Monto del reembolso del seguro de enfermedades críticas del seguro social del empleado
De acuerdo con las regulaciones pertinentes, las empresas locales (en adelante, empresas) y sus empleados y jubilados en las ciudades, distritos y condados aplicables dentro del área administrativa de esta ciudad pueden disfrutar de un seguro médico para enfermedades críticas. Los jubilados que no pagan las primas del seguro médico básico y continúan disfrutando de los beneficios del seguro médico básico no están cubiertos por el "seguro médico para enfermedades críticas".
El tratamiento médico de enfermedades críticas se puede dividir en dos tipos en términos de formas de seguro. Uno es el seguro social de enfermedades críticas, que es un fondo de seguro médico especial establecido para proteger las necesidades médicas de los trabajadores urbanos en caso de enfermedades graves. Se utiliza para pagar los gastos médicos acumulados por el asegurado que excedan el límite máximo de pago del seguro médico básico durante el año en que el asegurado participa en el seguro médico básico de empleado urbano. El otro es el tratamiento médico de enfermedades críticas en los seguros comerciales, que es la protección de enfermedades críticas asegurada por las compañías de seguros para aseguradoras específicas de acuerdo con los términos del seguro.
En la actualidad, en todas partes la gente sufre de presión arterial alta, hiperlipidemia, hiperglucemia e hígado graso, y la edad de la enfermedad es cada vez más joven. ¡Se informa que el paciente hipertenso más joven tiene solo 6 años! Además, algunas enfermedades que originalmente eran graves se han vuelto comunes. Muchas instituciones de seguros también han realizado los ajustes correspondientes en su cobertura de seguro médico para enfermedades críticas.
Los gastos médicos reales incurridos para el reembolso de enfermedades críticas de la seguridad social dentro del alcance del seguro médico requieren la emisión de facturas de gastos médicos reales, que se dividen en reembolso de gastos generales ambulatorios y de emergencia y reembolso de gastos de hospitalización, así como como coordinación médica de gran monto, con un cierto límite comercial. El costo de la enfermedad crítica cubierta por la cobertura del seguro médico del seguro se paga por adelantado, es decir, siempre que se le diagnostique una enfermedad crítica cubierta por la póliza en el hospital; , recibirá inmediatamente una compensación completa de acuerdo con el contrato.
El alcance del seguro médico para enfermedades críticas no cubre lo siguiente:
1. Tratamiento no autorizado en hospitales no designados (excepto para rescate de emergencia);
2. Enfermedades profesionales, lesiones relacionadas con el trabajo o reincidencia de lesiones antiguas;
3. Lesiones causadas por accidentes de tránsito;
4. Lesiones causadas por conducta ilegal;
5. Intoxicación alimentaria causada por accidentes;
6. Recibir tratamiento por suicidio;
7. Lesiones causadas por accidentes médicos;
8. Según el estado y esta ciudad Según lo dispuesto, los gastos médicos deben ser cubiertos.
Base jurídica:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 27 Cuando una persona física que participa en el seguro médico básico para empleados alcanza la jubilación legal edad, si ya no paga las primas del seguro médico básico, podrá disfrutar de los beneficios del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales; si no ha alcanzado el número de años especificado por el estado, puede pagar hasta el número de años especificado por el estado; estado.
Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.
Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.
Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:
(1) Deben ser pagados por el fondo de seguro de accidentes de trabajo;
(2) ) debe ser asumido por un tercero
(3) Debe ser asumido por la salud pública
(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico; . Gastos médicos que de acuerdo a ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.
Artículo 31 Las agencias de seguro social podrán celebrar acuerdos de servicios con instituciones médicas y unidades de negocios farmacéuticos de acuerdo con las necesidades de los servicios de gestión para estandarizar las conductas de los servicios médicos. Las instituciones médicas deben proporcionar servicios médicos razonables y necesarios a los asegurados.