Caso compartido de anestesia (5) Prolapso del tubo traqueal durante la cirugía

Durante la intubación traqueal después de la inducción de la anestesia, si el tubo intraoperatorio se inserta de manera demasiado superficial o incorrecta, es fácil hacer que el tubo traqueal se caiga de la glotis, por lo que a menudo ocurre durante cirugía.

Una vez que el catéter se prolapsa fuera de la glotis durante la operación, se producirá una crisis anestésica. Si la observación no es cuidadosa, la oportunidad se retrasa y el tratamiento es inadecuado, en casos graves puede provocar directamente la muerte del paciente. Por tanto, no debemos tomárnoslo a la ligera.

Revisión de caso:

Ejemplo 1: Paciente, varón, 50 años, peso 70kg. Ingresó en el hospital por diagnóstico de "carcinoma de células renales izquierdas" y dentro de un plazo determinado se le realizó nefrectomía izquierda bajo anestesia general.

El examen físico bajo anestesia es generalmente aceptable y el electrocardiograma muestra un suministro sanguíneo insuficiente a las arterias coronarias, que es el nivel de ASA.

Después de que el paciente ingresó al quirófano, se midió su presión arterial en 20/11,5 kPa (150/86,5 mmHg) y su frecuencia cardíaca fue de 68 latidos/min. Se abrieron las venas de las extremidades superiores y se administraron 2 mg. Se inyectaron lentamente y en secuencia 0,25 mg de midazolam y 120 mg de succinilcolina, mientras se suministraba oxígeno a través de una mascarilla para ayudar a respirar. Después de fijar la cinta labial, conecte la máquina de anestesia para ventilación mecánica, ajuste el volumen tidal a 10 ml/kg, ausculte los ruidos respiratorios de ambos pulmones, observe satisfactoriamente las fluctuaciones del tórax y conecte la máquina de anestesia para inhalar éter para mantenimiento.

A continuación, el cirujano y el anestesiólogo mueven al paciente desde la posición supina hacia el lado derecho. La postura se fijó durante unos tres minutos. El monitor de ECG mostró que la frecuencia cardíaca era de 132 ~ 142 latidos/min y la presión arterial era de 21,5/13 kPa (1668). Después de la inyección intravenosa de 50 mg de propofol y 0,1 mg de fentanilo, la frecuencia cardíaca descendió a 51 latidos/min y la presión arterial fue de 11/6 kPa (82,5/45 mmHg) en aproximadamente medio minuto. Al mismo tiempo, se descubrió que la presión de las vías respiratorias aumentaba significativamente, hasta 45 cmH2O. Al cambiar de técnica para controlar la respiración, la resistencia de las vías respiratorias es alta. En este momento, las mejillas del paciente están cianóticas. Teniendo en cuenta que el tubo endotraqueal está torcido en la cavidad faríngea, cuando la situación se observa con un laringoscopio, el monitor de ECG mostrará el ritmo ventricular y los latidos del corazón se detendrán inmediatamente.

Vuelva a colocar rápidamente al paciente en posición supina, realice compresiones torácicas inmediatamente e inyecte 1 mg de epinefrina y atropina y 20 mg de dexametasona por vía intravenosa. Al mismo tiempo, durante la laringoscopia se encontró un manguito de catéter completo en la cavidad faríngea.

Se volvió a enganchar el catéter, se desinfló y se insertó en la tráquea, se realizó respiración artificial con oxígeno puro presurizado y se continuaron con 2 mg de epinefrina por vía intravenosa. En aproximadamente un minuto, los latidos del corazón se recuperaron, la frecuencia cardíaca aumentó a 153 ~ 161 latidos/min y la presión arterial fue de 10,5/5 kPa (78,8/37,5 mmHg).

Ejemplo 2: Paciente, varón, 17 años, peso 50kg. Se realizó un diagnóstico de "paladar hendido congénito III" y se realizó una "reparación del paladar hendido" bajo anestesia general.

Al ingresar al quirófano, se midió la frecuencia cardíaca de 81 latidos/min y la presión arterial de 15/10 kPa (112,5/75 mmHg). Abrir el canal de infusión intravenosa, inyectar por vía intravenosa 2 mg de midazolam, 0,25 mg de fentanilo y 6 mg de bromuro de pancuronio, suministrar oxígeno a través de una mascarilla y realizar respiración artificial con bolsa de aire manual.

Una vez completada la inducción de la anestesia, se inserta un tubo endotraqueal de 7.0 ID, se conecta a la máquina de anestesia para ventilación mecánica, auscultación de ruidos respiratorios simétricos de ambos pulmones y el tubo se fija en la comisura de la boca. con cinta de doble capa y suturas. El operador primero desinfecta la boca del paciente, luego prepara toallas esterilizadas para la cabeza y el cuello, coloca una boquilla en la boca para abrir la boca y luego desinfecta la boca.

