Puntos clave para la redacción de registros médicos en diversas profesiones.

Igual que los registros médicos de la medicina occidental, más ataques de términos solares.

2. Motivo principal

Describir el dolor (síntomas) principal que el paciente conoce y el momento de aparición.

3. Historial médico actual

Detalla el momento, estación, localización, causa y evolución de la aparición, síntomas principales y la naturaleza y extensión de los síndromes relacionados, proceso de tratamiento de la erupción y efecto. respuesta .

4. Historia clínica pasada

Describe brevemente las principales enfermedades, tiempo y condiciones de tratamiento en el pasado, y refleja alguna información relacionada con esta enfermedad.

5. Otros antecedentes

Incluyendo antecedentes personales y familiares. En el caso de las mujeres, se deben registrar los antecedentes menstruales y de parto, y en el caso de los niños, se deben registrar los antecedentes de alimentación y de crecimiento y desarrollo.

6.Cuatro exploraciones diagnósticas

Priorizar, resaltar los puntos clave y describir los datos objetivos obtenidos por las cuatro clínicas. Los contenidos principales son los siguientes:

(1) Tratamiento médico: apariencia, postura, lengua (calidad, color de la capa, humedad, forma), otras anomalías (como boca, orejas, nariz, ojos, uñas). , máculas), blancura, etc.), color, naturaleza y cantidad de secreciones y excreciones relacionadas, huellas dactilares pediátricas, etc.

(2) Auscultación: Sonido (voz, respiración y anomalías relacionadas, como tos, flemas, vómitos, etc.) y olfato (incluido el olor de secreciones y excrementos).

(3) Cuestionamiento: principales síntomas actuales y otras complicaciones.

(4) Diagnóstico del pulso: controle el pulso (tres partes y nueve fases), presione el abdomen y la cabeza y el cuello, el pecho, las extremidades, la columna y las articulaciones relacionados.

7. Análisis dialéctico

(1) Distinguir la causa, patogénesis y lugar de aparición de la enfermedad.

(2) Analizar y determinar el nombre y tipo de síndrome de las enfermedades de la MTC, y proponer las bases para la diferenciación de los síndromes.

(3) Estimar el desarrollo y pronóstico de la enfermedad.

8.Resumen de la exploración física

t, p, r, PA, signo positivo y signo negativo relacionado.

9. Pruebas físicas y químicas

Enumerar los resultados y tiempos de las pruebas que son significativos para el diagnóstico y diagnóstico diferencial.

10. Primer diagnóstico

Escribe en la parte inferior derecha. Primero la medicina china y luego la medicina occidental, diagnóstico dual (el diagnóstico correspondiente a la medicina occidental no es una excepción). Medicina tradicional china: nombre de la enfermedad, tipo de síndrome y estadio. Los pacientes con enfermedades concurrentes pueden completar más de un diagnóstico [por ejemplo: ① Tuberculosis pulmonar (tipo deficiencia de yin); ② Absceso pulmonar (etapa supurativa)]. Medicina occidental: complete el orden de las enfermedades principales y las enfermedades acompañantes [por ejemplo: ① Tuberculosis; ② Absceso pulmonar].

11. Firma

Debe ser responsable de la revisión de calificaciones y firmar con su nombre completo en la parte inferior derecha.