¿Cuáles son los contenidos del examen del seguro médico?

Contenidos a investigar y verificar en las encuestas de seguros médicos:

1. Es necesario clasificar los conceptos reportables y no reportables del listado detallado de gastos médicos. Para cada tarifa de tratamiento y tarifa de tratamiento, verifique los detalles específicos y distinga los elementos pagados por usted mismo.

2 Cada examen, tratamiento, medicamento, tratamiento y registro médico deben verificarse para garantizar que todos los gastos El costo. es verdadero y confiable;

3. Al revisar los registros médicos, preste atención a si el paciente está cubierto por el seguro;

4. Se debe revisar la racionalidad del uso de los medicamentos. garantizar el cumplimiento Los términos del contrato de seguro estipulan verificar si los medicamentos se encuentran en los tres catálogos del seguro médico. Este puesto generalmente es responsable de revisar los registros médicos, facturas y detalles de los medicamentos proporcionados por los reclamantes para determinar qué gastos debe pagar la compañía, eliminar aquellos medicamentos que no están relacionados con el accidente y aquellos que están fuera del alcance del seguro médico, y finalmente determinar qué se deben pagar los gastos.

1. Clases de proyectos de tratamiento sin enfermedades

1. Varios proyectos de pérdida de peso, aumento de grasa y aumento de peso 2. Diversos proyectos de belleza y fitness, cirugía plástica no funcional y ortopedia. cirugia, etc Diversos artículos de diagnóstico y tratamiento de atención preventiva en salud 4. Exámenes de salud diversos 5. Consultas médicas diversas y valoraciones médicas 6. Deformidades dentales y porcelana dental.

2. Artículos de servicio

1. Tarifas de consultas extrahospitalarias, tarifas de registro, tarifas médicas, etc. 2. Tarifas de exámenes acelerados, recargos por tarifas de consulta, tarifas de cirugía designada, servicios de alta calidad y bajo costo Precio, tarifa de servicio de atención especial, tarifa de atención especial.

3. Elementos de tratamiento

1. Ortopedia para la miopía 2. Fuentes de órganos o tejidos para diversos trasplantes de órganos o trasplantes de tejidos 3. Válvulas cardíacas, riñones, córneas, vasos sanguíneos, huesos , Otros trasplantes de órganos o tejidos distintos del trasplante de piel y médula ósea 4. Terapia de nutrición saludable, musicoterapia, terapia de qigong, terapia magnética y otros proyectos de tratamiento auxiliar. Equipos de diagnóstico y materiales médicos

1. Ojos, anteojos, extremidades, dentaduras postizas, audífonos y equipos de rehabilitación 2. Equipos médicos de gran tamaño, como tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada con haz de electrones, equipos de terapia con láser excimer oftálmico, etc. Equipo médico para exámenes y tratamientos.

1. ¿Hay algún paciente que pueda ser tratado de forma ambulatoria ingresado en el hospital?

2. Si los cargos, exámenes, medicamentos y tratamientos son razonables, es decir, las "cuatro razonabilidades", y si las órdenes del médico, órdenes de exámenes, listas de gastos (recetas), registros del curso de la enfermedad, y el sistema de red son consistentes, es decir, las "cinco consistencias".

3. Si la aplicación de medicamentos antibacterianos se realiza de acuerdo con el "Sistema de Gestión de Grados de Medicamentos Antibacterianos", y si existen dosis excesivas, combinaciones múltiples o uso más allá del curso del tratamiento, etc. .

4. Si los registros médicos son auténticos y si existen copias de registros médicos, informes de exámenes, firmas en nombre de los pacientes, etc.

5. Si las indicaciones de ingreso y alta siguen la normativa pertinente.

6. ¿Se verifican los documentos válidos de los pacientes ingresados ​​de acuerdo con la normativa? ¿Hay impostores o camas colgantes?

7 ¿Existen casos de exageración o falsificación de condiciones médicas? o intercambio de elementos de diagnóstico y tratamiento? ¿Existe alguna prescripción falsa de elementos de diagnóstico y tratamiento o un tiempo prolongado de diagnóstico y tratamiento?

8. ¿Existe alguna conducta para registrar el rango pagadero del catálogo de artículos médicos, medicamentos y consumibles no pagables?

9. ¿Te has realizado algún examen no relacionado con esta enfermedad?

10. ¿Existe algún comportamiento que viole las políticas de precios y servicios médicos, aumente los estándares de cobro, descomponga los artículos de cobro y los artículos de cobro privados sin autorización?

Espero que el contenido anterior pueda ser útil. será útil para usted. Si aún tiene preguntas, consulte a un abogado profesional.

Base jurídica:

Artículo 4 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Empleadores y empleadores dentro del territorio de la República Popular de China Las personas que pagan primas de seguro social de conformidad con la ley tienen derecho a consultar sobre los registros de pago y los registros de derechos personales, y exigen que las agencias de seguro social proporcionen consultoría sobre seguro social y otros servicios relacionados.

Las personas físicas disfrutan de las prestaciones del seguro social de conformidad con la ley y tienen derecho a supervisar el pago de las cotizaciones por parte de sus unidades.

Artículo 5

Los gobiernos populares a nivel de condado o superior incorporarán el seguro social en los planes nacionales de desarrollo económico y social.

El Estado recauda fondos de seguridad social a través de múltiples canales. Los gobiernos populares a nivel de condado o superior proporcionarán el apoyo financiero necesario a las empresas de seguridad social.

El Estado apoya el seguro social a través de políticas fiscales preferenciales.

Artículo 30 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico:

(1 ) debe ser pagado por el fondo del seguro de accidentes de trabajo (2) debe ser a cargo de un tercero (3) debe ser a cargo del departamento de salud pública (4) buscar tratamiento médico en el extranjero.

Los gastos médicos deben ser asumidos por un tercero de acuerdo con la ley. Si el tercero no paga o no puede ser identificado, el fondo del seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar una compensación de un tercero.