En litotricia láser, ¿cuál es mejor, el láser de holmio, el láser de neodimio o el láser de titanio? ¿Cuál es la diferencia?
Datos clínicos de 1
En este grupo había 9 hombres y 4 mujeres, con una edad promedio de 50 años, oscilando entre 30 y 70 años. Entre ellos, hubo 4 casos de cálculos ureterales combinados con cálculos renales, 6 casos de cálculos renales, 1 caso de cálculos ureterales bilaterales y 2 casos de cálculos ureterales unilaterales.
2 Métodos quirúrgicos
Anestesia epidural. Se colocó al paciente en posición de litotomía, se realizó canulación retrógrada del uréter afectado y luego se colocó al paciente en posición supina. Durante la operación, se utilizó ultrasonido B o rayos X con brazo C para localizar la hidrocefalia. Si obviamente no es necesaria la hidrocefalia, perfore el espacio intercostal 11.º y 12.º para permitir que el ureteroscopio alcance la unión ureteropélvica (UPJ) sin problemas. Punción con una aguja de punción renal de calibre 18. Una vez que la punción es exitosa, se introduce una guía de cebra, comenzando desde el dilatador de la fascia F8, expandiéndose hasta F14 o F16 y empujando la vaina de plástico despegable para establecer un canal de nefrolitotomía percutánea. Los ureteroscopios F8 y F9 se utilizan para hacer un túnel hacia el sistema colector renal. Una vez encontrado el cálculo, se utiliza un láser de holmio para triturar el cálculo grande y se utiliza irrigación de perfusión a alta presión y pinzamiento para retirar el cálculo de la vaina de plástico despegable del canal renal percutáneo. Después de la cirugía, el tubo doble J se deja colocado de forma rutinaria durante 3 a 4 semanas y la nefrostomía de PVC se deja colocada durante 3 a 5 días. 65438+ De 0 a 2 días después de la cirugía, el paciente revisará la radiografía simple de abdomen para ver si hay cálculos o residuos.
3 Atención quirúrgica
3.1 Preparación preoperatoria
3.1.1 Visita preoperatoria
3.1.1.1 Además de la atención psicológica de rutina Además a los registros médicos, la autopresentación, la explicación de la necesidad e importancia de la operación y la introducción del entorno del quirófano, se debe prestar especial atención a disipar las dudas del paciente y brindarle atención psicológica práctica. Debido a que MPCNL es una tecnología completamente nueva, los pacientes generalmente tienen dudas y temores. Debido al enfoque técnico, las indicaciones y las ventajas de la MPCNL, si es posible, otros pacientes que han sido tratados con esta tecnología pueden hablar para aumentar su confianza. Para pacientes particularmente nerviosos, se puede recomendar a los médicos que tomen hipnóticos por la noche para asegurar un sueño adecuado. El objetivo es que, bajo nuestra orientación, los pacientes puedan someterse a la cirugía sin problemas y recuperarse y ser dados de alta lo antes posible.
3.1.1.2 Los pacientes entrenados en dos posiciones fueron colocados en posición de litotomía y en decúbito prono respectivamente durante la operación. Durante la visita se debe instruir al paciente para que practique ambas posiciones, especialmente la posición boca abajo. Debido a que eliminar los cálculos complejos lleva mucho tiempo, lo que lleva de 1 a 3 horas, el entrenamiento comienza con 30 minutos y luego se extiende a 45 minutos y 1 hora.
3.1.2 Un sistema de cámara de TV para preparar instrumentos quirúrgicos especializados; máquina de láser de holmio Versa pulse de 100 W de American Scientific Medical Company; máquina de rayos X con brazo en C o máquina de ultrasonido B 18; aguja de punción renal; dilatador fascial 8F-16F y vaina de extracción; alambre guía Zebra 1 ~ 2; catéter ureteral 4F-7F y tubo superior en forma de J, pinzas de litotomía; , intubación retrógrada del cistoscopio con guía láser de holmio y ureteroscopio. Antes de la cirugía, se debe comprobar cuidadosamente y dejar desatendidos la integridad del sistema de cámara y el rendimiento operativo del láser de holmio y la bomba de perfusión.
3.1.3 Preparación de artículos quirúrgicos de uso común: 11 hojas; bolsa de recolección de líquido con embudo de 3 litros (solo para cirugía cerebral); portaagujas, fila 1; ml Jeringa desechable; aceite de parafina; tubo de perfusión tipo NS y Y de 3000 ml y marco de posicionamiento en posición prona.
