¿El seguro reembolsa la tarifa de observación?
Proporción de reembolso
Servicios ambulatorios y de emergencia asegurados
Los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas en servicios ambulatorios y de emergencia (incluidas las camas de hospital a domicilio) Se dividen en zonas urbanas y rurales. El fondo de seguro médico de residentes paga una determinada proporción y el resto corre a cargo del individuo.
El estándar de pago mínimo es:
300 yuanes para personas mayores de 60 años o más, personas con discapacidades graves, estudiantes de primaria y secundaria y bebés
60 yuanes; para mayores de 18 años 500 yuanes para personas menores de 1 año.
La proporción de pago de los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales es:
Para emergencias ambulatorias en centros de servicios de salud comunitarios (o instituciones médicas), se paga el 70% para emergencias ambulatorias; en instituciones de medicina secundaria se pagará el 60%; para emergencias ambulatorias en instituciones de medicina terciaria se pagará el 50%.
Los gastos médicos incurridos por los asegurados en las clínicas rurales no están incluidos en el pago mínimo y el 80% corre a cargo del Fondo de Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales.
El asegurado se encuentra hospitalizado.
Establecer un estándar de pago mínimo por la hospitalización de cada asegurado (incluida la observación en sala de observación de emergencia). La parte que exceda el estándar de pago mínimo será pagada por el Fondo de Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales en una determinada proporción, y el resto correrá a cargo del individuo.
Los estándares de pago mínimo son:
50 RMB para instituciones médicas de primer nivel, 100 RMB para instituciones médicas de segundo nivel y 300 RMB para instituciones médicas de tercer nivel.
La proporción de pago de los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales es:
El 90% de las personas mayores de 60 años o más y los discapacitados graves están hospitalizados en centros de servicios de salud comunitarios (o instituciones médicas de primer nivel), el 80% % están hospitalizados en instituciones médicas secundarias y el 70% están hospitalizados en instituciones médicas terciarias
Las personas menores de 60 años pagan el 80% por la hospitalización en centros de servicios de salud comunitarios ( o instituciones médicas primarias), y se paga el 80% por hospitalización en instituciones médicas secundarias, y el 60% por hospitalización en instituciones médicas terciarias.
Alcance del reembolso
1 Empleados actuales
Los empleados actuales pagan el 2% de su salario mensual por seguro médico (11% para la unidad). Al atender una emergencia, debe utilizar el monto incluido en el seguro médico para ese año y luego ingresar la parte de pago propio, que es de 1.500 yuanes.
Hospitalización de empleados actuales
Si se requiere hospitalización, la mayoría de los gastos médicos pueden correr a cargo del seguro médico siempre que se pague el seguro médico.
En primer lugar, debe asumir el límite de pago mínimo de 1.500 yuanes. Los gastos que excedan el límite de pago mínimo pueden ser reembolsados por el seguro médico de forma proporcional. Si se excede el límite máximo de pago, el fondo adicional también se puede pagar de forma prorrateada.
2 jubilados
3 jubilados que no trabajan
4 estudiantes universitarios
Información más detallada: Última póliza de seguro médico de Shanghai de 2016, Estándares y alcance de reembolso del seguro médico de Shanghai
No reembolsable:
De acuerdo con las disposiciones de la "Ley de Seguro Social", los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance de pago de los servicios urbanos y Cajas de seguro médico de residentes rurales:
p>(1) Debe ser pagada por la caja del seguro de accidentes de trabajo;
(2) Debe ser asumida por un tercero;
(3) Debe correr a cargo de la salud pública;
(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico.
Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no paga o no puede ser identificado, el fondo de seguro médico de residentes urbanos y rurales pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico de residentes urbanos y rurales haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.
Condiciones de reembolso
1. Pago normal del seguro (refiriéndose al estado de pago del seguro cuando está hospitalizado) y vencimiento de la revisión del beneficio (30 días para el pago del seguro unitario, 6 días para el seguro individual). pago) meses).
