Escribir un ensayo en formato de historia clínica
Si se debe completar el año, mes y día de la declaración de condición: complete "paciente"; si lo describe otra persona, se debe indicar la confiabilidad. 2) Queja principal ●Hay dos claves de espacio entre el contenido principal de la historia clínica electrónica y la queja principal.
Los siguientes subtítulos, como "Historial médico actual", deben estar a la misma distancia del texto principal. ●Los principales síntomas, ubicación y duración del ingreso del paciente (si el tiempo es corto, como abdomen agudo, se debe indicar el número de horas), como "fiebre continua durante 6 días y erupción maculopapular roja en todo el cuerpo". durante 3 días."
●No se recomienda utilizar el diagnóstico o los resultados de las pruebas como sustituto de los síntomas. ●Cuando hay más de un síntoma principal, se deben enumerar por separado en el orden de aparición, como "dolor en ayunas intermitente durante 1 año, heces negras y alquitranadas durante 1 día"; micción frecuente y urgencia durante 3 horas;
3) Historia de la enfermedad actual ●De acuerdo con el orden cronológico de los síntomas, registre con precisión la fecha de aparición, la prioridad de aparición, los factores desencadenantes de la aparición, el momento de aparición de cada síntoma importante y su desarrollo y proceso de cambio. También se deben registrar los síntomas negativos relacionados con el diagnóstico diferencial (con la sintomatología y el diagnóstico diferencial como contenido principal).
A la hora de describir los síntomas, céntrate en los puntos clave y sé sistemático. Por ejemplo, al describir el dolor, es necesario aclarar la ubicación, el momento, la naturaleza, la extensión y otros factores relevantes del dolor, así como el impacto del tratamiento. ●Pregunte sobre los síntomas que lo acompañan según el sistema para evitar omisiones.
●Exámenes y tratamientos previos. ●Si los detalles de un accidente, suicidio u homicidio están relacionados con la condición, deben registrarse de manera objetiva y veraz, sin permitir comentarios subjetivos o especulaciones.
●Aquellos con lesiones importantes de otros departamentos ajenos a la carrera de pregrado que aún requieren diagnóstico y tratamiento serán descritos en otro artículo. 4) Historial médico pasado ●La salud general puede ser buena o débil.
●Historia cronológica de enfermedades infecciosas agudas. Se registró el momento de aparición de la enfermedad, los resultados del tratamiento y la presencia de complicaciones.
Si no hay antecedentes de enfermedades infecciosas, también es necesario registrar las enfermedades infecciosas que no han ocurrido relacionadas con la condición actual como referencia. Si tiene culebrilla, debe preguntar sobre antecedentes de varicela. ●Si ha sido vacunado, su tipo y la fecha de la última vacuna.
●Pregunte sobre enfermedades por sistema, incluidos rasgos faciales, sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema digestivo, sistema genitourinario, sistema sanguíneo, sistema neuropsiquiátrico, sistema motor (músculos, huesos, articulaciones), antecedentes de traumatismos y antecedentes de cirugía, antecedentes de intoxicación, antecedentes de alergia a medicamentos. ●El nombre del medicamento para la alergia debe escribirse en negro con un borde de carácter.
Después de imprimir el historial médico electrónico, el médico utiliza un bolígrafo rojo para trazar una línea roja debajo del nombre del medicamento. Si es alérgico a la penicilina, escriba "alérgico a la penicilina" 5). Historial médico personal ● Lugar de nacimiento y experiencia. Preste especial atención a los focos epidémicos naturales y las áreas epidémicas, indique el año de migración e indique los focos epidémicos específicos o las fuentes de agua, como si hay antecedentes de exposición a sangre temprana. enfermedades de succión.
●Los hábitos de estilo de vida incluyen los hábitos alimentarios, el tabaco y el alcohol. ●Ocupaciones y condiciones de trabajo pasadas y actuales, incluido el momento de alistamiento o trabajo, rama militar o tipo de trabajo, puesto, historial de exposición a sustancias tóxicas, sustancias radiactivas y pacientes con enfermedades infecciosas.
●Historia menstrual: el número de días entre menstruación y la duración de cada menstruación, y la edad de la amenorrea se puede expresar de las siguientes formas sencillas: edad de la menarquia, número de días entre menstruación, edad de La amenorrea o la edad de la menarquia (número de días entre menstruaciones) / (número de días entre menstruaciones) o la edad de la amenorrea se pueden describir con palabras, por ejemplo: 16 3~4 30~32 48 o los registros médicos electrónicos se pueden describir en Es decir, también debes prestar atención a si hay dolor durante la menstruación, la cantidad, el color y las características de la menstruación, la última vez que tuvo la menstruación.
