Diagnóstico y diagnóstico diferencial del cáncer de metástasis espinal
2.SPECT (TC por emisión de fotón único): Es un método de exploración ósea con radionúclidos más avanzado que proporciona imágenes en 3D de sospechas de metástasis espinales. Esta técnica produce imágenes más detalladas y mayor sensibilidad y especificidad que el escaneo de superficie plana. Además, a diferencia de otras técnicas de exploración, las imágenes SPECT pueden distinguir las lesiones metastásicas de las benignas. La SPECT es una herramienta de detección eficaz y relativamente económica cuando las exploraciones planas no pueden diagnosticar metástasis espinales. La tomografía por emisión de positrones (PET) que utiliza fluorodesoxiglucosa (FDG) como trazador también es una herramienta de vigilancia universal para detectar lesiones metastásicas y estadificar tumores. Se ha demostrado que los dispositivos PET son superiores a la gammagrafía plana para detectar metástasis en la columna. Debido a que la actividad metabólica de los tumores se mide directamente, en lugar de ser un marcador indirecto del recambio óseo, se puede lograr la detección temprana de los tumores. Las exploraciones por PET también se utilizan para diferenciar entre áreas de tumores quísticas y necróticas. Esta información puede mejorar el rendimiento diagnóstico del muestreo de biopsia y ayudar en la planificación de la intervención quirúrgica. Sin embargo, la PET tiene una resolución limitada y debe combinarse con imágenes de CT o MRI. Además, las exploraciones PET consumen mucho tiempo y son costosas. La última generación de equipos de tomografía computarizada de cortes múltiples proporciona imágenes muy detalladas de la anatomía ósea de la columna y la invasión tumoral. La reconstrucción digital sagital y coronal agregada mejora aún más el detalle de la imagen de TC. La mielografía combinada con imágenes de TC puede obtener una representación de alta precisión del espacio ocupado por las neuronas para identificar estructuras comprimidas, lo que puede ayudar a aclarar la causa de la compresión de la médula espinal y comprender si el tumor invade el canal espinal o el fragmento de una fractura patológica. sobresale hacia atrás. Entra en el canal espinal. Debido a la identificación exhaustiva de las estructuras anatómicas locales, el examen por TC es de gran valor para formular planes de intervención quirúrgica y puede ayudar a guiar los abordajes y métodos quirúrgicos y determinar el alcance de la fijación interna. Para pacientes con sospecha de metástasis espinal y en quienes no se puede determinar el tumor primario, además de una tomografía computarizada de la parte afectada de la columna, también se debe realizar una tomografía computarizada de la cavidad principal del cuerpo para determinar el sitio del tumor primario. Además, la angiografía por tomografía computarizada puede evaluar el suministro de sangre y el reflujo de las metástasis espinales.
3. Resonancia magnética: Se considera el equipo de imagen de referencia para evaluar el cáncer de metástasis espinal. Las imágenes de resonancia magnética son más sensibles que las radiografías simples estándar, la tomografía computarizada y las exploraciones con radionúclidos para detectar lesiones de la columna. Esta sensibilidad se debe en gran medida a la excelente resolución de las imágenes de resonancia magnética en las estructuras de tejidos blandos de la columna, incluidos los discos intervertebrales, la médula espinal, las raíces nerviosas, las membranas meníngeas, los grupos de músculos espinales y los ligamentos. Las imágenes de resonancia magnética pueden revelar los límites entre el hueso y el tejido blando y proporcionar detalles anatómicos de la invasión tumoral o la compresión de huesos, nervios y estructuras paravertebrales. Un conjunto de imágenes de RM incluye imágenes ponderadas en T1 y T2 en tres ejes estándar (axial, sagital y coronal) después de la aplicación de un agente de contraste.
Además, debido a que la grasa en la médula ósea es una señal de alta intensidad en las imágenes ponderadas en T1, los estudios sobre la supresión de la grasa pueden explicar mejor el principio de mejora de la señal en el tejido óseo espinal. Las imágenes ponderadas por difusión, aunque no convencionales, pueden diferenciar entre fracturas por compresión patológicas y no patológicas.