2. Los tipos de enfermedades cumplen con el “Catálogo de Enfermedades Hospitalarias del Seguro Médico Básico”
3. Información completa
Materiales de reembolso
Paciente Ambulatorio. y reembolso de gastos médicos de emergencia
Los asegurados que soliciten el reembolso de gastos médicos ambulatorios y de emergencia deben traer documentos válidos (DNI, libreta de registro familiar, etc.), tarjeta de seguro social o tarjeta de seguro médico, recibos especiales de gastos médicos ambulatorios y gastos médicos de emergencia Recibos especiales de gastos médicos, información y copias relevantes del historial médico, anexos de emergencia y copias de registros médicos ambulatorios y de emergencia (gastos médicos incurridos por personas en esta ciudad en instituciones médicas designadas por médicos). seguros en esta ciudad). Si se reporta la pérdida de la tarjeta de seguro médico, también se requiere un formulario de notificación de pérdida de la tarjeta de seguro médico.
Reembolso de gastos de observación de hospitalización
Cuando el asegurado solicite el reembolso de gastos de observación de hospitalización en la sala de observación de emergencia, deberá presentar un recibo especial de gastos médicos y una lista de gastos médicos. durante la hospitalización (Lista de Gastos Médicos de Observación en Sala de Emergencia) y su copia, resumen de alta y copia.
reembolso esporádico de gastos médicos ambulatorios graves
Para solicitar el reembolso esporádico de gastos médicos ambulatorios graves, el asegurado deberá presentar recibos especiales de gastos médicos ambulatorios, certificados de diagnóstico de enfermedades y copias, pertinentes informes de inspección y una copia.
Confíe a otros el reembolso.
El asegurado puede encomendar a otros la gestión del mismo en su nombre. Los clientes deben traer documentos válidos (DNI, registro de domicilio, etc.) para ellos y para el asegurado al realizar la solicitud.
Ubicación del reembolso
Centro de Asuntos de Seguros Médicos del Área Nueva de Pudong
Dirección: No. 3059, Zhangyang Road, Área Nueva de Pudong
Teléfono : (021)50353961
Centro de Asuntos de Seguros Médicos del Distrito de Minhang
Dirección: No. 530-546, Shuiqing Road, Distrito de Minhang (cerca del Festival de Primavera)...
Teléfono: (021) 54135063
Centro de seguros médicos de Changning
Dirección: No. 702, Wuyi Road, distrito de Changning
Teléfono: 021-52065400
Centro de Asuntos de Seguros Médicos del Distrito de Xuhui
Dirección: No. 999 Nanning Road
Subcentro de Asuntos de Seguros Médicos del Nuevo Área de Shanghai Pudong
Dirección: No. 168 Hongshan Road, Pudong New Area (cerca de Pudong South Road)
Número de contacto: 021-50567061
Número de contacto: 021-64164870
Centro de Asuntos de Seguros Médicos del Distrito Huangpu de Shanghai
Dirección: 1.er piso, edificio Hualong, No. 343 Suzhou South Road, distrito de Huangpu (cerca de Sichuan Middle Road)
Número de teléfono: 021- 63215132
Centro de Asuntos de Seguros Médicos del Distrito de Putuo
Dirección: No. 1711, Daduhe Road
Teléfono: 021-52804754
Distrito de Hongkou Centro de Asuntos de Seguros Médicos-
Dirección: No. 352-356, Chifeng Road
p>Número de contacto: 021-55888140
Centro de Asuntos de Seguros Médicos del distrito de Yangpu
Dirección: No. 1118, Lanzhou Road, Distrito de Yangpu
Tel: 021- 65890960
Centro de Seguros Médicos de Shanghai
Dirección: No. 805-807 Kangding Road
Teléfono: 021-62554838
Lectura adicional: ¿Qué seguro es mejor? Te enseñaré cómo evitar los riesgos de los seguros.