Introducción a la vagotomía

Contenido 1 Pinyin 2 Referencia en inglés 3 Nombre de la cirugía 4 Alias ​​de vagotomía 5 Categoría 6 Código ICD 7 Descripción general 8 Indicaciones 9 Preparación preoperatoria 10 Anestesia y cirugía 11 Pasos quirúrgicos 12 Precauciones intraoperatorias Puntos 13 Manejo posoperatorio 14 Complicaciones 1 Pinyin

mí zǒu shén jīng gàn qiē duàn shù 2 Referencia en inglés

[Médico] vagotomía del tronco 3 Nombre de la cirugía

Vagotomía 4 Sinónimos de vagotomía

Vagotomía abdominal total 5 categorías

Cirugía general/cirugía gástrica y duodenal/vagotomía gástrica

6 Código ICD

44.0101 7 Descripción general

La vagotomía se utiliza para el tratamiento de la úlcera duodenal y la úlcera gástrica con alta secreción de ácido gástrico. Dragstedt aplicó por primera vez este método quirúrgico para tratar úlceras en 1943. Los troncos anterior y posterior del nervio vago se cortan por debajo del diafragma. Este método no solo corta el nervio vago que controla el estómago, sino que también corta el nervio vago que controla todos los órganos abdominales, por lo que también se llama vagotomía abdominal total. La función peristáltica del estómago se reduce después de la sección del tronco del nervio vago y puede ocurrir retención gástrica después de la cirugía. Por lo tanto, es necesaria una cirugía de drenaje gástrico adicional, como piloroplastia, anastomosis gastrointestinal o adición de antro o hemigastrectomía. Dado que la vagotomía elimina la inervación vagal de todos los órganos abdominales, surgen muchas complicaciones después de la operación, como trastornos gastrointestinales, diarrea, enfermedades del sistema hepatobiliar, etc. Hoy en día, este método quirúrgico rara vez se utiliza (Fig. 1.5.6.11).

Las causas de la enfermedad ulcerosa son relativamente complejas y están causadas por una combinación de múltiples factores, entre los que juegan un papel importante los factores mentales y neurológicos. El estrés mental y la excitación causados ​​por diversas razones pueden sobreexcitar o fatigar el cerebro, provocando trastornos de coordinación entre la corteza y los centros subcorticales, y luego provocando disfunción del nervio autónomo, que se manifiesta como disfunción del nervio vago. En general, se cree que los pacientes con úlceras gástricas tienen una función baja de las fibras del nervio vago, lo que provoca espasmo pilórico, estancamiento de los senos nasales y secreción antral de ácido gástrico, mientras que los pacientes con úlceras duodenales a menudo tienen una función hiperactiva del nervio vago, lo que provoca la liberación directa de acetilcolina. * Las células parietales del estómago producen ácido estomacal. Al mismo tiempo, la excitación del nervio vago también estimula el antro, provocando la secreción de gastrina en la fase del antro vago y produciendo indirectamente ácido gástrico. El antro también puede ser estimulado directamente por los alimentos y el moco alcalino para que secrete gastrina, lo que provoca la secreción de ácido gástrico en la fase antral local.

Con base en el punto de vista anterior, muchos trabajadores médicos han abogado durante muchos años por el uso de la vagotomía para tratar las úlceras duodenales, lo que no solo puede reducir la acidez gástrica y reducir la recurrencia de las úlceras, sino también evitar pequeños síntomas estomacales. , desnutrición y otras complicaciones gástricas después de la resección total. Para los pacientes con úlcera gástrica, las principales manifestaciones son la secreción antral local y el ácido gástrico no es muy alto, por lo que se recomienda simplemente extirpar el antro o realizar una hemigastrectomía sin cortar el nervio vago.

La vagotomía para el tratamiento de la úlcera duodenal no se puede realizar como operación independiente, debe combinarse con drenaje gástrico o gastrectomía parcial para lograr un tratamiento eficaz. Las cirugías adicionales del estómago incluyen gastroyeyunostomía, piloroplastia, resección antral y hemigastrectomía [Figura 1 ⑴～⑷].

