¿Qué es la hemofilia?
La hemofilia es un grupo de enfermedades hemorrágicas con disfunción hereditaria de la coagulación. Sus características comunes son el deterioro de la producción activa de tromboplastina, el tiempo de coagulación prolongado y la tendencia de por vida a sangrar después de un traumatismo menor. pacientes enfermos sin trauma evidente.
1. La hemofilia A (hemofilia A), que es una deficiencia del componente procoagulante del factor VIII (VIII:C), también conocida como deficiencia de AGH, es una enfermedad genética recesiva ligada al sexo. Se transmite a las mujeres y afecta a los hombres.
2. La hemofilia B (hemofilia B), deficiencia de factor IX, también conocida como deficiencia de PTC y deficiencia del componente de tromboplastina, también es una herencia recesiva ligada al sexo y su tasa de incidencia es menos común que la hemofilia A. Sin embargo, las mujeres portadoras con síntomas hemorrágicos son más comunes en este tipo que en la hemofilia A.
3. Hemofilia C (hemofilia C), es decir, deficiencia de factor XI (FXI), también conocida como deficiencia de PTA y deficiencia de precursores de tromboplastina. Es una herencia autosómica recesiva que afecta tanto a hombres como a mujeres. Es una hemofilia poco común.
15 a 20/100.000 niños se ven afectados y la tasa de incidencia no difiere entre las diferentes razas y regiones investigadas. La tasa de incidencia llega al 85% para la hemofilia A, al 15% para la hemofilia B y es menos común para la hemofilia C.
(1) Hemofilia A
1. El sangrado
es la principal manifestación de esta enfermedad. Existe una tendencia permanente a sangrar durante mucho tiempo después de lesiones menores o cirugía. El grado de sangrado y el momento de aparición están relacionados con el nivel de actividad del FVIII en el plasma del paciente. Según la gravedad del sangrado y el nivel de actividad de los factores de coagulación en plasma, la enfermedad se divide en 4 tipos:
(1) ¿Grave? La actividad del FVIII en plasma a menudo ocurre antes. La edad de 2 años y en los bebés Los síntomas de sangrado ocurrieron después de comenzar a aprender a gatear y caminar, y el sangrado continuó incluso cuando se ligó el cordón umbilical. Los pacientes tienen sitios de sangrado múltiples y severos, a menudo con sangrado repetido en localizaciones subcutáneas, musculares y articulares. Son comunes los hematomas y deformidades intraarticulares. Además, la hemorragia renal también puede provocar hematuria, hemorragia gastrointestinal, hemorragia intraabdominal y, en raras ocasiones, hemorragia pulmonar, torácica e intracraneal.
(2) ¿La actividad del FVIII de tipo intermedio es de 1 a 5, comienza después de la niñez, con sangrado subcutáneo y muscular principalmente, y también sangrado articular, pero la recurrencia es menor y la gravedad es menor que la de trabajo pesado?
(3) La actividad del FVIII de tipo leve es de 5 a 25. La mayoría del sangrado se produce en la adolescencia. Se descubre debido a un sangrado después del ejercicio, la extracción de un diente o una cirugía. El sangrado es leve. vida y participar en deportes Ocasionalmente se produce hematoma articular.
(4) ¿Tipo subclínico? El sangrado ocurre solo después de una cirugía mayor. Las pruebas de laboratorio pueden confirmar la enfermedad y la actividad del FVIII es de 25 a 40.
En términos generales, cuanto antes aparecen los síntomas hemorrágicos, más grave es la afección. A medida que aumenta la edad, los síntomas hemorrágicos pueden reducirse gradualmente y, en ocasiones, puede haber un período de remisión sin síntomas hemorrágicos. El sangrado puede ocurrir horas o días después del trauma, o el sangrado puede detenerse inmediatamente después del trauma o la cirugía.