4. La angiografía por sustracción digital (DSA) tradicional es una herramienta importante para evaluar las metástasis espinales. Para los pacientes con tumores metastásicos cuyo tumor primario (tumor de células renales, tumor de tiroides, angiosarcoma, leiomiosarcoma, hepatoma, tumor neuroendocrino) tiene un rico suministro de sangre, es importante comprender el suministro de sangre del tumor metastásico si se considera la cirugía. La angiografía también se puede utilizar para la embolización preoperatoria de tumores metastásicos y es un tratamiento eficaz para pacientes inoperables. La posembolización puede reducir el sangrado intraoperatorio y facilitar la resección completa de la lesión. Además, controlar el sangrado intraoperatorio y reducir el suministro de sangre de los tumores metastásicos puede acortar el tiempo de la operación y prevenir la dehiscencia de la incisión y la degeneración del tejido nervioso causada por el hematoma posoperatorio. 1. Tratamiento activo del cáncer primario: si el cáncer primario existe, no se trata o recae después del tratamiento, el cáncer primario debe tratarse activamente, de lo contrario, la eficacia de los tumores metastásicos se verá afectada y pueden aparecer nuevas metástasis. Si no se encuentra el cáncer primario, se debe buscar y tratar activamente.
2. Tratamiento integral de los tumores metastásicos:
(1) Quimioterapia: Los diferentes tipos de tumores tienen sus propios fármacos de quimioterapia sensibles. La mayoría de las metástasis de cáncer de mama más comunes responden bien a la terapia hormonal. Algunos medicamentos únicos, como el 5-fluorouracilo, la doxorrubicina y la ciclofosfamida, tienen ciertos efectos, pero la quimioterapia combinada es más eficaz. La quimioterapia para las metástasis espinales puede aliviar o reducir el dolor, pero los efectos no son duraderos.
(2) Radioterapia: independientemente de las metástasis únicas o múltiples, se puede realizar radioterapia local para inhibir el crecimiento del tumor y aliviar los síntomas.
(3) Tratamiento hormonal: Algunos cánceres están relacionados con el sistema endocrino, como el cáncer de mama y el cáncer de próstata, que están relacionados con las hormonas femeninas y masculinas y pueden tratarse con hormonas.
(4) Inmunoterapia: El interferón es eficaz para algunos cánceres. Si se combina con quimioterapia y radioterapia, el efecto será mejor. Incluso hay partes de la cavidad que se pueden inyectar localmente.
(5) Tratamiento quirúrgico: La finalidad es mejorar la calidad de vida mediante una supervivencia efectiva, como aliviar los síntomas, estabilizar la columna, mejorar la parálisis, prolongar la vida, etc.
3. Tratamiento sintomático y de apoyo: Independientemente de si el tratamiento integral es efectivo o no, si se presentan algunos síntomas dentro de un período de tiempo, se requiere tratamiento sintomático, como administrar sedantes y aperitivos, transfusiones de sangre, complementar los nutrientes y vitaminas y mantener el equilibrio hídrico y electrolítico, mejora la función de los órganos.
4. Tratamiento quirúrgico y selección de pacientes
Los avances en la investigación y el desarrollo de fármacos han mejorado el tratamiento de muchos tumores y prolongado la supervivencia de muchos pacientes. Las decisiones de tratamiento para estos pacientes deben consultar la literatura más valiosa, la experiencia y los conocimientos clínicos de los médicos, y considerar los deseos del paciente. Estos dos últimos son claves, y los deseos del paciente son particularmente importantes debido a los cuidados paliativos. De hecho, los médicos deben considerar tres aspectos principales al tomar decisiones de tratamiento: factores del paciente, estabilidad de la columna y función neurológica.