●Estado civil e historial de partos: ¿Cuándo te casaste? Estado de salud de su cónyuge, si falleció, indique la causa y año de muerte, si el parto fue normal, si hubo antecedentes de parto prematuro o aborto espontáneo, control de natalidad y esterilización. ●Historial de viaje A los pacientes sospechosos, invitados extranjeros y aquellos que han estado en el extranjero durante más de medio año, se les debe preguntar si tienen antecedentes de misofobia.
6) Antecedentes familiares●El estado de salud del padre, madre, hermanos, hermanas e hijos. Si falleció, indique la causa de la muerte.
●Si se sospecha que una enfermedad es causada por factores genéticos o factores de exposición de la vida, pregunte si hay pacientes similares en la familia. Nota: Los antecedentes de reingreso, los antecedentes personales y los antecedentes familiares se pueden simplificar si no existen circunstancias especiales.
7) Examen físico●Condiciones generales: temperatura corporal, pulso, condición del pulso, respiración (frecuencia, profundidad), presión arterial, altura, peso (si es necesario, desarrollo (normal, anormal, pobre); nutrición (buena, media, mala, delgada, obesa); * * * y postura (como flexión, inclinación, etc.), complexión (como rubicunda y apagada, etc.); ; estado de conciencia (despierto, somnoliento, etc.) semicoma, coma) y estado del habla (claro, fluido, respondiendo preguntas al grano), cooperación durante los exámenes, etc. ●Color de la piel (normal, enrojecida, cianótica, ictericia y pálida), elasticidad y presencia de edema, sudoración, púrpura, sarpullido, pigmentación, arañas vasculares, cicatrices, heridas, úlceras y nódulos y describir claramente su ubicación, tamaño y extensión.
●Si los ganglios linfáticos están inflamados en todo el cuerpo o localmente, y la ubicación (submandibular, detrás de las orejas, cuello, clavícula, axila, ingle, etc.), el tamaño, número, dureza, sensibilidad. y se debe observar la adherencia Condición si hay enrojecimiento, fístulas o cicatrices en la piel local.
2. Redacción de historias clínicas de hospitalización: Redacción de historias clínicas de medicina tradicional china (medicina tradicional china y occidental integrada): Redacción de historias clínicas de hospitalización: Nombre:. Género: Masculino Edad: 5 años Nacionalidad:. Lugar de nacimiento:. Estado civil: Soltera Ocupación:. unidad:. Código Postal:. Dirección permanente:.
Hora de inscripción: 13 de abril de 2002 10; Hora de recopilación del historial médico: 13 de abril de 2002 10; Narrador del historial médico: La confiabilidad de la madre del niño: básicamente confiable. Términos solares de inicio: Queja principal: Después del Festival de Qingming Fiebre y tos recurrentes durante 5 días antecedentes: el niño periférico comenzó a tener fiebre y tos hace 5 días sin desencadenantes obvios. Hoy vine nuevamente a la clínica ambulatoria de nuestro hospital para recibir tratamiento. Para recibir tratamiento sistémico adicional, ingresé en el hospital desde el departamento de pacientes ambulatorios.
Síntomas al ingreso: fatiga mental, fiebre, tos, producción de esputo, dificultad para respirar, vómito del contenido gástrico una vez, dolor de oído, ausencia de tinnitus, anorexia, falta de sueño, mala evacuación intestinal, micción tres veces al día. . Antecedentes médicos: previamente estaba sano y negó cualquier antecedente de varicela, sarampión, tuberculosis o hepatitis.
Antecedentes médicos personales: La madre tuvo un embarazo saludable y dio a luz a su primer hijo a término. Se desconocía el peso y talla al nacer. No presentaba antecedentes de asfixia e hipoxia al nacer, ni ictericia patológica, alimentación mixta, alimentación complementaria agregada a tiempo, crecimiento y desarrollo normales, inteligencia normal y vacunación oportuna.
Historia de alergia: Refirió antecedentes de alergia a Qingkailing y negó cualquier antecedente de alergia a otros alimentos y fármacos. Menstruación, antecedentes conyugales y fértiles: antecedentes familiares: salud de los padres.
Negar antecedentes familiares de enfermedades genéticas. Exploración física T 37℃ P 92 veces/min R 20 veces/min pb Estado general: Observación del paciente: consciente, cansado, expresión normal.
Mira el color: cara normal, color blanco. Apariencia: Desarrollo normal, nutrición media, cuerpo delgado.
Postura: * *Normal, con postura natural y marcha normal. Voz: Habla clara, intensidad moderada del habla, tos, sin sonidos anormales como hipo, eructos, sibilancias, **.
Olor: Sin olor especial. Lengua: lengua roja con saburra blanca.