2. Compresión y complicaciones causadas por el sangrado
El hematoma formado por el sangrado puede provocar síntomas de compresión:
(1) ¿Cuándo afecta el nervio periférico? Es de 5 a 15, el paciente presenta entumecimiento, dolor intenso y atrofia muscular.
(2) ¿Obstrucción del tracto respiratorio superior? El sangrado severo del suelo de la boca, laringe, lengua, amígdalas, pared posterior de la faringe o cuello es extremadamente peligroso y puede causar asfixia.
(3) Puede producirse necrosis tisular si se comprimen los vasos sanguíneos cercanos.
(2) Hemofilia B
La hemofilia B también puede tener síntomas típicos similares a los de la hemofilia A. La diferencia es: ① Los pacientes con hemofilia B grave (actividad FIX inferior a 2) tienen menos casos graves que la hemofilia A y más casos leves, por lo que las manifestaciones clínicas son más leves que las de la hemofilia A. ② Las mujeres transmisoras también pueden sangrar; Ocurrencia El número de personas con anticuerpos anti-FIX es relativamente pequeño y representa solo 1.
(3) Hemofilia C
Los síntomas de la deficiencia del factor Ⅺ (F Ⅺ) son leves y en ocasiones solo sangran después de una cirugía, extracción dental o lesión, el transmisor generalmente no presenta síntomas clínicos; Sin embargo, después de la extracción del diente, es más probable que haya sangrado de lo normal; la deficiencia de FVII a menudo se combina con otras anomalías congénitas del factor de coagulación, como la deficiencia de FV y VII.
1. Elementos generales
El recuento de plaquetas es normal, la prueba del brazo es negativa, el tiempo de sangrado es normal, el tiempo de retracción del coágulo es normal, el tiempo de trombina es normal, el fibrinógeno; Cuantitativamente normal; el tiempo de coagulación prolongado es una característica de esta enfermedad, pero sólo se prolonga cuando la actividad de FVIII:C es inferior a 1 a 2, y gt 4 puede ser normal;
2.Prueba de detección preliminar
Prueba de consumo de protrombina (PCT), tiempo de tromboplastina parcial de caolín (APTT), cuando la actividad de VIII y IX es 30, se puede extender. detectar casos leves), y la prueba simple de generación de tromboplastina (STGT) es útil en el diagnóstico de hemofilia A y B leve y grave.
3. Prueba de confirmación
La prueba de corrección de generación de tromboplastina de Biggs (BiggsTGT) se puede utilizar para identificar el tipo de hemofilia. Si las pruebas de consumo de protrombina y generación de tromboplastina son anormales, se pueden realizar pruebas correctivas. El plasma normal todavía contiene FVIII y FXI después de ser adsorbido por sulfato de bario; el suero normal contiene factores FIX y IXa. Por lo tanto, si el tiempo de tromboplastina parcial del plasma del paciente solo se corrige con plasma normal adsorbido con sulfato de bario, se trata de deficiencia de FVIII; corregido con suero normal, es deficiencia de FIX; si ambos pueden corregirse, es deficiencia de FXI; Se pueden distinguir los tres.
4. Determinación de la actividad de los factores FⅧ, FⅨ y IXa.
Utilizando el método de una etapa del tiempo de protrombina, se utiliza como matriz el plasma con deficiencia conocida de los factores relevantes. plasma y líquido de lixiviación de cerebro de conejo. Después de preparar la suspensión de caolín, cloruro de calcio y diferentes diluciones de plasma o suero, se realiza la curva de actividad de los factores relevantes de acuerdo con el tiempo de coagulación y luego se convierte la muestra de prueba.
5. Determinación de FⅧRAg
Los niveles en plasma de pacientes con hemofilia A son normales o aumentados.
6. Determinación de FVIIICAg
En pacientes con hemofilia A, el VIII:CAg plasmático disminuye en paralelo al VIII:C.
7. Determinación de VWFAg
Es normal o aumentado en pacientes con hemofilia A.
8. Diagnóstico genético
Existe una importante heterogeneidad genética en la hemofilia a nivel molecular. El diagnóstico genético de la hemofilia es un método eficaz, preciso y rápido. análisis genético.