La tecnología quirúrgica ha seguido evolucionando durante los últimos 20 años. La estabilización espinal anterior y posterior mejora la descompresión y la resección del tumor cuando las complicaciones son aceptables. Algunos casos pueden lograr una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, especialmente pacientes con tumores malignos de células renales únicas, pero para la mayoría de los pacientes, el propósito del tratamiento quirúrgico es preservar la función nerviosa, aliviar el dolor y garantizar la estabilidad mecánica de la columna. Antes de considerar el tratamiento quirúrgico para las metástasis espinales, la mayoría de los médicos suelen esperar que los pacientes sobrevivan más de 3 meses. Indicaciones de cirugía: 1. Las metástasis únicas con sitio primario desconocido deben operarse al mismo tiempo que la criobiopsia. 2. Recurrencia o empeoramiento después de quimioterapia o radioterapia. 3. Se sabe que es radiorresistente. 4. Paraplejía o inestabilidad espinal;
Seleccionar pacientes con indicación de cirugía es una tarea desafiante. Tokuhashi et al desarrollaron un sistema de puntuación basado en el tipo de tumor primario, el número de metástasis espinales, las manifestaciones de metástasis extraespinales y viscerales, el estado general del paciente y el estado neurológico. Cuanto mejores sean los indicadores de pronóstico (tumor poco invasivo, lesión espinal única, sin metástasis en otras partes, buen estado general, sin disfunción neurológica), mayor será el valor del tratamiento quirúrgico. Cuando la puntuación del paciente es superior a 9, se recomienda la extirpación quirúrgica de la lesión. Cuando la puntuación del paciente es inferior a 5 puntos y los indicadores pronósticos son malos, se recomienda la terapia paliativa, es decir, descompresión restrictiva y fijación. Los avances en las técnicas quirúrgicas y la expansión de las opciones de tratamiento llevaron a Tomita et al a desarrollar un sistema de puntuación similar basado en la clasificación del cáncer primario, la presentación de metástasis viscerales y el número de metástasis óseas.
En este sistema, cuanto mejor sea el índice pronóstico, menor será la puntuación. Para pacientes con puntuaciones de 2 a 3, se debe realizar una resección amplia o marginal con el objetivo de un control local a largo plazo. Los pacientes con puntuaciones de 4-5 indicaron que la enfermedad debía controlarse a medio plazo y resecarse en el borde de la lesión o dentro de la lesión. Se recomienda la cirugía paliativa para pacientes con una puntuación de 6 a 7, y la atención de apoyo solo es adecuada para pacientes con una puntuación de 8 o superior. El principio detrás del establecimiento de este sistema de puntuación es ayudar a los cirujanos a seleccionar pacientes que se beneficiarán del tratamiento quirúrgico y a determinar el alcance razonable de la resección quirúrgica. De hecho, calcular las puntuaciones de los sistemas Tomit y Tokuhashi no limitará la elección de los métodos de tratamiento, especialmente otros métodos de tratamiento como el SRS recientemente desarrollado. Sin embargo, los principios básicos de estos sistemas de puntuación de pronóstico todavía se aplican. Además, una vez que un paciente es considerado candidato para tratamiento quirúrgico, las decisiones sobre el abordaje quirúrgico y los métodos de fijación requieren una comprensión profunda de las características anatómicas e histopatológicas de las metástasis y las estructuras adyacentes, la biomecánica de la columna y los cambios causados por las metástasis.
2. Métodos operativos
Anatomía quirúrgica y clasificación histopatológica del tumor: Los métodos de resección quirúrgica y descompresión para pacientes con metástasis espinales dependen principalmente de los segmentos espinales involucrados y de la ubicación del tumor en la ubicación de la columna, las características histológicas del tumor y el tipo de reconstrucción espinal requerida. El cuerpo vertebral es el sitio afectado más común por el cáncer de metástasis espinal. La cirugía anterior puede eliminar eficazmente las lesiones y descomprimir el canal espinal. Sin embargo, este enfoque aumenta la incidencia de complicaciones y mortalidad relacionadas con la cirugía. Por lo tanto, el abordaje transpedicular posterior o posterolateral comúnmente utilizado se convierte en la primera opción. La descompresión de tres columnas y la fijación interna se pueden completar mediante este abordaje, que se utiliza cada vez más en la columna toracolumbar, especialmente en la resección circunferencial y/o la resección multisegmentaria del cuerpo vertebral.