Pulso: Pulso flotante. Piel, membranas mucosas, ganglios linfáticos: Piel y membranas mucosas: la piel y las membranas mucosas no tienen ictericia, textura y elasticidad normales, la piel está ligeramente caliente, sin sudor, sin erupciones, llagas, cicatrices, tumores, signos anormales de los puntos de acupuntura, vasculares. signos, arañas nevus, pigmentaciones, etc. y no había signos de abrasión de la piel.
Ganglios linfáticos: Se pueden palpar ganglios linfáticos submandibulares del tamaño de un maní, con superficie lisa, sin dolor, buena movilidad y sin adherencia. Cabeza y cara: Cráneo: El cráneo es normal sin deformidades, tumores ni sensibilidad. La densidad, color y distribución del cabello son normales. No hay forúnculos, tiña ni cicatrices.
Ojos: Las cejas, pestañas, párpados y globos oculares son normales, la conjuntiva está ligeramente congestionada, la esclerótica no es amarillenta, la córnea es clara y los ojos son redondos, de 2,5 mm de diámetro y sensible a la luz. Orejas: la aurícula es normal sin deformidad, el canal auditivo externo no está obstruido, no hay secreción anormal, sensibilidad mastoidea y la audición es normal.
Nariz: Sin deformidad, tabique nasal medio, perforación, hipertrofia u obstrucción de cornetes, secreciones nasales anormales, sensibilidad en senos paranasales, sentido del olfato normal. Cavidad bucal: labios rojos, sin herpes, grietas ni úlceras, dientes normales, sin sangrado ni hinchazón de encías, sin herpes, sangrado ni úlceras en la mucosa oral, congestión faríngea (++), agrandamiento bilateral de amígdalas II0, paladar medio.
Cuello: Forma: Simétrica, sin masas anormales. Estado: Sin resistencia a la rigidez y la sensibilidad, movimiento sin restricciones.
Tráquea: centrada. Tiroides: Sin hinchazón ni nódulos.
Pulso del cuello: sin pulsos ni soplos anormales, sin abultamiento venoso yugular y sin signo de reflujo hepático-cervical.
Tórax: Tórax: apariencia simétrica, sin deformidad, espacio intercostal normal, sin abultamiento local, depresión, sensibilidad y dolor a la percusión, sin edema, enfisema subcutáneo y masas, sin dilatación venosa y reflujo anormal.
* * *: Tamaño normal, sin enrojecimiento, hinchazón ni sensibilidad. Pulmones: la respiración es normal, la actividad respiratoria bilateral es normal, el vibrato de la voz es normal, los pulmones no tienen voz a la palpación y el límite de embotamiento pulmón-hepático, el límite pulmonar inferior y el movimiento del límite pulmonar inferior son normales durante la respiración.
Los ruidos respiratorios en ambos pulmones eran claros, no se escuchaban estertores secos ni húmedos en ambos pulmones y la conducción del habla era normal. No hubo roces pleurales ni sibilancias.
Corazón: El pulso apical se sitúa a 0,5cm de la línea medioclavicular en el lado izquierdo del 4º y 5º espacio intercostal. No hubo latido apical negativo ni latido difuso en el precordio, ni temblor ni fricción. Los límites izquierdo y derecho del embotamiento del corazón se muestran a la derecha. El corazón latía rítmicamente, con una frecuencia cardíaca de 92 latidos/min. Los ruidos cardíacos eran normales y no se encontraron soplos patológicos en la zona de auscultación de cada válvula.
Vaso: Arteria: La frecuencia y el ritmo de la arteria radial son normales y no hay pulso anormal. No se oye ningún chasquido en las arterias femoral y braquial.
Vasos sanguíneos periféricos: sin signo de pulsación capilar, sin disparo, sin pulso de agua, sin pulsación arterial anormal, signo de Durozitz (-). Abdomen: Diagnóstico visual: el abdomen es simétrico, de tamaño normal, normal en los movimientos respiratorios y libre de hinchazón, depresión, erupción, pigmentación, estrías, cicatrices, hernia umbilical, venas varicosas y ondas peristálticas gastrointestinales.
Palpación: El abdomen está blando sin dolor ni dolor de rebote. No te niegues a presionar. Percusión: sonido de tambor, embotamiento sin actividad y masa.
Auscultación: ruidos intestinales normales, ausencia de respiración y sin soplo vascular. Hígado: No hay dolor debajo de las costillas ni dolor en el área del hígado.
Vesícula biliar: no palpable, sin dolor a la palpación en la zona de la vesícula biliar. Bazo: no palpable, sin dolor a la palpación en la zona del bazo.
Riñones: No hay dolor por percusión en ambos riñones ni dolor de espalda. Vejiga: no palpable, sin puntos dolorosos en el uréter.
Dos yin y dos excrementos: dos yin: el yin delantero y trasero son normales. Excreción: No examinado.