⑴Añadir gastroyeyunostomía

⑵Añadir piloroplastia

⑶Añadir resección del antro gástrico y anastomosis gastroduodenal terminoterminal

⑷Hemigastrectomía adicional y final Gastroyeyunostomía de lado a lado

Figura 1 Vagotomía y diversas cirugías gástricas adicionales

La vagotomía se divide en vagotomía y vagotomía selectiva. La primera operación es simple, pero los síntomas como distensión abdominal y diarrea a menudo ocurren después de la cirugía, por lo que es adecuada para pacientes más graves. La segunda tiene menos alteraciones en la función gastrointestinal posoperatoria, pero la operación es más complicada, por lo que es adecuada para Pacientes intolerantes a la cirugía. Mejores pacientes.

Debido a que para completar la operación se debe agregar drenaje gástrico o resección gástrica parcial, en los últimos años se ha desarrollado la vagotomía gástrica altamente selectiva (también conocida como vagotomía de células parietales); Solo se corta el nervio vago en el área de las células parietales gástricas sin drenaje gástrico adicional ni resección hemigástrica o antral, y se puede realizar como una operación independiente. Esta cirugía tiene grandes ventajas en teoría, pero los requisitos quirúrgicos son estrictos. Las tres técnicas quirúrgicas se muestran en el diagrama esquemático [Figura 2].

Figura 2 Tres tipos de vagotomía 8 Indicaciones

La vagotomía se utiliza principalmente para tratar úlceras duodenales y úlceras gástricas con alta secreción de ácido gástrico. 9 Preparación preoperatoria

Los pacientes con úlcera duodenal deben someterse a una prueba de secreción de ácido gástrico para comprender la función de la secreción de ácido gástrico antes de someterse a una vagotomía. Estos incluyen principalmente las siguientes pruebas: ①Secreción básica de ácido gástrico (BAO): indica la función de las células parietales para secretar ácido clorhídrico sin ninguna estimulación; ②Secreción máxima de ácido gástrico (MAO): incluida la gastrina de 5 péptidos*** Secreción máxima de ácido gástrico (PMAO) e Insulina Hipoemia Hipoglucemia*** Máxima Secreción de Ácido Gástrico (IMAO). PMAO representa la respuesta máxima de las células parietales a la secreción de ácido gástrico en la fase hormonal (humoral) ***, e IMAO representa la respuesta máxima de las células parietales a la secreción de ácido gástrico en la fase neural ***. Este examen es de gran importancia para seleccionar el método de vagotomía, estimar la integridad de la vagotomía y juzgar el efecto y el pronóstico de la vagotomía.

El resto de preparaciones preoperatorias son las mismas que para la gastrectomía subtotal. 10 Anestesia y ***

Se debe utilizar anestesia general. Debido a que hay mucha tracción durante la vagotomía y la posición es alta, la anestesia general puede cumplir con los requisitos quirúrgicos. La anestesia epidural no puede bloquear la reacción de tracción visceral y, a menudo, provoca vómitos y malestar durante la cirugía, lo que afecta la exposición y la operación.

Tome una posición acostada con la cabeza alta y los pies bajos, inclinados de 10° a 15°, y el diafragma y los órganos internos se pueden mover hacia abajo para facilitar la exposición. 11 pasos quirúrgicos

1. Exponga la parte inferior del diafragma izquierdo. Primero, libere el extremo inferior del esófago, levante el peritoneo por delante del esófago, haga una incisión transversal y extiéndala hacia ambos lados, y separe el peritoneo de la pared anterior del esófago a lo largo del tejido subperitoneal laxo (Figura 1.5. 6.12).

2. Utilice una sutura no absorbible para tracción del borde de la incisión peritoneal superior para exponer y separar completamente la pared anterior del esófago y sus dos lados. El operador utiliza el dedo índice de su mano derecha para disecar sin rodeos la pared posterior a lo largo del lado izquierdo del esófago. Por lo general, hay un espacio de tejido suelto detrás del esófago, por el que es fácil pasar los dedos. Tenga en cuenta que al separarlo con los dedos, debe seguir la pared posterior del esófago. Hay un espacio entre el tronco posterior del nervio vago y el esófago. Los dedos deben pasar a través de este espacio para separar el tronco posterior del nervio vago hacia atrás y luego extenderse desde el lado derecho del esófago (Figura 1.5). .6.13).