1. Tratamiento de la inestabilidad espinal secundaria a metástasis espinal
En el pasado, no existía una definición clara de inestabilidad espinal secundaria a metástasis espinal. Según una revisión, actualmente no existen pautas de tratamiento claras para la inestabilidad cervical o toracolumbar inminente o existente. Actualmente, su diagnóstico se basa en un conjunto de parámetros clínicos y de imagen que aún no han sido validados. La investigación biomecánica sobre la columna muestra que más del 80% del soporte del cuerpo vertebral proviene de la carga axial de la columna. Por lo tanto, el sitio más común de tumores metastásicos, es decir, el cuerpo vertebral, tiene un impacto significativo en la capacidad de carga de la columna. El alcance del efecto depende del volumen de la lesión, el área de la sección transversal del cuerpo vertebral intacto y la densidad ósea total. A medida que aumenta el volumen de las lesiones solubles, la integridad del cuerpo vertebral se ve comprometida, lo que provoca fracturas por compresión o estallido. Estas fracturas producen fracturas o fragmentos de tumores que ingresan al canal espinal o al agujero intervertebral, causando compresión de las estructuras neurales, lo que resulta en dolor o disfunción motora/autonómica. Los estudios han demostrado que el 50-60% de la columna torácica y el 35-45% de la columna torácica inferior/torácica y lumbar son lesiones líticas, lo que indica la aparición de colapso vertebral. Los segmentos con alta movilidad o alta presión, como los segmentos cervicotorácico y toracolumbar, pueden fracturarse bajo cargas tumorales más pequeñas. Se cree que el desplazamiento de las estructuras dorsales de la columna, especialmente las apófisis facetarias, es la causa de luxaciones patológicas, espondilolistesis e inestabilidad horizontal. Debido a que la incidencia de tumores metastásicos en la columna posterior es mucho menor que en los cuerpos vertebrales, esta lesión es poco común.
Comprender las manifestaciones y características de la inestabilidad puede ayudar a seleccionar los métodos quirúrgicos y determinar el alcance de la reconstrucción. Debido a los diferentes mecanismos de lesión, las indicaciones para la fijación interna y la descompresión de la inestabilidad espinal causada por la formación de tumores no están claras. Cybulski recomienda los siguientes criterios de imagen para la evaluación de la inestabilidad espinal inducida por tumores: 1. Destrucción de la columna anterior (colapso del cuerpo vertebral >50%); 2. Colapso de dos o más cuerpos vertebrales adyacentes; 3. Tumor que afecta las columnas media y posterior (posibilidad de deformidad por cizallamiento en la parte posterior); Se encontraron lesiones en la columna anterior. Estos estudios muestran que cuando uno de estos criterios de inestabilidad está presente, o la esperanza de vida > Si el tumor es sensible y cuando el tumor ha fracasado con el tratamiento previo, se recomienda la fijación interna quirúrgica cuando sea posible.
2. Tratamiento de la compresión de la médula espinal
La compresión epidural de la médula espinal metastásica (MESCC) se produce cuando el tejido tumoral o fragmentos de fractura sobresalen hacia el canal espinal. Cuando esta lesión causa daño a los nervios, suele ser una emergencia quirúrgica. Esta condición ocurre en el 5-10% de los pacientes con cáncer y en más del 40% de los pacientes con metástasis óseas en otras partes del cuerpo. Los corticosteroides y la radioterapia con rayos X son los tratamientos principales. En el pasado, la elección del método quirúrgico se limitaba a la laminectomía, pero esta técnica no puede descomprimir la parte frontal del cuerpo vertebral, lo que hace que la estructura posterior sea inestable, lo que provoca inestabilidad de la columna, empeoramiento de la función neurológica y dolor. Por tanto, se utiliza con mayor frecuencia la técnica quirúrgica activa de descompresión circunferencial de la médula espinal.
Una revisión sugiere que las mejoras en los resultados clínicos a lo largo del tiempo están asociadas con el avance de estrategias de tratamiento quirúrgico cada vez más agresivas. Aunque la mortalidad posoperatoria es relativamente alta (media 10%), los mejores informes de mejoría en la función motora provienen de estudios de pacientes con descompresión anterior y fijación interna (media 75%). Otros estudios han demostrado que la cirugía XRT es superior a la XRT sola en la elección del método de tratamiento para MESCC. Si bien los resultados de este estudio son impresionantes, es importante considerar los criterios de selección del estudio. Cabe señalar que de ambos grupos se excluyeron los pacientes con tumores muy sensibles a la radioterapia, como linfoma, mieloma y cáncer de pulmón de células pequeñas. En estos pacientes, la XRT simple es apropiada para pacientes con MESCC sin inestabilidad espinal. Además, XTR puro también es adecuado para pacientes con progresión rápida de disfunción neurológica, sin protuberancias óseas obvias en el canal espinal o pacientes con un tiempo de supervivencia esperado.
