la interrupción prematura o rápida de medicamentos con atropina. Ning y Cen Konglan creen que la clave para rescatar el síndrome intermedio es observar de cerca la afección, enfatizando la observación dinámica de las pupilas, la frecuencia cardíaca y la actividad de la colinesterasa. Al mismo tiempo, se debe prestar atención a la aparición de insuficiencia respiratoria, la principal complicación del síndrome intermedio. Una vez que se produce el paro respiratorio, se debe utilizar la intubación traqueal para ayudar a respirar.
Atención psicológica de los pacientes con AOPP: la mayoría de los estudiosos creen que los pacientes con AOPP tienen razones ocultas, no cooperan con el tratamiento o tienen miedo del lavado gástrico. Por tanto, es necesario un correcto asesoramiento psicológico. Se debe introducir claramente la necesidad y la importancia de diversos tratamientos para permitir que los pacientes logren una adaptación psicológica en un corto período de tiempo; se debe alentar a los pacientes a hablar y mantener su privacidad, para los pacientes de emergencia sin dinero, se debe lograr una buena comunicación entre médico y paciente. También es importante salvar a las personas primero y luego discutir cuestiones financieras. Obtener la cooperación de los miembros de la familia también es una parte importante.
2.6 El uso de atropina está relacionado con el lavado gástrico
La atropina intravenosa es una medida importante para rescatar la POA.
La forma tradicional de administrar atropina es inyectar de 5 a 10 mg de atropina por vía intravenosa durante 5 a 10 minutos hasta que se convierta la atropina. Sus desventajas son la gran carga de trabajo de enfermería y la escasa precisión. Al mismo tiempo, la inyección intravenosa puede hacer que la concentración instantánea del fármaco en sangre sea demasiado alta y los pacientes sean propensos a sufrir una sobredosis de atropina, lo que interfiere con el juicio de la afección. Por lo tanto, en los últimos años, muchos estudiosos nacionales han utilizado microbombas para inyectar atropina, que se divide en dos etapas: inyección intravenosa y mantenimiento, y la velocidad de la bomba de infusión se ajusta según las instrucciones médicas. En comparación con el grupo de control, no hubo intoxicación por atropina ni rendimiento excesivo en el grupo de tratamiento, y la tasa de éxito del rescate mejoró significativamente. Sus ventajas son ahorrar recursos médicos, reducir la intensidad del trabajo, mejorar la precisión del tratamiento y evitar malos tratos y sobredosis.