Cinco minutos después de la operación, la frecuencia cardíaca del paciente aumentó a 143 latidos/min y su presión arterial era de 19/12 kPa (142,5/90 mmHg). Considerando anestesia ligera y estimulación quirúrgica, se inyectaron por vía intravenosa 30 mg de propofol y 0,1 mg de fentanilo. Durante la operación, el operador descubrió que la sangre que fluía hacia la cavidad hipofaríngea era "burbujeante" y de color oscuro, e informó al anestesiólogo de esta situación. En ese momento, la frecuencia cardíaca del paciente había descendido a 365.438+0 latidos/min y su presión arterial era de 6/2 kPa (45/65, 438+05 mm Hg).

Cambie inmediatamente a respiración manual presurizada, la resistencia de las vías respiratorias se reduce significativamente y el sonido del flujo de aire de la boca se utiliza para determinar que el catéter sale de la glotis. El paciente fue liberado inmediatamente de la boca para prepararse nuevamente para la intubación. La monitorización del ECG mostró fibrilación ventricular y se le inyectaron por vía intravenosa 1 mg de atropina y 1 mg de epinefrina cada uno. Al mismo tiempo, durante la laringoscopia se encontró un balón de catéter fuera de la glotis. Después de desinflarlo, el balón se insertó rápidamente en la tráquea para realizar respiración artificial. Aproximadamente medio minuto después, el corazón volvió a latir, la frecuencia cardíaca aumentó a 131 ~ 145 latidos/min y la presión arterial fue de 8/3 kPa (60/22,5 mmHg). Después de 5 minutos, la frecuencia cardíaca volvió gradualmente a 81 ~ 88 latidos/min y la presión arterial fue de 65438.

El paciente recuperó la conciencia aproximadamente 1,5 horas después de la operación y la conciencia era normal al día siguiente.

Análisis y discusión:

1 La razón por la que se desentubó al paciente después de la intubación fue que la intubación traqueal era demasiado superficial.

1. En general, es más fácil identificar si la intubación es demasiado profunda que si es demasiado superficial. Si la intubación es demasiado profunda, como ingresar a un lado del bronquio, habrá una ventilación unipulmonar obvia durante la auscultación, es decir, el ruido respiratorio de un pulmón es significativamente más bajo que el del otro lado. Esto permite que el tubo se retire adecuadamente y que los ruidos respiratorios en ambos lados sean simétricos e iguales que antes de la intubación, lo que indica que el tubo está en la tráquea común. Una inserción demasiado superficial generalmente no es adecuada para la identificación y puede provocar fácilmente que el tubo se desprenda durante la operación.

2. Después de la intubación endotraqueal, si la cabeza del adulto cambia de la posición natural a la posición de flexión hacia atrás o hacia adelante, el tubo puede moverse un promedio de 65438 ± 0,9 cm hacia el lado de la cabeza o el pie, y el La posición supina se cambia a Cuando está acostado de lado, el catéter puede moverse hacia arriba 0,7 cm. Por lo tanto, cambiar la posición de la cabeza o el cuerpo puede hacer que el catéter entre accidentalmente en un determinado bronquio o se desprenda de la glotis. El paciente del Caso 1 fue cambiado de la posición supina a la posición lateral. Durante el proceso de mover al paciente, es difícil para el operador y el anestesista que sostienen la cabeza rotar simultáneamente, lo que hace que la cabeza y el cuerpo giren demasiado, extendiendo la distancia desde los incisivos superiores hasta la glotis e insertando fácilmente un catéter. que es demasiado superficial hacia la glotis. Saque la puerta.

3. En general, se cree que el tubo insertado en la tráquea no debe separarse después de que los labios estén firmemente fijados. Este es un malentendido muy peligroso. Las razones principales para el desprendimiento del catéter del paciente en el Caso 1 fueron: en primer lugar, la intubación fue demasiado superficial y, en segundo lugar, el catéter se sacó de la glotis girando el cuerpo durante la intubación.

4. Durante el proceso de traslado, los signos vitales del paciente no cambiaron anormalmente en un corto período de tiempo, por lo que no llamó la atención del anestesiólogo. Con el tiempo, cuando los pacientes experimentan hipoxia grave, su frecuencia cardíaca compensatoria aumenta y su presión arterial aumenta, lo que se confunde con una anestesia ligera y, peor aún, con una anestesia profunda (hipoxia miocárdica). Cuando un paciente presenta una crisis anestésica, considere la posibilidad de anomalías de las vías respiratorias. Una vez que un paciente sufre un paro cardíaco, la respuesta suele ser pasiva, apresurada y apresurada, sin tiempo para tomar medidas preventivas.