Las terapias farmacológicas utilizadas en el tratamiento de metástasis espinales pueden ser divididos en dos categorías: fármacos que actúan directamente sobre los tumores y fármacos que minimizan los síntomas secundarios de los tumores. A excepción de algunos tumores sensibles a la quimioterapia, como el sarcoma de Ewing, el osteosarcoma y el neuroblastoma, muchos cánceres metastásicos de columna no son muy sensibles a los fármacos citotóxicos y los fármacos anticancerígenos para estas enfermedades son limitados. En cambio, se utilizan ampliamente medicamentos que previenen y mejoran los síntomas de los tumores espinales, incluidos el dolor, la inflamación y la destrucción ósea.
2. Quimioterapia
Aunque los avances en los regímenes de quimioterapia han mejorado la efectividad de los tratamientos contra el cáncer en las últimas décadas, estas terapias a menudo tienen una efectividad limitada en el tratamiento de las metástasis espinales. La metástasis espinal es una complicación tardía del cáncer. La aplicación de terapia neoadyuvante postoperatoria ha mejorado el efecto terapéutico de algunos tumores metastásicos, incluidos los tumores de células germinales, el neuroblastoma de alto riesgo, el sarcoma de Ewing, el osteosarcoma, etc. Además, los tumores que alguna vez se consideraron irresecables se pueden extirpar quirúrgicamente después de la terapia neoadyuvante. Por ejemplo, anteriormente se pensaba que las metástasis espinales del carcinoma de células no pequeñas del surco superior eran irresecables debido a las altas tasas de complicaciones quirúrgicas y la mejora postoperatoria limitada. Sin embargo, después de recibir terapia neoadyuvante (etopósido y cisplatino) y XRT, dos tercios de los pacientes con este tumor experimentaron una reducción en el volumen del tumor en el momento de la cirugía y una mayor probabilidad de márgenes de resección negativos. Otras terapias con medicamentos también son efectivas en el tratamiento del cáncer metastásico en la columna.
3. Terapia hormonal
Algunos cánceres metastásicos de columna, especialmente los de mama y próstata, pueden tener receptores hormonales, y los tratamientos que se dirigen directamente a estos receptores son eficaces. Los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno, como el tamoxifeno, y los inhibidores de la aromatasa, como el letrozol, el anastrozol y el exemestano, han demostrado su eficacia en el tratamiento del cáncer de mama. Para el cáncer de próstata, un inhibidor de estrógeno combinado con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina y/o flutamida es un tratamiento eficaz. Incluso si el tumor primario es sensible a la terapia hormonal, es posible que los tumores metastásicos no tengan los mismos receptores hormonales y, por lo tanto, no sean sensibles a la terapia hormonal.
4. Terapia con bifosfonatos
Estos fármacos pueden inhibir la destrucción y la resorción ósea relacionadas con el cáncer de metástasis espinal, reducir el riesgo de fracturas patológicas y aliviar el dolor local causado por lesiones solubles, reduciendo Hipercalcemia asociada a malignidad. El tratamiento del cáncer de mama metastásico, el mieloma múltiple y otras metástasis osteolíticas ha demostrado ser eficaz.
5. Terapia con corticosteroides
Los corticosteroides son fármacos esenciales para el tratamiento del dolor asociado a metástasis espinales y para el tratamiento de la disfunción neurológica aguda causada por la compresión de la médula espinal por lesiones metastásicas. Los corticosteroides pueden aliviar la inflamación y el dolor relacionado con los tumores. También puede aliviar el edema de la médula espinal y mejorar la función neurológica a corto plazo. Por último, también se pueden disolver directamente tumores, como el linfoma, el mieloma múltiple, el cáncer de mama, etc. Pero no hay consenso sobre los regímenes de dosificación de corticosteroides, es decir, dosis altas y dosis relativamente bajas. Los estudios han demostrado que no existen diferencias en el dolor, la marcha y la función de la vejiga entre una dosis intravenosa inicial de 100 mg y 100 mg.