9. Diagnóstico y asesoramiento genético de las portadoras de hemofilia A y durante el período fetal
El nivel plasmático de factor VIII:C de la mayoría de las portadoras de hemofilia A es sólo el de mujeres normales. 50. En los últimos años, la mayoría de la gente cree que la detección de VIII:C y VIIIR:Ag es de mayor importancia y que la proporción de portadores de 70 a 98 es inferior a lo normal. Durante la semana 8 a 12 del embarazo, mediante amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas mediante fetoscopia, y determinación de VIIIR:Ag y VIII:C mediante radioinmunoensayo, es posible diagnosticar si el feto tiene hemofilia antes del nacimiento, por lo que el problema del embarazo se puede considerar la rescisión. En los últimos años, el desarrollo de la tecnología de diagnóstico genético se ha aplicado al examen prenatal y de portadores.
1. Enfermedad de von Willebrand
También conocida como enfermedad de von Willebrand, es de herencia autosómica dominante y el tipo III es de herencia recesiva. Tanto hombres como mujeres pueden padecer la enfermedad.
La investigación familiar también puede ayudar a distinguir: tiempo de sangrado prolongado, prueba de tolerancia a la aspirina positiva, tasa de adhesión plaquetaria reducida, ausencia de reacción de agregación plaquetaria a la ristocetina, factor VIII: C/VIIIR: Ag en plasma La proporción de hemofilia A está aumentado o es normal y el factor VW en el plasma está ausente o reducido. En la hemofilia A, excepto por la proporción reducida de VIII, C y VIII:C/VIII:Ag, otras pruebas de laboratorio son normales.
2. Reducción adquirida del factor VIII
Común en enfermedades como el hipertiroidismo y la coagulación intravascular diseminada. No hay antecedentes de sangrado ni antecedentes familiares. Puede ocurrir en ambas. género; complicaciones clínicas No es difícil diferenciarla de la hemofilia A si hay síntomas y signos de la enfermedad primaria, la reducción de los factores de coagulación y la deficiencia de otros factores excepto el factor VIII.
3. Complejo de hipotrombina
Los síntomas de sangrado y el tiempo de coagulación son similares a los de la hemofilia A, pero el tiempo de protrombina del paciente es prolongado y el tratamiento con vitamina K es eficaz.
1. Tratamiento de hemostasia local
Para heridas pequeñas, aplique presión local durante más de 5 minutos, para heridas grandes, aplique gasa o bolas de algodón humedecidas en plasma humano normal o trombina, epinefrina; , etc. Heridas, aplicar vendaje compresivo. Algunas personas en el extranjero han formulado un agente hemostático que contiene 5 ml de crioprecipitado, 750 mg de ácido aminocaproico y 50 U de trombina en solución salina fisiológica. Cuando se produce sangrado en la boca, la piel o una lesión en el prepucio, se puede usar externamente para detener el sangrado. Y el efecto es bueno. En caso de sangrado intraarticular se deben reducir las actividades y aplicar compresas frías locales. Cuando la hinchazón ya no empeore, se deben utilizar compresas calientes.
2. La terapia de reemplazo
Es un método eficaz para tratar la hemofilia. El objetivo es aumentar el nivel de factor plasmático del paciente hasta un nivel hemostático. Cuando el nivel de FVIII:C alcanza de 3 a 5 de los niveles normales, los pacientes generalmente no presentan sangrado espontáneo y sangran sólo después de un traumatismo o cirugía; sin embargo, los pacientes graves presentan sangrado frecuente y requieren un tratamiento alternativo;
(1) La transfusión de plasma es el método de tratamiento preferido para la hemofilia A y B leve. Sin embargo, su aplicación es limitada porque una dosis excesiva puede provocar fácilmente un volumen sanguíneo excesivo.