3.2 Cuidados intraoperatorios
3.2.1 La anestesia epidural se utiliza junto con la posición quirúrgica. Después de una anestesia exitosa, el uréter afectado fue intubado retrógradamente en posición de litotomía. Después de una intubación exitosa, cambie la posición del cuerpo a una posición boca abajo (las personas obesas necesitan almohadas ligeramente menos que las personas normales, y las personas delgadas necesitan almohadas un poco más anchas, pero la parte inferior del abdomen no se comprime fácilmente). ¿Dónde se corta la piedra? ¿La almohadilla del nido está protegida con almohadillas de algodón para evitar lesiones? Fosa vascular y nervio peroneo común; en decúbito prono, preste atención a la función respiratoria y circulatoria del paciente. No se debe ejercer presión sobre el abdomen y los codos y se deben proteger con almohadillas suaves. Al mismo tiempo, se debe prestar atención a la circulación de las extremidades del paciente y de la articulación del tobillo para mantener la función.
3.2.2 Cooperación intraoperatoria
3.2.2.1 Ayudar al operador a realizar la intubación ureteral retrógrada bajo cistoscopia.
3.2.2.2 Realizar una desinfección de rutina, colocar toallas y colocar toallas quirúrgicas especiales para cirugía cerebral en el sitio quirúrgico. El extremo inferior de un cinturón largo se cuelga en el cubo de desechos para facilitar la recolección del líquido de irrigación y los cálculos durante la cirugía. Fije la película de rayos X del brazo en C cubierta con una cubierta de máquina de arco en C estéril sobre la cintura del paciente, coloque el sistema de cámara de televisión frente al operador, coloque la máquina láser de holmio y la bomba de perfusión hidráulica de microcomputadora frente a la izquierda del operador. y derecha, y prepárese para la dilución. La concentración del agente de contraste final es del 18% al 36% y el número de hojas es 11, lo que facilita el posicionamiento y la expansión del canal.
3.2.2.3 Se puede conectar a varios catéteres: cámara, fibra óptica, alambre guía láser de holmio y tubo de perfusión en forma de Y. Según las necesidades operativas del operador, ajuste el brillo del sistema de cámara; ajuste el caudal de la bomba de perfusión hidráulica a 1,5 l/min y la presión a 100 cmH.
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o para formar un fuerte flujo de agua continuo o pulsado; establezca los parámetros del láser de holmio en el rango de 0,5 ~ 0,8 J, 8 ~ 10 Hz para maximizar la grava. el diámetro es inferior a < 2 mm para facilitar una descarga suave; preste atención a cambiar el perfundido en cualquier momento y ajuste la temperatura del perfundido de acuerdo con la temperatura ambiente y la temperatura corporal del paciente. La temperatura del agua en invierno es de 23~28℃.
3.2.2.4 Durante la operación, el anestesiólogo debe observar de cerca los cambios en los signos vitales del paciente, fortalecer la monitorización de la saturación de oxígeno en sangre y la monitorización del ECG, y prestar atención al color del líquido de drenaje y la orina para observar si hay alguna lesión vascular mayor; preguntar frecuentemente al paciente sobre su propia reacción, y la posición debe ajustarse a las funciones respiratorias y circulatorias y exponer completamente el campo quirúrgico, con los principios de comodidad, seguridad y observación favorable del paciente.
Después de la operación indicada en 3.2.2.5 y durante el período de acompañamiento, la fístula de nefrostomía debe protegerse adecuadamente para evitar el prolapso. Si el color del líquido de drenaje de la fístula de nefrostomía es rojo, el tubo se debe pinzar temporalmente para aumentar la presión intrarrenal y detener el sangrado, y el tubo se debe entregar a la enfermera de la sala.
3.2.2.6 Después de la cirugía, se deben abrir todas las articulaciones y tornillos y eliminar las costras de sangre en la luz antes de limpiar los instrumentos. Para la materia orgánica que es difícil de limpiar, como manchas de sangre, coágulos de proteínas, etc., se deben utilizar detergentes enzimáticos (como las enzimas apropiadas) para eliminar la materia orgánica. Dado que la luz de los instrumentos endoscópicos es larga y delgada, es difícil secarla con un paño suave, por lo que es mejor secarla con aire comprimido y luego lubricar las bisagras y juntas con lubricante soluble en agua para mantener un buen estado de espera. condición. El mantenimiento de los instrumentos postoperatorios debe ser gestionado por personal dedicado, posicionado y colocado para evitar daños. Lo mejor es colocarlos en un gabinete ventilado, a prueba de polvo y humedad para prolongar la vida útil de los instrumentos.
