¿Cuál es el esquema estándar para registros médicos?

Medicina tradicional china (medicina tradicional china y occidental integrada) Muestra de redacción de registros médicos Nombre: Género: Masculino Edad: 5 años Nacionalidad: Lugar de nacimiento: Estado civil: Soltero Ocupación: Unidad: Código postal: Dirección del residente: Hora de admisión: 10: 00 del 13 de abril de 2002, historia clínica Hora de recogida: 13 de abril de 2002, declaración de historia clínica. Historial de tos de 5 días: El bebé comenzó a tener fiebre, tos, producción de esputo, congestión nasal y vómitos del contenido del estómago hace 5 días, sin desencadenantes evidentes. Visitó muchas veces la clínica ambulatoria de nuestro hospital y fue tratado con medicina tradicional china y goteo intravenoso de Pioneer No. 6 y Houttuynia cordata, pero los síntomas no mejoraron. Hoy vine nuevamente a la clínica ambulatoria de nuestro hospital para recibir tratamiento. Para recibir tratamiento sistémico adicional, ingresé en el hospital desde el departamento de pacientes ambulatorios. Síntomas al ingreso: fatiga mental, fiebre, tos, expectoración, dificultad para respirar, vómitos del contenido gástrico una vez, dolor de oído, ausencia de tinnitus, anorexia, falta de sueño, malas deposiciones y micción tres veces al día. Antecedentes médicos: previamente estaba sano y negó cualquier antecedente de varicela, sarampión, tuberculosis o hepatitis. Antecedentes médicos personales: La madre tuvo un embarazo saludable y dio a luz a su primer hijo a término. Se desconocía el peso y la talla al nacer. No presentaba antecedentes de asfixia e hipoxia al nacer, ni ictericia patológica, alimentación mixta, alimentación complementaria agregada a tiempo, crecimiento y desarrollo normales, inteligencia normal y vacunación oportuna. Historial de alergias: Informó antecedentes de alergia a Qingkailing y negó cualquier historial de alergias a otros alimentos y medicamentos. Menstruación, antecedentes conyugales y fértiles: antecedentes familiares: salud de los padres. Negó antecedentes familiares de enfermedades genéticas. Examen físico: T37℃, P92 veces/min, R20 veces/min, pb Condición general: Observando al paciente: consciente, mentalmente cansado, con expresión normal. Mira el color: cara normal, color blanco.

Base Legal

Normas Básicas para la Redacción de Registros Médicos

Artículo 13 Los registros médicos ambulatorios (de emergencia) se dividen en registros médicos iniciales y registros médicos de seguimiento.