Columna vertebral y extremidades: Columna vertebral: Existe curvatura fisiológica, no hay deformidad, rigidez ni sensibilidad, el rango de movimiento no está restringido y no hay tensión ni sensibilidad en los músculos de ambos lados. Extremidades: La fuerza y el tono muscular son normales, sin traumatismos, fracturas ni atrofia muscular.
No hay enrojecimiento, hinchazón, dolor, sensibilidad, edema o dislocación en las articulaciones. Las actividades son normales y no hay deformidad. No hay edema ni varices en los miembros inferiores. Uñas: Las uñas están rojas, brillantes y en forma normal.
Sistema nervioso: Sensaciones: el dolor, la temperatura, el tacto, la vibración del diapasón y la posición de las articulaciones son normales. Movimiento: Sin tensión ni atrofia muscular, sin parálisis, sin movimientos anormales, movimiento y marcha normales.
Reflejos superficiales: el reflejo de la pared abdominal y el reflejo plantar son normales, el reflejo cremastérico y el reflejo *** no están controlados. Reflejos profundos: el reflejo del tríceps, el reflejo de la membrana radial, el reflejo del tendón de la rodilla y el reflejo del tendón de Aquiles fueron normales.
Reflejos patológicos: Hoffman (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Koenig (-). Pruebas de laboratorio: Análisis de sangre: WBC 12,6x10E9/L, GRAN% 76,2%.
La radiografía de tórax mostró: infección bronquial de ambos pulmones. Base de diferenciación del síndrome: según los cuatro métodos de diagnóstico, esta enfermedad pertenece a la categoría de "tos" de la medicina tradicional china y el síndrome pertenece al "tipo viento-calor".
Los niños en el período perinatal son joven y tiene qi pulmonar.
3. ¿Qué es una composición de historia clínica (ejemplo)? Es una forma para que los médicos escriban registros médicos de los pacientes. Se caracteriza por una forma novedosa, un lenguaje humorístico y una estructura ecléctica. Puede utilizarse para criticar las deficiencias actuales, revelar la historia interna y expresar sus pensamientos. Sin embargo, si desea utilizar este estilo en el examen, deberá practicar más. Porque, después de todo, los registros médicos están demasiado lejos de la vida de nuestros estudiantes. Nombre del informe médico de Wang Xiaocheng: Wang Xiaocheng Género: Masculino Ocupación: Estudiante Caso: Mis padres se quejaron de que yo tenía cinco años. Una tarde, mi madre le dio a Wang Xiaocheng una gran manzana roja. Un compañero de clase se ofreció a cambiar su gran gato de porcelana por una manzana, pero se le olvidó traerla. Prometió traerlo al día siguiente y el paciente fue entregado a su compañero. Al día siguiente, el paciente lo pidió. El paciente también fue golpeado. Diagnóstico: Una nueva enfermedad típica de principios de este siglo: el retraso mental. Opinión: Los padres deberían enseñar a sus hijos habilidades para la vida más profundas. A los pacientes jóvenes, primero se les puede enseñar algunos métodos básicos para manejar el timón según la dirección del viento. Receta: Mente Inteligente, 50 cajas. Bu Nao Zhi Zhi Líquido Bucal, 70 cajas. Cuando se involucró por primera vez en los asuntos mundiales (como hijo), Fang conoció a Yuan. El paciente está perplejo ante un problema. En ese momento, una bola de papel voló a los pies de la paciente y su amiga Xiaoling en el pasillo le guiñó un ojo. El paciente tomó la bola de papel y la miró, y la respuesta resultó ser "en el camino". El paciente informó la respuesta de Xiaoling sin dudarlo. Como resultado, Xiaoling fue castigado y el paciente fue golpeado nuevamente.
Diagnóstico: Empeoramiento severo de la discapacidad intelectual. Opinión: Los padres deben enseñar con palabras y hechos y tener tacto. Durante las vacaciones de verano, es mejor que los padres lleven a los pacientes a participar en "ejercicios" sociales. Receta: 50 cajas de Jiannaoling, 80 cajas de líquido oral Jiannao Yizhi, una introducción a la búsqueda de beneficios y a evitar daños, prescripción y círculo. Tres pacientes se quejaron de tener 17 años. Eran estudiantes de segundo año de secundaria. El paciente se fue a casa de vacaciones y el ladrón de autos de Luyu valientemente atrapó al ladrón solo a la vista del público. Se recomienda traer una esposa que se comporte bien. (Utilice la integridad como tema o el entorno como tema). Comentarios: La forma del diagnóstico del caso es relativamente humorística. Las tres historias clínicas representan los períodos de preescolar, primaria y secundaria, respectivamente. Wang Xiaocheng es honesto y recto en el trato con los demás, pero se ve obstaculizado en todo momento. Cuanto más honesto era, más mala suerte tenía, por lo que le diagnosticaron "una nueva enfermedad típica de principios de este siglo: la discapacidad mental".
