¿Cuáles son los tres catálogos de seguros médicos?
El catálogo de medicamentos del seguro médico, el catálogo de elementos de diagnóstico y tratamiento (consumibles médicos) y el alcance de las instalaciones de servicios médicos son lo que solemos llamar los "tres catálogos" del seguro médico.
Los "Tres Catálogos" de seguros médicos aclaran las coberturas del seguro médico básico y garantizan que los asegurados disfruten de una protección médica básica.
1. Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico
El Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico Básico, Seguro de Accidentes de Trabajo y Seguro de Maternidad (denominado Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico) es el medicamento que paga el Seguro médico básico, seguro de accidentes laborales y fondos de seguro de maternidad.
Desde el establecimiento del sistema de seguro médico básico, el antiguo Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social publicaron cuatro ediciones del catálogo de medicamentos del seguro médico en 2000, 2004, 2009, y 2017 respectivamente. El catálogo de medicamentos del seguro médico actualmente vigente en nuestra provincia es la versión 2019 del Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico.
Las "Medidas Provisionales para la Gestión del Consumo de Medicamentos en el Seguro Médico Básico" promulgadas por la Administración Nacional del Seguro Médico entrarán en vigor el 1 de septiembre de 2020. Las Medidas aclaran que las siguientes ocho categorías de medicamentos no están incluidas en el "Catálogo de Medicamentos". 1. Medicamentos que tienen principalmente un efecto nutritivo; 2. Medicamentos que contienen animales y plantas silvestres preciosos y en peligro de extinción; 3. Medicamentos para el cuidado de la salud; 4. Vacunas preventivas y anticonceptivos; 5. Se utilizan principalmente para mejorar la función sexual, tratar la caída del cabello y perder peso; , Medicamentos para la belleza, dejar de fumar, abstinencia de alcohol, etc.; 6. Medicamentos que no pueden cobrarse por separado por estar incluidos en artículos de diagnóstico y tratamiento. 7. Preparaciones de vino, preparaciones de té y diversas preparaciones de frutas (excepto los medicamentos para niños bajo; circunstancias especiales), preparaciones orales bucales y preparaciones orales efervescentes (excepto en circunstancias especiales), etc. 8. Otros medicamentos que no cumplan con las regulaciones básicas de medicamentos del seguro médico.
2. Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento (consumibles médicos)
1. Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento
El estado estipula el alcance del diagnóstico y tratamiento partidas que no permiten el pago de tasas y el pago parcial de tasas. Nuestra provincia adopta el método de acceso para formular un directorio de elementos de diagnóstico y tratamiento, y cada distrito coordinador puede formular ratios de autopago específicos.
Alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el seguro médico:
(1) Elementos de servicio: tarifa de registro, tarifa de consulta extrahospitalaria, costo de historia clínica, consulta tarifa, tarifa de examen y tratamiento acelerados, recargo por cirugía de lista, tarifa de alta calidad y bajo precio, autocontratación de enfermeras especiales y otros servicios médicos especiales.
(2) Equipos de diagnóstico y tratamiento y materiales médicos: artículos de examen y tratamiento que utilizan equipos médicos a gran escala, como tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada con haz de electrones, equipos de terapia con láser excimer oftálmico, gafas, dentaduras postizas; , prótesis de ojos, prótesis de miembros, audífonos y otros aparatos de rehabilitación; diversos equipos de cuidado de la salud, masajes, exámenes y tratamientos de uso propio que no se pueden cobrar por separado de acuerdo con las disposiciones de los departamentos de precios provinciales;
(3) Proyectos de tratamiento no relacionado con enfermedades: diversos proyectos de belleza y culturismo, así como cirugía plástica no funcional, cirugías ortopédicas, etc.; diversos proyectos de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura; exámenes de salud; artículos diversos de prevención, diagnóstico y tratamiento de la salud; consultas médicas diversas y valoraciones médicas.
(4) Categorías de elementos de tratamiento: fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos tipos de trasplante de órganos o tejidos, excepto riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y huesos; trasplante de médula; ortopedia para la miopía; terapia de Qigong, musicoterapia, terapia nutricional para la salud, terapia magnética y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
(5) Otros: diversos artículos de diagnóstico y tratamiento para la infertilidad (embarazo) y disfunción sexual; diversas investigaciones científicas y artículos de diagnóstico y tratamiento clínicamente verificados.
El alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento por los cuales el seguro médico paga parte del costo:
(1) Equipos y materiales médicos de diagnóstico y tratamiento: aplicación del dispositivo de tomografía computarizada de rayos χ (CT), dispositivo de radiación estereotáxica (γ-knife, χ-knife), máquina cardíaca y de angiografía de rayos χ (incluido el equipo de sustracción digital), dispositivo de imágenes por resonancia magnética (MRI), dispositivo electrónico de escaneo por computadora con emisión de fotón único SPECT), color Artículos de inspección y tratamiento Doppler para equipos médicos a gran escala, como instrumentos y aceleradores lineales médicos; litotricia extracorpórea por ondas de choque y oxigenoterapia hiperbárica; órganos artificiales para reemplazo interno, como marcapasos, articulaciones artificiales, lentes intraoculares y stents vasculares, y materiales colocados. en el cuerpo Material médico desechable que podrá cobrarse por separado según lo estipulado por los departamentos de precios de cada provincia.
(2) Elementos de tratamiento: hemodiálisis, diálisis peritoneal; trasplante de riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea; programa de tratamiento con neutrones rápidos; .
(3) Inspección de instrumentos y equipos médicos costosos, artículos de tratamiento y materiales médicos estipulados por los departamentos de gestión de seguros médicos de varias provincias.
2. Catálogo de consumibles médicos
Existen más de 600 consumibles médicos que las instituciones médicas pueden cobrar por separado, de los cuales unos 360 están incluidos en el pago del seguro médico. No se incluyen principalmente algunos consumibles médicos no básicos, como ortopedia, cirugía plástica y trasplantes.
Los consumibles médicos que las instituciones médicas no pueden cobrar por separado no pueden cobrarse a los pacientes y no implican pagos de seguro médico: equipos convencionales y consumibles médicos de bajo valor (como toallas estériles desechables, medicamentos desinfectantes). , solución salina para enjuague, suturas generales, apósitos, etc.) se han incluido en los factores de costo de los artículos de servicios médicos al fijar el precio y no se cotizarán por separado. Reactivos de prueba.
Consumibles por los que las instituciones médicas pueden cobrar a los pacientes: alambres guía, catéteres, globos, stents, filtros, etc. utilizados para intervenciones transvasculares; materiales consumibles médicos especiales necesarios durante la cirugía, como agujas de punción especiales y agujas de ablación; , etc. Electrodos, agujas y accesorios de ablación, alambres guía especiales, catéteres, stents, balones, clips de titanio, dados de titanio, placas de titanio, dilatadores, grapadoras, grapadoras, fijadores, lentes intraoculares, marcapasos, articulaciones artificiales, etc.
3. Alcance de las instalaciones de servicios médicos
Las instalaciones de servicios médicos se refieren a las instalaciones de servicios residenciales proporcionadas por instituciones médicas designadas y necesarias para que las personas aseguradas reciban diagnóstico, tratamiento y atención.
Las tarifas de los centros de servicios médicos incluyen principalmente tarifas de camas para pacientes hospitalizados y tarifas de camas de observación para pacientes ambulatorios. Para las necesidades diarias, agua, electricidad y otros gastos que están incluidos en la tarifa de la cama para pacientes hospitalizados o la tarifa de la cama de observación para pacientes ambulatorios, el seguro médico básico no pagará por separado y las instituciones médicas designadas no pueden cobrar a los asegurados por separado.
Los centros de servicios médicos utilizan el método de exclusión para estipular la gama de artículos de servicios de vida y tarifas de centros de servicios que no son pagaderos.
Cada provincia formula un catálogo de instalaciones de servicios médicos, y cada distrito coordinador formula estándares de pago.
Los artículos de servicios de vivienda y gastos de instalaciones de servicios que no están cubiertos por el fondo de seguro médico básico incluyen principalmente:
(1) Gastos de transporte para tratamiento (referido) y honorarios de ambulancia de emergencia;
(2) Tarifa de aire acondicionado, tarifa de TV, tarifa de teléfono, tarifa de incubadora de bebés, tarifa de incubadora de alimentos, tarifa de estufa eléctrica, tarifa de refrigerador e indemnización por daños a la propiedad pública;
( 3) Honorarios de acompañamiento, honorarios de enfermería, honorarios de limpieza y honorarios de decocción para pacientes ambulatorios;
(4) Gastos de comidas;
(5) Honorarios de actividades recreativas y otros gastos de servicios de vida especiales.