3. Cuando el dedo ingresa al lado derecho del esófago, puede encontrarse con el borde superior del ligamento hepatogástrico y es difícil pasarlo. Este ligamento debe cortarse y, al mismo tiempo, usarse. Se realiza una banda para pasar el dedo alrededor de la parte posterior del esófago y mover el extremo inferior del esófago hacia adelante para exponer las estructuras detrás del esófago (Fig. 1.5.1.64).

4. El tronco anterior del nervio vago desciende cerca de la pared frontal del esófago. A menudo es difícil de identificar, pero se puede tocar como una cuerda apretada. Se libera el tronco anterior del nervio vago de 2 a 3 cm a lo largo de la médula y luego se reseca el segmento. Los extremos superior e inferior se ligan con suturas no absorbibles (Figuras 1.5.6.15～1.5.6.17).

5. Levante la tira para girar y retraer el esófago hacia la izquierda y hacia el frente. De la misma forma encontrar el tronco posterior del nervio vago y disociarlo 2 a 3 cm antes de resecar el segmento. Los extremos superior e inferior se ligan con suturas no absorbibles (Figuras 1.5.6.18, 1.5.6.19).

6. Durante el proceso de separación y corte de los nervios, también se puede observar algo de tejido fibroso descendiendo por la superficie de la capa muscular esofágica. Se debe cortar y ligar la rama gástrica diafragmática superior que puede contener el nervio vago. Los puntos sangrantes deben ligarse o suturarse para detener el sangrado. Finalmente, se tira del esófago hacia arriba y hacia la izquierda para exponer el hiato esofágico y el pilar diafragmático. Si el hiato esofágico es demasiado grande, se pueden suturar 2 o 3 puntos con suturas no absorbibles para reducirlo a un tamaño que pueda caber en un dedo para evitar la aparición de hernia de hiato (Figura 1.5.6.110A, B).

A continuación se retira la tira de tracción, el esófago vuelve a su posición original y no es necesario suturar el peritoneo.

La transección del tronco del nervio vago requiere cirugía adicional de drenaje gástrico, gastrectomía o hemigastrectomía.

12 Puntos clave a tener en cuenta durante la operación

El sitio quirúrgico para la vagotomía es principalmente en el área subdiafragmática izquierda, y el área subdiafragmática debe quedar completamente expuesta

El cardias, extremo inferior del el esófago y la parte inferior del estómago se pueden operar con éxito. Por lo tanto, cabe señalar los siguientes puntos.

1. Realizar una incisión en la línea media en la parte superior del abdomen. El extremo superior de la incisión en la piel debe estar de 1 a 2 cm por encima de la apófisis xifoides, y la apófisis xifoides se puede resecar si es necesario. El extremo inferior de la incisión llega al ombligo y puede extenderse por debajo del ombligo si es necesario.

2. Utilice varios tipos de retractores fijados en la mesa de operaciones, como retractores de cadena (Figura 1.5.6.111), etc., para levantar el extremo inferior del esternón y el arco costal hacia arriba mientras abre simultáneamente el La incisión a ambos lados. La retracción lateral facilita la exposición del área subdiafragmática.

3. Utilice un retractor largo y curvo (retractor de Deever) para retraer el lóbulo izquierdo del hígado hacia arriba y hacia la derecha para exponer el cardias. Si el lóbulo hepático izquierdo es más grande y afecta el campo quirúrgico, se puede hacer una incisión en el ligamento deltoides y tirar del lóbulo hepático izquierdo hacia la derecha (Figura 1.5.6.112).