4. ¿Cuál es la composición del estilo de la historia clínica (por ejemplo)?
Este es un estilo de escritura en el que los médicos escriben historias clínicas y artículos para los pacientes. Se caracteriza por una forma novedosa, un lenguaje humorístico y una estructura ecléctica. Se puede utilizar para criticar las deficiencias actuales, exponer información privilegiada y expresar las propias ideas. Pero si desea utilizar este estilo en el examen, debe practicar más en la vida diaria, porque, después de todo, los registros médicos están demasiado lejos de la vida de nuestros estudiantes.
Informe médico de Wang Xiaocheng
Nombre: Wang Xiaocheng Género: Masculino
Ocupación: Estudiante Caso: Tonto
Uno
Los padres se quejaron: yo tenía cinco años. Una tarde, mi madre le dio a Wang Xiaocheng una gran manzana roja. Un compañero de clase se ofreció a cambiar su gran gato de porcelana por una manzana, pero se le olvidó traerla. Prometió traerlo al día siguiente y el paciente fue entregado a su compañero. Al día siguiente el paciente pidió un gato grande de porcelana, pero le dijeron que no era así y lo golpearon.
Diagnóstico: Una nueva enfermedad típica de principios de este siglo: la discapacidad mental.
Opinión: Los padres deberían enseñar a sus hijos conocimientos más profundos sobre el mundo. A los pacientes jóvenes, primero puede enseñarles algunos métodos básicos para navegar a favor del viento.
Receta: Solución oral para estimular el cerebro y la inteligencia, 50 cajas, Líquido oral para estimular el cerebro y la inteligencia, 70 cajas, niños, receta, cómic de Yuan.
II
El paciente refirió que tenía 12 años. Escuela primaria de sexto grado. Durante el examen de ingreso, el paciente quedó perplejo ante un problema difícil. En ese momento, una bola de papel voló a los pies del paciente y su amigo Xiaoling en el pasillo parpadeó. El paciente cogió la bola de papel y la miró, y la respuesta fue "en el camino". El paciente informó la respuesta de Xiaoling sin dudarlo. Como resultado, Xiaoling fue castigado y el paciente fue golpeado nuevamente.
Diagnóstico: La discapacidad intelectual es cada vez más grave.
Opinión: Los padres deben predicar con el ejemplo y tener tacto. Es mejor que lleven a los pacientes a participar en "ejercicios" sociales durante las vacaciones de verano.
Receta: Naotong Ling, 50 cajas; líquido oral Bu Nao Zeng Zhi, 80 cajas; Introducción a la búsqueda de beneficios y a evitar daños.
Tres
El paciente informó: 17 años, estudiante de segundo año de secundaria. El paciente se fue a casa para las vacaciones, y un ladrón de autos en Luyu valientemente atrapó al ladrón solo, sufriendo múltiples puñaladas a la vista de todos.
Diagnóstico: La deficiencia mental es una enfermedad terminal.
Opinión: Para mantener la popularidad de la familia Wang, se recomienda casarse con una esposa inteligente. (Utilice "Integridad" como título o "Medio ambiente" como título)
Comentarios: El formato del diagnóstico del caso es humorístico. Las tres historias clínicas representan los períodos de preescolar, primaria y secundaria, respectivamente. Wang Xiaocheng es honesto y recto en el trato con los demás, pero se ve obstaculizado en todas partes. Cuanto más honesto es, más desafortunado es, hasta el punto de que le diagnostican "discapacidad mental, una nueva enfermedad típica que apareció a principios de este siglo". ¿Está Wang Xiaocheng enfermo o sus padres, médicos, etc.? y la sociedad enferma?
5. Ensayo diagnóstico de mi historia clínica 1. Conócete a ti mismo 1. Soy un buen chico(chica)2. Mis necesidades básicas de la vida3. Diagnóstico de mi historia clínica (autoanatomía bajo lámpara de escritorio) 4. Mi papel en (familia, clase, grupo)...) 5. La próxima vez haré mi debut6. Estoy orgulloso de mí mismo. Puedo ayudar. Me he convertido en dos, me preocupo por mi familia 1, feliz fin de semana (fin de semana difícil) 2, hoy estoy a cargo 3, a los niños les resulta difícil hacer las tareas del hogar 4, padres (no) felices hoy 5, registro de anécdotas familiares 6, a cálido 7. En este momento, era un poco Tai Shigong (escribiendo una breve historia de la familia) 8. Vivir dentro de mis posibilidades - sobre los ingresos y gastos familiares. El cielo está brillante y vamos a la escuela. 4. Vivo en (un pequeño pueblo, un pequeño pueblo de montaña, una zona residencial...) 5. Mi ciudad natal (verduras, frutas, flores, bambú...) 6. En vacaciones vamos (picnic, excursión, aventura, paseo, Pesca) en las Tres Pozas Reflejantes de la Luna 6. Camine por Sky Street 7. Tengo (un par de alas, un par de astas, etc.). ) 8. Una idea extraña mía. Comprender a los demás 1.