6. Analgésicos
Las metástasis del cáncer de columna pueden provocar dolor mecánico o neuropático intenso, por lo que la analgesia se ha convertido en uno de los principales objetivos de muchas opciones de tratamiento. El dolor causado por el cáncer puede provocar depresión, ansiedad y fatiga si no se trata adecuadamente. A pesar de los esfuerzos continuos para mejorar la vía de administración de analgésicos, persiste el dolor inapropiado por cáncer. El tratamiento del dolor causado por el cáncer suele ser gradual e implica pasar de AINE a opioides débiles y analgésicos más fuertes de tipo morfina. Los medicamentos de primera línea deben ser analgésicos no opioides, como paracetamol, aspirina y otros AINE.
La Sociedad Estadounidense del Dolor recomienda usar una combinación de opioides de acción prolongada y corta y un laxante para evitar la petidina. La morfina debe iniciarse por vía oral y luego por vía intravenosa, incluidos los analgésicos axonales. Esta terapia escalonada se combina con terapias complementarias para prevenir los efectos secundarios de los analgésicos y las complicaciones neurológicas. Además, muchos pacientes con cáncer metastásico en la columna vertebral sufren dolor neuropático debido a la afectación del plexo paravertebral. Este tipo de dolor es difícil de tratar con opioides y requiere otras contramedidas, incluido el bloqueo continuo de la raíz nerviosa con anestésicos a través de un catéter permanente o crioablación. Otros medicamentos también pueden ser eficaces para tratar el dolor neuropático, incluidos los anticonvulsivos, los neurolépticos y los parches de lidocaína. Estos analgésicos pueden provocar efectos secundarios difíciles de controlar, por lo que es necesario controlarlos durante su uso y tratarlos en consecuencia. Los analgésicos opioides suelen causar síntomas gastrointestinales, como estreñimiento y náuseas. Se deben administrar adecuadamente laxantes y antieméticos cuando se utilizan estos medicamentos. Los opioides pueden agravar las alteraciones de la marcha y el deterioro cognitivo en pacientes de edad avanzada, por lo que son necesarias precauciones de seguridad. Los pacientes que usan opioides durante períodos prolongados pueden desarrollar dependencia física y deben evitar una interrupción abrupta. Los anticonvulsivos pueden provocar somnolencia y mareos, mientras que los antipsicóticos pueden provocar sedación, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática y aumento de peso. Los pacientes que reciben tratamiento para el dolor del cáncer deben ser monitoreados para detectar efectos secundarios, alivio del dolor, estado funcional y parámetros de calidad de vida.
7. Radioterapia
La radioterapia es el principal método para tratar el cáncer de metástasis de columna y juega un papel importante en el alivio del dolor, la prevención de fracturas patológicas y la estabilización de la función neurológica. La XRT normalmente administra una dosis total de 25 a 40 Gy durante 10 a 14 días. El nivel de irradiación se sitúa a 5 cm del borde de la metástasis, al nivel de los cuerpos vertebrales superior e inferior. Lograr el control local depende de la dosis administrada a la lesión diana y de la clasificación histológica del tumor. Sin embargo, la XRT convencional es inexacta porque las estructuras neurales sensibles a la radiación están adyacentes a la lesión, por lo que no se puede utilizar para irradiación en dosis altas de lesiones de un solo objetivo en la columna. Por tanto, la dosis de radiación dirigida al punto focal suele ser insuficiente. Por tanto, el tipo histológico del tumor es tal que no se recomienda la radioterapia en personas resistentes a la radiación.