4. El asistente sostiene el cuerpo del estómago con su mano izquierda y lo tira suavemente hacia la parte inferior izquierda. Para facilitar el agarre del cuerpo del estómago, se puede insertar la sonda nasogástrica en el mayor. curvatura del estómago como cojín. El asistente lo sostiene. Evita el deslizamiento al sujetar la curvatura mayor del estómago y reduce el daño a la pared gástrica. Al mismo tiempo, el anestesiólogo ayuda a aspirar la sonda gástrica para succionar el jugo gástrico y el aire para aumentar el espacio expuesto del área subseptal. 13 Tratamiento posoperatorio

Se requiere el siguiente tratamiento después de la vagotomía:

1. La descompresión gastrointestinal debe continuar durante 48 a 42 horas después de la vagotomía y se deben administrar líquidos por vía intravenosa durante el ayuno. Nutrición, equilibrio hídrico y electrolítico.

2. La recuperación de la dieta tras una vagotomía y drenaje o gastrectomía es igual que la gastrectomía parcial. Generalmente, se inicia una dieta líquida después de que la función gastrointestinal se recupera gradualmente 3 a 4 días después de la cirugía, y una dieta semilíquida se cambia a una dieta semilíquida 5 a 6 días después de la cirugía. Después de una vagotomía altamente selectiva, podrá comer después de que se recupere la función de la motilidad intestinal. Puede ingresar directamente a una dieta semilíquida sin hacer la transición a una dieta líquida. Algunos pacientes pueden experimentar una sensación de obstrucción al tragar después de comer. En este momento, aún se debe alentar a los pacientes a comer adecuadamente. Este síntoma desaparecerá por sí solo entre 1 y 3 semanas después de la cirugía.

3. El efecto terapéutico de la vagotomía depende de que se corte por completo el nervio vago. La finalización de la vagotomía se puede evaluar mediante los resultados de las pruebas de secreción de ácido gástrico antes y después de la cirugía. Si la BAO y la MAO son significativamente más bajas después de la cirugía que antes de la cirugía y la prueba de Hollander es negativa, indica que el nervio vago se corta por completo y el pronóstico es mejor. Si el BAO MAO no disminuye significativamente y la prueba de Hollander es positiva, indica que el nervio vago no está cortado por completo y existe posibilidad de recurrencia de la úlcera.

Se debe realizar una fibrogastroscopia después de la cirugía PCV para observar directamente la curación de la úlcera. La úlcera suele sanar por completo entre 2 y 4 semanas después de la cirugía. Además, se debe comprobar la función de vaciado gástrico y se debe realizar un examen de rayos X con harina de bario del tracto gastrointestinal superior para observar la motilidad y el vaciado gástrico después de la cirugía.

4. El resto de tratamientos son iguales a la cirugía abdominal general. 14 Complicaciones

Las complicaciones de la vagotomía incluyen complicaciones a corto y largo plazo.

Las complicaciones quirúrgicas recientes suelen estar relacionadas con procedimientos quirúrgicos. Existen principalmente los siguientes tipos:

1. La perforación del esófago inferior es una complicación grave. Principalmente debido a una lesión durante la disección del extremo inferior del esófago. La incidencia reportada en la literatura es inferior al 0,5%. Después de que ocurre la perforación, si se puede descubrir durante la cirugía y reparar a tiempo, el pronóstico es mejor. De lo contrario, puede producirse una infección subdiafragmática grave o mediastinitis después de la cirugía. Una vez que esto suceda, se debe realizar nuevamente la cirugía.

2. Necrosis isquémica y perforación de la curvatura menor del estómago. En los primeros días de la vagotomía altamente selectiva, hubo algunos informes que creían que estaba relacionado con la separación de la curvatura menor del estómago que era demasiado amplia y demasiado profunda durante la operación, lo que destruía el suministro de flujo sanguíneo local, y la La tasa de incidencia fue inferior al 0,4%. Una vez que se produce la necrosis isquémica y la perforación de la curvatura menor del estómago, la tasa de mortalidad llega al 50%. Las manifestaciones clínicas son síntomas de peritonitis grave. La cirugía debe realizarse nuevamente de inmediato. Esta complicación se ha vuelto menos común en los últimos años. De hecho, este tipo de necrosis local y perforación de la pared gástrica puede estar relacionada con daño quirúrgico a la pared gástrica.