Dije una hermosa mentira 2. No fue fácil para mis padres. Él también es muy lindo. El perdón es un pistacho. ¿Por qué no correr contra el toro? Puedes decir lo que quieras. Por favor acepta mi consuelo.
6. Cómo redactar registros médicos Sección 1: Requisitos generales y precauciones para redactar registros médicos
1. Los registros de admisión de pacientes recién ingresados deben ser redactados cuidadosamente por el médico residente. Si hay un interno, además del registro de ingreso, el sistema de internos redactará el registro médico de ingreso. Los registros de admisión no sustituyen a los registros de admisión. El médico residente debe supervisar al interno durante la anamnesis y el examen físico.
2. Los registros médicos de admisión y los registros de admisión deben redactarse después de un análisis y procesamiento exhaustivos después de realizar el historial médico y el examen físico. Todo el contenido y las figuras deben ser confiables, concisos y evitar la ambigüedad, la generalidad y las suposiciones subjetivas deben describirse en detalle, y también deben incluirse materiales negativos con valor de diagnóstico diferencial; Los síntomas y signos deben registrarse en términos médicos, no en términos de diagnóstico. Si el paciente menciona que su enfermedad no ha sido diagnosticada antes, el nombre de la enfermedad se escribe entre comillas. Para las enfermedades relacionadas con esta enfermedad, se deben anotar los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento. La fecha (o edad) y el lugar en que ocurrieron los diversos hechos deben ser lo más claros posible, y debe indagarse en detalle el momento de aparición de la enfermedad aguda.
3. Los registros médicos de admisión y los registros de admisión, además de centrarse en el historial médico, los signos físicos, las pruebas de laboratorio y otros resultados de exámenes estrechamente relacionados con la especialidad, también deben prestar atención a los registros de los pacientes que no lo son. -Lesiones de pregrado y condiciones de tratamiento. Todas las lesiones no curadas, independientemente de su historial a largo plazo, deben incluirse en el historial médico actual; sólo aquellas que han sanado o que no han recurrido durante mucho tiempo deben incluirse en el historial médico pasado. En el diagnóstico, también debemos enumerar los nombres de las lesiones que están presentes actualmente y de las que aún se están recuperando.
Los pacientes transferidos o reingresados a otros hospitales deben considerarse nuevos ingresos. Deben incluirse los transferidos desde otros departamentos. Los trasladados de diferentes pabellones o pabellones del departamento sólo deberán realizar los registros y complementos necesarios en el registro de evolución de la enfermedad.
4. Los registros médicos de admisión y los registros de admisión deben completarse tanto como sea posible antes de la visita del médico tratante a la mañana siguiente, y deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. el último. Si la condición del paciente es grave y el registro médico no se puede completar dentro de las 24 horas, se debe completar un registro detallado del curso de la enfermedad a tiempo y se puede complementar el registro médico de admisión cuando las circunstancias lo permitan; Cuando exista un gran número de ingresos, el tiempo de cumplimentación de la historia clínica se fijará a criterio del médico jefe.
5. Excepto en el caso de obstetricia y un gran número de pacientes con la misma enfermedad que ingresan en el hospital, los formularios no deben utilizarse para reemplazar los registros médicos, si se necesitan registros médicos en formato, deben serlo; aprobado por el director.
6. Los nombres y números de diagnóstico y operaciones de enfermedades se basan en la Clasificación Internacional de Enfermedades (última versión) publicada por la Organización Internacional de la Salud para facilitar las estadísticas y el análisis. Por el momento, prevalecerá el "Vocabulario médico inglés-chino" (publicado por People's Medical Publishing House). Si los nombres de las enfermedades y los sustantivos individuales no se traducen adecuadamente, se podrá utilizar el original o el latín.
7. Plantilla de registro médico completo (Ejemplo de registro médico 2: Registro médico completo) Departamento de Tuberculosis, Segundo Hospital Popular de la ciudad de Hulunbuir No. xxxxxxxxx Nombre * * * Sexo Masculino, Femenino Edad: xx años Matrimonio: Ya, √ No nacido xx Comunidad autónoma (provincia, ciudad) XX, XX, XX, XX, XX, XX, XX, XX, XX, XX, XX, XX, XX, XX, XX, XX historial médico (los elementos anteriores son los igual que los registros de hospitalización) se refiere a tos crónica y expectoración del sistema respiratorio, hemoptisis, dolor torácico, asma y otros antecedentes médicos.