5. La punta del catéter está debajo de la glotis, todo el manguito está por encima de la glotis y el orificio lateral en el extremo frontal del catéter puede estar entre la glotis. Durante la ventilación con presión positiva, el oxígeno se desborda por los orificios laterales y aparece como burbujas en la boca, lo que provoca una derivación de gas eficaz. El paciente desarrolla hipoxemia, que a su vez provoca fibrilación ventricular debido a la hipoxia miocárdica.

Medidas preventivas y lecciones:

En primer lugar debemos entender la relación anatómica de las vías respiratorias. La longitud total de la tráquea de un hombre adulto es de unos 12 cm y la de una mujer adulta es de unos 10 a 11 cm. Por lo tanto, durante la intubación traqueal, cuando la punta del catéter toca las cuerdas vocales, observe si estas se mueven. Si se mueve ligeramente, la punta del catéter queda al ras de las cuerdas vocales. En este momento, observe la escala del catéter correspondiente al incisivo superior del paciente, luego empuje de 6 a 7 cm para adultos en este momento, y luego inyecte aire en el globo, de modo que todo el manguito debe quedar debajo de la glotis.

Para los pacientes que necesitan ser rotados durante la operación, después de completar la intubación traqueal, la cabeza del paciente debe regresar a la posición natural antes de la rotación, y después de rotar al paciente, la escala del tubo correspondiente al incisivo superior se debe observar y fijar con cinta adhesiva segura para su verificación. Además, antes de que el paciente se dé la vuelta, el anestesiólogo debe sujetar firmemente el catéter y la mandíbula con una mano, sostener el reposacabezas del paciente con la otra y sincronizarse con el cuerpo al darse la vuelta. Si el paciente es obeso o tiene sobrepeso, se deben mover varias personas juntas para evitar dificultades de sincronización y accidentes al moverse con menos manos.

Otro factor relacionado con la decanulación intraoperatoria es que la cavidad orofaríngea del paciente tenga cierto espacio y el tejido mucoso sea blando. Aunque la cinta está firmemente fijada, el catéter todavía tiene espacio para moverse en la cavidad orofaríngea. Especialmente después de usar relajantes musculares, el catéter puede moverse entre 2 y 4 cm (adultos) en la cavidad orofaríngea. Si se usa un abridor de boca, el catéter puede moverse. moverse en la cavidad bucal. La actividad es de más de 4 cm. Para evitar la detubación durante la rotación o la cirugía oral, una vez completada la intubación traqueal, coloque un trozo de gasa en la cavidad bucal para que no haya espacio para que el tubo se mueva en la cavidad orofaríngea, lo que puede evitar la detubación durante la operación. Recuerde retirar la gasa antes de la extubación después de la cirugía.

El paciente del Caso 1 tuvo una crisis anestésica al cambiar de posición supina a lateral, sin embargo, la crisis anestésica no se detectó tempranamente y el paciente falleció por error de cálculo y manejo inadecuado.

En el caso 2, el paciente experimentó un desprendimiento del catéter después de la intubación, lo que puede deberse a las siguientes razones:

① Todos los pacientes del caso 1 similar tuvieron una intubación superficial. Es decir, no todo el manguito está debajo de la glotis, sino que parte de él está encima de la glotis. Después de inflar el manguito, el catéter inevitablemente se deslizará fuera de la glotis a lo largo de la pendiente del manguito. Solo la punta del catéter está debajo de la glotis y el extremo frontal de todo el manguito está bloqueado en la glotis, por lo que se ausculta. Los ruidos respiratorios de ambos pulmones son simétricos.

②Utilice cinta adhesiva para fijar el catéter en la comisura de la boca.

Cuando el cirujano realiza una desinfección extraoral, se utilizan suturas de doble capa para fijar el anillo y la cinta del catéter, de modo que el catéter no se caiga durante la operación. Sin embargo, colocar un abridor de boca permite que la boca se abra más, lo que permite que el paladar blando y la parte posterior de la lengua se muevan más. Al mismo tiempo, la placa lingual presiona la parte posterior de la lengua, lo que hace que la lengua se mueva hacia atrás y bloquee el manguito que se ha escapado de la glotis. Por tanto, el cirujano no puede detectar el desprendimiento del tubo al desinfectar la boca. Al mismo tiempo, la desinfección intraoral facilita el movimiento del catéter dentro del espacio intraoral, facilitando que la punta del catéter se desprenda de la glotis. Entonces, después de la desinfección, el paciente tuvo una crisis anestésica una vez iniciada la cirugía.

Los casos anteriores provienen de:

El libro "Anesthesia Accidents" se publicó en 2001 (los medicamentos anestésicos se actualizan rápidamente... solo como referencia)

Editor jefe Wang Shiquan, Wang Shiduan.