3. Sangrado después de la cirugía. La literatura informa que la tasa de incidencia de hemorragia intraabdominal después de la vagotomía es del 0,3% al 0,8%. Las razones principales son la ligadura inadecuada de los vasos sanguíneos durante la operación, y también existen lesiones iatrogénicas, como rotura del bazo y daño en el lóbulo izquierdo del hígado debido a la tracción. Una vez que esto ocurre, se debe realizar una cirugía inmediatamente para detener el sangrado.

Las complicaciones a largo plazo de la vagotomía incluyen los siguientes 6 ítems.

(1) Sensación de obstrucción al tragar. Esta es una complicación común después de la vagotomía. Esto es particularmente común después de una vagotomía altamente selectiva. La tasa de incidencia es del 15% al ​​40%. Es causada por la pérdida de inervación del extremo inferior del esófago y la aparición de un trastorno de relajación muscular. Para los pacientes con síntomas obvios, el examen de rayos X con harina de bario mostró estenosis cónica en el extremo inferior del esófago y la manometría esofágica confirmó un aumento de la tensión y una relajación incompleta en el segmento inferior. Esta complicación generalmente es temporal y desaparece gradualmente en la mayoría de los pacientes de 2 a 4 semanas después de la cirugía. Sólo unos pocos pacientes presentan síntomas graves que persisten durante mucho tiempo y requieren tratamiento de dilatación esofágica.

(2) Diarrea. La diarrea después de la vagotomía generalmente ocurre después de la vagotomía. Las posibles razones son: ① Después de cortar la rama celíaca, el intestino delgado pierde inervación vagal, lo que provoca una peristalsis intestinal acelerada y una mala absorción de ácidos biliares. ②Después de cortar la rama hepática del nervio vago, la función pancreática disminuye y la secreción de enzimas pancreáticas disminuye. ③El drenaje gástrico adicional o la gastrectomía provocan la pérdida de la función pilórica. La mayoría de la diarrea es temporal o intermitente y mejora o desaparece gradualmente con el tiempo. La incidencia de diarrea después de la sección del tronco del nervio vago es de 20% a 65%, y la diarrea grave es de aproximadamente 5%. La tasa de incidencia después de la vagotomía selectiva es inferior al 10% y, en casos graves, es inferior al 1%. La diarrea es una complicación rara después de una vagotomía altamente selectiva.

(3) Trastorno del vaciamiento gástrico postoperatorio. El estómago pierde el control del nervio vago, lo que provoca una alteración de la motilidad gástrica, que es la causa de los trastornos del vaciado gástrico. Por tanto, después de la vagotomía y la vagotomía selectiva se debe añadir drenaje gástrico o gastrectomía para solucionar el problema del vaciado gástrico. Un pequeño número de pacientes todavía presenta retraso en el vaciamiento gástrico en el postoperatorio temprano y experimenta síntomas de saciedad o vómitos después de comer. Generalmente, los síntomas desaparecerán gradualmente después de realizar ajustes en la dieta. Cuando el rango de vagotomía en la vagotomía altamente selectiva es correcto, generalmente no ocurren trastornos del vaciamiento gástrico. Si el nervio Latarjet o la rama en "garra de cuervo" se daña o corta durante la cirugía, se producirá un trastorno del vaciado gástrico y, en casos graves, será necesaria una nueva operación para la resección del antro gástrico.

(4) La disfunción del tracto biliar se produce después de la sección del tronco del nervio vago. Debido a la eliminación de la inervación del hígado,

la función de contracción de la vesícula biliar se debilita y el vaciado es deficiente, lo que puede aumentar la incidencia de cálculos en la vesícula biliar.

(5) También pueden ocurrir complicaciones como síndrome de dumping y gastritis por reflujo biliar después de vagotomía más drenaje o antro gástrico o hemigastrectomía. Sin embargo, su incidencia y gravedad son menores que las posteriores a una gastrectomía subtotal. Estas complicaciones ocurren raramente después de una vagotomía altamente selectiva. El tratamiento es similar al de la gastrectomía subtotal.