¿Tiene antecedentes de palpitaciones, dificultad para respirar, cianosis, edema, dolor torácico, síncope, hipertensión, etc.? El sistema de Xiaohua tiene antecedentes de cambios en el apetito, eructos, reflujo ácido, distensión abdominal, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, melena e ictericia.
Aparato genitourinario: cualquier antecedente de micción frecuente, urgencia, disuria, hematuria, disuria, lumbalgia, edema, etc. Sistema endocrino y metabolismo: Hay antecedentes de escalofríos, intolerancia al calor, sudoración excesiva, apetito anormal, pérdida de peso, sequedad de boca, polidipsia y poliuria, y antecedentes de cambios de personalidad, peso, cabello y características sexuales secundarias.
Sistema hematopoyético: cualquier antecedente de fatiga, mareos, manchas sangrantes en la piel o mucosas, equimosis, hemorragias nasales repetidas, sangrado de encías, etc. Sistema nervioso: si hay antecedentes de dolor de cabeza, mareos, insomnio, somnolencia, alteración de la conciencia, convulsiones, parálisis, convulsiones, cambios de personalidad, discapacidad visual, sensaciones anormales, etc.
Sistema motor: si hay antecedentes de entumecimiento, enfermedad, espasmo, atrofia y parálisis de los músculos de las extremidades; si hay antecedentes de hinchazón y dolor en las articulaciones, trastornos del movimiento, traumatismos y fracturas.
Historial médico del Segundo Hospital Popular de la ciudad de Hulunbuir asunto xxxxXXXXXXXXXXXX número de hospitalización examen físico t: xx.x0c, p: xx veces/minuto, r: xx veces/minuto, pb: xxx/xx mmhg.
Condiciones generales: desarrollo (normal y anormal), nutrición (buena, moderada, mala), * * (autónoma, pasiva, forzada o inquieta), marcha, rostro y expresión (enfermedades agudas y crónicas, expresión de dolor, ansiedad, miedo, tranquilidad), conciencia (clara, borrosa, somnolienta, coma), capacidad de llevarse bien con el médico. En caso afirmativo, se deberá describir la ubicación, extensión (tamaño) y forma. Ganglios linfáticos: si hay hinchazón (ubicación, tamaño, número, sensibilidad, dureza, movilidad, fístulas, cicatrices, etc.) en los ganglios linfáticos superficiales de todo el cuerpo o localmente.
Cabeza: forma, pelos (número, color, distribución, calvicie, alopecia areata). Ojos: párpados (edema, ptosis motora), conjuntiva (hiperemia, hemorragia, palidez, edema), esclerótica (coloración amarillenta), córnea (transparente, opaca, reflectante), pupila (tamaño, forma, simetría, respuesta a la luz y ajuste).
Oídos: audición, si hay alguna deformidad, si hay secreción y sensibilidad en la apófisis mastoides. Nariz: Si hay deformidades, colgajos alares, secreciones, sangrado, obstrucción y sensibilidad en el área de los senos paranasales.
Boca: mal olor bucal, secreción de saliva, labios (deformidad, color, herpes, agrietados, úlceras, desviación de las comisuras de la boca), amígdalas (tamaño, congestión, secreciones, pseudomembranas), (forma , calidad de la lengua, saburra de la lengua, úlceras, movimiento, temblor), laringe (color, pronunciación clara o ronquera, sibilancias, afonía) Cuello: simetría, rigidez, dilatación de la vena yugular, signo de reflujo hepatoyugular, pulsación anormal e hinchazón de la arteria carótida, tráquea Ubicación, glándula tiroides (tamaño, dureza, sensibilidad, nódulos, temblores, soplos, movilidad hacia arriba y hacia abajo durante la deglución).
Pecho: Pecho (simetría, deformidad, abultamiento o colapso local, sensibilidad), respiración (frecuencia, ritmo, profundidad), si hay pulsos anormales o varices. * * * La descripción de la enfermedad se refiere a * * * requisitos de examen.
Pulmones: Diagnóstico visual: movimiento respiratorio (comparación bilateral), tipo de respiración, si el espacio intercostal está ampliado o estrechado. Palpación: temblores, movimientos respiratorios, presencia de fricción pleural y torsión subcutánea.
Segundo Hospital Popular de la ciudad de Hulunbuir Historial médico Continuación de página Asunto xxxxxxxxxxxx Número de hospital Percusión: sonidos de percusión (sordos, sonoros, sólidos, sordos o tambores), borde pulmonar inferior, movilidad. Auscultación: ruidos respiratorios (naturaleza, intensidad, ruidos respiratorios anormales), estertores secos y húmedos y sonidos de fricción pleural, conducción de la voz (prestar atención a las partes simétricas), etc.
Corazón: Diagnóstico visual: pulso apical (ubicación, extensión, intensidad) con abultamiento anterior inadvertido. Palpar: pulso apical (naturaleza, ubicación, extensión e intensidad), temblor (ubicación y duración) y roce pericárdico.