(2) Crioprecipitado En preparaciones de crioprecipitado congelado (-20°C), la actividad del factor VIII en cada bolsa es en promedio 100 U, lo que puede aumentar la concentración plasmática del factor VIII en el cuerpo a más de 50% del nivel normal. Tiene las ventajas de alta eficiencia y pequeña capacidad. Si se deja a temperatura ambiente durante 1 hora, la actividad se perderá en un 50%. Si se liofiliza y se almacena a menos de -20°C, se puede conservar durante más de 25 días. Apto para pacientes ligeros y medianos.
(3) Los concentrados de factores VIII y IX son productos liofilizados. La actividad de los factores VIII y IX por unidad es equivalente a la actividad promedio en 1 ml de plasma fresco humano normal. Cada frasco contiene 200 U. La inyección de 1 U de factor VIII por kilogramo de peso corporal puede aumentar la actividad del factor VIII en el cuerpo en 2, pero la inyección de 1 U de factor IX solo aumenta la actividad de 0,5 a 1. Los factores VIII y IX tienen vidas medias cortas en la circulación y deben complementarse cada 12 horas para mantener niveles elevados de factor y controlar la hemorragia.
(4) El complejo de protrombina (PPSB) es de 200U por frasco, lo que equivale al factor IX contenido en 200ml de plasma, y es adecuado para la hemofilia B.
(5) La ventaja de la terapia de reemplazo de FVIII recombinante es que no está contaminada por virus. Las pruebas farmacocinéticas muestran que su vida media biológica es muy similar a la del FVIII plasmático desde 1987. probado en ensayos clínicos y es similar al del FVIII plasmático. El FVIII plasmático tiene el mismo efecto y no tiene efectos secundarios obvios.
3.DDAVP (1-desamino-8-d-arginina vasopresina)
Un derivado sintético de la hormona antidiurética con efecto antidiurético y El efecto de aumentar los niveles plasmáticos del factor VIII puede aumentar VIII:C y VIIIR:Ag de 2 a 3 veces después de la inyección intravenosa. Adecuado para hemofilia leve y transmisores de hemofilia.
4. Reacciones adversas de la terapia de reemplazo
(1) La hepatitis se observa en personas de 40 a 50 años que usan hemoderivados con frecuencia. Las transaminasas pueden continuar aumentando y las anomalías de la función hepática son responsables. para más de 50 años, especialmente entre 40 y 50 años. Pacientes pediátricos que actualmente utilizan interferón gamma para tratar la hepatitis C, 3 millones de U, 3/semana, ***6 meses;
(2) El concentrado hemolítico de FVIII se prepara en una gran cantidad de plasma mixto, y existen isoaglutininas anti-A y anti-B de tipo IgM e IgG en diversos grados. Esto suele ocurrir en una gran cantidad de. pacientes que reciben tratamiento con concentrado de FVIII. El grado de reacción hemolítica está relacionado con la dosis; los pacientes con hemofilia se someten a múltiples transfusiones de sangre y la haptoglobina en el suero se reduce, lo que está relacionado con la hemólisis subclínica crónica en el cuerpo del paciente.
(3) La enfermedad de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una complicación grave que ha recibido amplia atención en los últimos años. La tasa de mortalidad es del 40% en el período inicial y puede alcanzar el 100% a largo plazo. Calentar productos plasmáticos puede matar el virus del VIH y reducir el SIDA causado por la transfusión de plasma.
5. Problemas quirúrgicos en pacientes con hemofilia
Incluso las cirugías menores como la extracción de dientes deben evitarse en la medida de lo posible. Con la aplicación de preparados como el factor VIII, el riesgo se ha reducido mucho si se prepara completamente el procedimiento quirúrgico. El grado de deficiencia del factor de coagulación debe estimarse completamente antes de la cirugía y complementarse durante la cirugía para lograr la concentración necesaria para detener el sangrado. La terapia de reemplazo debe mantenerse hasta que la herida esté completamente curada.
6. La terapia génica
Está en investigación y ha conseguido un éxito inicial en pruebas con animales.