A diferencia de la XRT tradicional que irradia un área grande, la SRS espinal puede enfocar con precisión una gran dosis de rayos transversales en un objetivo designado y puede limitar la radiación a estructuras sensibles a la radiación, como la médula espinal y la piel. La clasificación de la dosis de rayos X permite una única irradiación de dosis alta del tejido objetivo, y la SRS se puede dividir en 1 o 2 sesiones para el tratamiento ambulatorio. Recientemente se han aplicado marcos exteriores de precisión y sistemas sin bordes guiados por imágenes. Los sistemas guiados por imágenes utilizan marcadores fiduciales internos o externos para proporcionar actualizaciones casi instantáneas sobre la postura del paciente para enfocar los rayos y evitar la fijación externa. Debido a que la fijación externa es engorrosa y puede causar molestias, esta técnica es particularmente adecuada para la columna. Los estudios de estos sistemas han mostrado resultados favorables, incluida la detención de la progresión del tumor, el alivio del dolor y menos eventos adversos. Es importante centrarse en los resultados a largo plazo después de la radioterapia para evaluar con precisión las ventajas y desventajas de esta técnica. Por ejemplo, se ha logrado la documentación temprana de fracturas patológicas después del tratamiento con SRS, lo que puede resultar en un daño tisular rápido y significativo debido a la radiación enfocada. Sin embargo, la XRT altamente conformal se puede utilizar para irradiar lesiones con dosis altas y al mismo tiempo minimizar la exposición del tejido circundante, lo que permite continuar el tratamiento de tipos de tumores considerados "insensibles a la radiación" y seleccionar las lesiones para la reirradiación. Por tanto, la aparición del SRS ha cambiado fundamentalmente el modelo de tratamiento del cáncer de metástasis espinal.
Los haces de protones se utilizaron por primera vez para tratar el cáncer en 1940, pero no se utilizaron mucho. Durante los últimos 20 años, muchos centros de tratamiento han sido equipados con equipos de haz de protones, lo que los ha hecho populares en el campo del tratamiento oncológico. A diferencia de los haces de rayos X y los haces de rayos gamma irradiados por métodos tradicionales y estereotáxicos, la terapia con haces de protones puede administrar rayos a estructuras clave del sistema nervioso central con efectos adversos mínimos. Esto se debe principalmente a las propiedades físicas únicas de los protones, que alcanzan picos máximos de energía con una dispersión mínima. Debido a la disponibilidad limitada y el alto costo de la terapia con haz de protones, su uso en la mayoría de los pacientes es limitado. A medida que esta tecnología se desarrolle en más y más centros de tratamiento, su uso será más común.
Aunque la terapia convencional con XRT, SRS y haz de protones puede controlar las lesiones locales, preservar la función nerviosa y aliviar el dolor, estas terapias no pueden corregir la inestabilidad y la deformidad de la columna causadas por tumores metastásicos y el dolor y el deterioro funcional resultantes. , ni puede aliviar la compresión de la médula espinal causada por fracturas patológicas y fragmentos de fractura que sobresalen hacia el canal espinal o el canal de la raíz nerviosa.
Cuando se utiliza XRT en el ámbito de la cirugía adyuvante o neoadyuvante, se debe considerar cuidadosamente el momento de su aplicación. Las consecuencias adversas de la XRT incluyen mala cicatrización de heridas y injertos óseos después de la reconstrucción quirúrgica. Por ello, se recomienda iniciar la radioterapia 3-4 semanas después de la cirugía.
8. Cifoplastia percutánea
Los cánceres de columna extensos y metastásicos múltiples se tratan tradicionalmente de forma conservadora, incluyendo XRT tradicional, corticosteroides, analgésicos y uso de aparatos ortopédicos y reposo en cama. Sin embargo, el alivio significativo del dolor y la mejora ósea después del tratamiento con XRT no superaron las 2 y 4 semanas, respectivamente. Aunque la cifoplastia se ha utilizado para tratar el hemangioma vertebral difuso, se ha convertido en un tratamiento eficaz para las fracturas patológicas causadas por cáncer metastásico de columna.
