La última política de reembolso para clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados en 2023.
1. Reembolso para pacientes ambulatorios: la línea de pago mínimo para los empleados activos es de 2000 yuanes y la tasa de reembolso es del 50% para los jubilados menores de 70 años; para los jubilados mayores de 70 años, se pueden reembolsar los gastos superiores a 1300 yuanes y la tasa de reembolso es del 80%;
2. Reembolso por hospitalización: por encima del deducible y por debajo del límite máximo de pago, se paga el 85% de la Clase A y gastos médicos generales para los empleados activos, el 90% para los jubilados; Medicamentos B; pago de alta tecnología 70%.
Proceso de reembolso del seguro médico de los empleados para pacientes ambulatorios:
1. Para tratamientos ambulatorios y hospitalarios, las personas aseguradas deben presentar su tarjeta de seguro social y pasarla para recibir tratamiento. Los ambulatorios deben informar al hospital el tipo de tratamiento (como enfermedad crónica, ambulatorio). Si no se presenta la tarjeta o la categoría de tratamiento no está clara, el fondo de seguro médico no pagará los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados al buscar tratamiento médico;
2. comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas Mi tarjeta de ciudadano, informar la categoría de tratamiento (como enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, especiales), deslizar la tarjeta para comprar medicamentos de acuerdo con las políticas pertinentes Cuando otra persona compra medicamentos debido a circunstancias especiales, las tarjetas de identificación de. deberá presentarse el asegurado y el comprador, y la farmacia se registrará;
3. El departamento de atención ambulatoria implementará un sistema de primer diagnóstico y derivación basado en agencias de servicios de salud comunitarios. Los asegurados pueden ser diagnosticados por primera vez en una institución de servicios de salud comunitaria designada por el Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos o ser remitidos a una institución médica especializada administrada por la comunidad, que puede servir como primera institución médica para todos los asegurados; Si es necesario derivar al asegurado, la primera institución médica será responsable de la derivación, y el rescate de emergencia no está sujeto a esta restricción. Una vez agotado el límite del subsidio para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, podrá disfrutar directamente del tratamiento general para pacientes ambulatorios a partir del siguiente pago sin hacer referencia a la enfermedad crónica original. Una vez agotado el límite de subsidio para un determinado proyecto ambulatorio, los trámites de traslado deberán realizarse de acuerdo con el reglamento de coordinación ambulatoria y se deberá utilizar la historia clínica ordinaria para disfrutar de los beneficios de la coordinación ambulatoria. La compra de medicamentos en farmacias no goza del tratamiento de coordinación ambulatoria.
En resumen, la ventaja del seguro médico para empleados es que la protección proporcionada por el seguro médico para empleados de la empresa incluye los gastos normales de atención ambulatoria y hospitalización. La asistencia por enfermedades críticas debe estar cubierta por un seguro médico general.
Base legal:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y Los artículos de tratamiento y las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo del seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.