3.3 Visita de regreso después de la operación
3.3.1 Además de la comodidad y la consulta de rutina, se debe indicar a los pacientes que permanezcan en cama durante 1 día después de la cirugía y que puedan salir de ella. cama sin sangrado evidente. Si hay sangrado, puede hacer ejercicios adecuados en cama, beber más agua y beber más de 200 ml/día para reducir la hematuria. Coma más verduras y frutas frescas que contengan fibra cruda para prevenir el estreñimiento.
3.3.2 Indique a los pacientes y sus familias que observen con frecuencia el color, la naturaleza y la cantidad del líquido de drenaje en las fístulas de nefrostomía y los catéteres permanentes, y que se comuniquen con la enfermera de sala de inmediato si hay alguna anomalía.
3.3.3 Repare eficazmente la fístula de nefrostomía y el catéter urinario permanente para evitar que se caiga. Indique al paciente que deje una cierta longitud de fístula de nefrostomía y catéter urinario antes de darse la vuelta y luego girar hacia el lado opuesto. Al levantarse de la cama o hacer ejercicio, primero deben tener colocada la fístula de nefrostomía y la sonda urinaria.
3.3.4 Si el paciente experimenta dolor en el pecho, dificultad para respirar, dolor abdominal o rechaza la compresión abdominal, se le debe indicar que se comunique con la enfermera de sala de manera oportuna. , para prevenir daños a los órganos adyacentes.
3.3.5 Educación para la salud: Indique a los pacientes que beban más agua después del alta, que no retengan la orina y que orinen con regularidad para evitar el reflujo urinario que causa infección del tracto urinario. No realicen ejercicio extenuante en la cintura para prevenirlo; el tubo doble J se caiga; observe si hay alguna anomalía en el color de la orina, acuda al hospital para su revisión a tiempo, de acuerdo con la composición de los cálculos, los cálculos se analizarán para proporcionar una dieta; orientación para prevenir la recurrencia.
3.4 Medidas preventivas
3.4.1 Una adecuada preparación preoperatoria es la garantía de un buen funcionamiento. Puede proteger al operador de interferencias de factores externos, no solo acortar el tiempo de operación, sino que también brinda comodidad a la cooperación de enfermería y reduce la intensidad del trabajo de las enfermeras. Es importante dominar el mantenimiento del instrumental quirúrgico endourológico y comprender los procedimientos quirúrgicos, ventajas, complicaciones y colocación del equipo en el quirófano.
3.4.2 Ajuste el sistema de cámara antes de la cirugía para garantizar un campo de visión claro y ajuste los parámetros de la máquina láser de holmio como respaldo para aumentar la tasa de litotricia y acortar el tiempo de operación.
Si es necesario cambiar la altura de la mesa de operaciones, se debe notificar primero al operador, ya que cualquier vibración leve puede provocar el desplazamiento de la grava y daños innecesarios a los tejidos. Al mismo tiempo, las enfermeras circulantes deben estar familiarizadas con los instrumentos y equipos de resolución de problemas para garantizar mejor el buen progreso de la operación.
3.4.3 Antes de la operación, ajuste la temperatura interior a 24 ~ 26 °C, preste atención a mantener al paciente caliente al comienzo de la operación y observe la circulación periférica de las extremidades del paciente para observe si hay inquietud o reacción a la infusión y mantenga el catéter sin obstrucciones, los problemas se descubren y resuelven de manera oportuna.
3.4.4 El lavado intraoperatorio es una condición necesaria para garantizar un campo quirúrgico despejado. Cabe señalar que la temperatura del líquido de lavado es cercana a la temperatura corporal normal. Si la temperatura es demasiado baja, la temperatura corporal del paciente bajará, provocando escalofríos y malestar; si la temperatura es demasiado alta, los vasos sanguíneos de los riñones se expandirán, provocando visión borrosa.
3.4.5 Una vez establecido el canal nefroscópico percutáneo, el operador debe conocer el sitio de punción a tiempo. Si el sitio de punción está por encima del undécimo espacio intercostal, se debe considerar la posibilidad de lesión pleural. Cuando un paciente experimenta opresión en el pecho, distensión abdominal, dificultad para respirar o disminución de la saturación de oxígeno en la sangre, se debe considerar la posibilidad de lesión pleural, como neumotórax, extravasación de líquido de lavado, etc., y se debe notificar al cirujano para que realice una pronta intervención. tratamiento.