La vertebroplastia se completa inyectando cemento óseo directamente en el cuerpo vertebral, mientras que la cifoplastia primero coloca un globo inflable en el cuerpo vertebral y lo infla para formar la cavidad, luego se inyecta cemento óseo. La aplicación de dilatación con balón en la cifoplastia puede mejorar la cifosis causada por el colapso del cuerpo vertebral, demostrando su papel en la prevención del empeoramiento de la cifosis. Se ha demostrado que inyectar cemento óseo en las vértebras colapsadas es eficaz para aliviar el dolor. Se puede suponer que el alivio del dolor mecánico se debe a la corrección de la cifosis, pero también es posible que el cemento óseo tenga un efecto analgésico. Recientemente están surgiendo indicaciones para la cifoplastia en el tratamiento del cáncer de columna metastásico. Esta técnica ha demostrado ser una medida segura y eficaz para el tratamiento del dolor por fractura vertebral provocado por tumores metastásicos. Cuando se usa junto con XRT, puede aliviar el dolor en pacientes que se considera que no tienen indicaciones de cirugía. Sin embargo, la compresión de la médula espinal causada por fracturas patológicas es una contraindicación relativa para la cifoplastia, porque esta técnica no puede aliviar la compresión de los nervios, sino que obliga a la fractura a sobresalir hacia el canal espinal, agravando la compresión de la médula espinal. Las complicaciones de esta cirugía son raras y generalmente incluyen fuga y desalineación del PMMA, lo que provoca compresión de estructuras neurales o embolia pulmonar. Aunque la cifoplastia es un método eficaz para tratar el dolor de la enfermedad metastásica de la columna, su función es limitada para estabilizar la columna, corregir la deformidad y aliviar la compresión de la médula espinal, lo que puede controlarse adecuadamente con descompresión quirúrgica y fijación interna.
9. Metástasis intramedular de la médula espinal
La metástasis intramedular de la médula espinal (ISCM) es un caso raro y se encuentra en la autopsia en aproximadamente el 2% de los pacientes con tumores. Alrededor del 5% de estos casos fueron diagnosticados con enfermedad sistémica antes de la muerte. La fuente más común de ISCM es el cáncer de pulmón, especialmente el cáncer de pulmón de células pequeñas. Las metástasis intramedulares rara vez ocurren en tumores que normalmente metastatizan en la columna, como cánceres de mama y próstata, linfomas, melanomas y carcinomas de células renales. Es difícil distinguir las metástasis intramedulares de otras lesiones, como las metástasis epidurales y la mielopatía necrotizante tumoriforme, porque es difícil distinguir los síntomas de la presentación clínica. En pacientes con antecedentes de malignidad, se debe considerar la ISCM cuando hay pérdida de movimiento o sensación en una extremidad, ya que la función asimétrica de la médula espinal a menudo se sugiere como un tumor intramedular. Además, se estima que entre el 30 y el 45% de los pacientes con ISCM desarrollan el síndrome de Brown-Séquart o síndrome pseudo-Brown-Sécard. La característica distintiva de las metástasis intramedulares son los síntomas neurológicos rápidamente progresivos, mientras que los tumores intramedulares primarios típicos progresan lentamente y exhiben síntomas progresivos. Alrededor del 75% de los pacientes con metástasis intramedulares desarrollan una pérdida neurológica completa dentro de los 65 ± 0 meses posteriores al inicio de los síntomas neurológicos. Además, la atrofia muscular es un signo común en los tumores intramedulares primarios, pero es poco común en pacientes con metástasis intramedulares.
Las metástasis intramedulares suelen descubrirse tarde y los pacientes suelen tener metástasis de otros sistemas. Por tanto, el desarrollo de metástasis intramedulares suele asociarse a un mal pronóstico. Sin tratamiento, el tiempo medio de supervivencia es inferior a 1 mes. Por tanto, muchos autores abogan por el uso de XRT como alternativa a la resección quirúrgica. La radioterapia es un tratamiento eficaz para algunos tumores sensibles a la radiación, como el cáncer de pulmón o de mama de células pequeñas y el linfoma, pero no es eficaz para los tumores metastásicos que son resistentes a la radiación. Para estos pacientes, la resección quirúrgica mínimamente invasiva combinada con el tratamiento del tumor primario y otros tumores metastásicos secundarios puede ayudar a estabilizar o revertir la disfunción neurológica, prolongar el tiempo de supervivencia y mejorar la calidad de vida del paciente. La resección quirúrgica se puede completar vaporizando el tumor con láser de CO2. La operación es sencilla y puede reducir la tracción sobre la médula espinal. Además, las metástasis intramedulares suelen ser masas solitarias y bien circunscritas que son fácilmente resecables con cirugía mínimamente invasiva estándar.