Percusión: los límites de embotamiento izquierdo y derecho (límites de embotamiento relativos) del corazón se expresan por la distancia entre las líneas centrales de las costillas. La distancia desde la línea central de la clavícula hasta la línea central anterior se indica en la imagen. tabla, como sigue: Derecho (cm) Izquierdo Espacio intercostal (cm) XX II XX III XX IV XX IV XX V XX La línea central de la clavícula está a xx cm de la línea central anterior. Auscultación: frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco, ruidos cardíacos (intensidad, división, p2, a2) Comparación de signos vasculares periféricos: presencia o ausencia de pulsos capilares, golpeteos, pulsos de agua.
Abdomen: erupción del nervio óptico : apariencia (simétrica, plana, hinchazón, depresión), si hay erupciones, estrías, cicatrices, masas, venas varicosas (si las hay, registre la dirección del flujo sanguíneo), ondas peristálticas gastrointestinales: tensión de la pared abdominal, dolor a la palpación, dolor de rebote, temblor líquido y masas (Ubicación, tamaño, forma, firmeza, sensibilidad, pulsación y movilidad).
Se debe medir la circunferencia abdominal cuando hay ascitis o masa abdominal (derecha). El lóbulo se expresa en centímetros. la línea medioclavicular derecha hasta el borde inferior del hígado, y el lóbulo izquierdo se expresa en centímetros desde la apófisis xifoides hasta el borde inferior del lóbulo hepático izquierdo)
Si hay sensibilidad en el área del riñón y puntos sensibles ureterales y si la vejiga está sensible. Hay hinchazón. Historial de la sucursal del Segundo Hospital Popular de Hulunbuir xxxxxxxxxxxx. Percusión: si hay dolor por percusión, embotamiento, tamborileos en el área del hígado o en el área del riñón.
Auscultación. : Sonidos intestinales (normales, intensificados, debilitados o desaparecidos), ya sea que haya un sonido de vibración del agua o un soplo vascular y * *: Deje sin marcar si no hay circunstancias especiales, verifique cuidadosamente e indique; las circunstancias pertinentes.
Si una paciente necesita someterse a un examen ginecológico, el médico varón debe contar con un personal médico femenino.
8. Los ingredientes están indicados en la historia clínica. La prescripción está escrita en la historia clínica. Los primeros brotes de principios de primavera, los nuevos lotos y las margaritas amarillas, no caen al suelo hasta las primeras nevadas.
Un trago me hará incapaz de meditar. El detonador de la droga es tu frágil corazón palpitante. No es necesario sostenerlo, simplemente cierra los ojos y respira profundamente la fragancia, y se disipará en las cuatro estaciones. Sólo así la sangre podrá fluir libremente. Desde que naciste fuiste delicada y delicada, y la sal de tus lágrimas formó costras en tus manos. Finalmente, a principios de la primavera, hice un patrón de palma cortada para separar el amor futuro y los lazos familiares de la fría primavera. El viento sopla de lejos y se va sin besar el árbol de cuello torcido este año. El primer informe médico lo recibe de la hosca enfermera: "Deprimido, apático, temeroso de las alturas, recomienda viajar lejos". Bajaste la cabeza y flotaste a miles de kilómetros de distancia, olvidándote incluso de barrer las hojas caídas frente a la tumba. El tren pierde el desenfoque de su espalda y empiezas a ganar peso. La interminable carne gorda se asienta en un rincón vacío y el loto silencioso de las películas antiguas. Un montón de agua turbia entra en tus ojos y estás dolorido y ciego, como un pájaro inquieto en una rama. Ese hombre de mediana edad y estatura media con gafas baila como una libélula en tu expediente médico. "La ceguera leve, el sonambulismo, las ensoñaciones, el trastorno obsesivo-compulsivo y los delirios indican la necesidad de descansar." Entras en un jardín, confundido. Hay una vieja silla de ratán y no hay pequeñas flores amarillas en el jardín Nanshan. No te atrevas a mirar las flores amarillas en el espejo, no te atrevas a recortarte las cejas, no te atrevas a aplicar polvos, no te atrevas a hidratar la pérdida agrietada. Un chico con arrugas más pequeñas que tú, de rostro inexpresivo, sacó un bolígrafo azul del bolsillo de su bata blanca. No es tan grueso como un bolígrafo. "La falta de hierro y calcio significa tomar el sol con frecuencia". A finales de otoño, la luz del sol es suave y delicada, y los ojos son rosados, pero hay menos pensamiento y cabello. Tienes la receta. Te lo dio el viejo del autobús de donación de sangre. Es muy hablador y es el primer brote de un buen padre a principios de primavera.
Dijo que si lo bebía de un trago, los registros médicos quedarían invalidados.