¿Qué significa una inspección sin previo aviso del seguro médico?

Análisis jurídico: 1. Investigar y sancionar las violaciones de los precios médicos incluidos en los seguros médicos

2. Supervisión e inspección de la asistencia médica; Supervisar e inspeccionar el cumplimiento por parte de empleadores e individuos de las leyes y reglamentos de seguro social;

4. Fortalecer la supervisión y gestión de los servicios médicos y los gastos médicos incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico;

5. Supervisión e inspección del cumplimiento de la adquisición centralizada de insumos médicos de alto valor por parte de instituciones médicas públicas;

6. instituciones médicas;

7. Supervisar los precios de los medicamentos y realizar estudios de costos;

8. Para que los titulares de autorizaciones de comercialización de medicamentos, los fabricantes de medicamentos, las empresas operadoras de medicamentos y las instituciones médicas proporcionen sus medicamentos a los autoridades de precios de medicamentos Supervisión e inspección de los precios reales de compra y venta y de las cantidades de compra y venta;

9.

Base legal: "Aviso de la Administración Nacional de Seguridad Médica sobre la Supervisión de los Fondos de Seguridad Médica en 2019" 1. Intensificar la represión y consolidar la situación de alta presión

(1) Supervisión e inspección Cobertura total. Mejorar el mecanismo de trabajo y consolidar la situación de alta presión de la supervisión de fondos. Cada región coordinadora debe integrar recursos de todas las partes, concentrar fuerzas especializadas, innovar métodos de trabajo, investigar uno por uno incumplimientos de contrato, violaciones y actividades ilegales de instituciones médicas designadas dentro de su jurisdicción, y lograr una cobertura total de las inspecciones in situ de los centros médicos designados. instituciones. Es necesario utilizar de manera integral el monitoreo inteligente, inspecciones sorpresa, revisiones de expertos y otros métodos para incluir todos los pagos del fondo de seguridad médica en el alcance de la revisión posterior al evento y acelerar la extensión de la interceptación durante el evento y los recordatorios previos. Los departamentos provinciales de seguro médico deben fortalecer la planificación general, la coordinación general, la supervisión y la inspección, y realizar inspecciones puntuales oportunas de las instituciones médicas designadas en el área de coordinación, con una proporción de inspecciones puntuales no inferior al 10%.

(2) Realizar una gestión especial. Sobre la base de una inspección exhaustiva, en 2019 se llevará a cabo una campaña especial para combatir el fraude en seguros. Con base en la acción especial de 2018 para combatir el fraude y el fraude de seguros, cada provincia debe determinar 1 o 2 prioridades especiales de gobernanza basadas en las realidades locales y los vínculos débiles, y concentrar sus esfuerzos para tomar medidas enérgicas severas. Antes de finales de marzo, estudiar y formular un plan de trabajo unificado de tratamiento especial para toda la provincia y presentarlo a la Administración Nacional de Seguridad Médica para su presentación de abril a agosto, cada región coordinadora realizará un autoexamen de tratamiento especial; De septiembre a octubre, el departamento provincial de seguro médico realizará inspecciones y revisiones aleatorias y presentará un resumen del trabajo de gestión especial a la Administración Nacional de Seguridad Médica antes de finales de noviembre.

(3) Realizar inspecciones sin previo aviso. La Administración Nacional de Seguridad Médica establecerá un mecanismo de trabajo para inspecciones no anunciadas, mejorará gradualmente el flujo de trabajo de las inspecciones no anunciadas y las especificaciones operativas, y supervisará y guiará el trabajo local a través de inspecciones no anunciadas de vez en cuando. Después de recibir el aviso de inspección no anunciada, todos los departamentos provinciales de seguro médico deben hacer cumplir estrictamente la disciplina laboral, cooperar activamente con la inspección y completar la investigación de seguimiento y el manejo de la inspección no anunciada según sea necesario.

(4) Resaltar los puntos clave de ataque. De acuerdo con las características de las violaciones frecuentes y de alta ocurrencia de diferentes objetos de supervisión, centrarse en los puntos clave, clasificar las medidas represivas e implementar las medidas correspondientes. Para las instituciones médicas designadas, es necesario determinar más a fondo el enfoque de la supervisión de acuerdo con las características de sus servicios. Las instituciones médicas públicas de nivel 2 y superior se centrarán en investigar y sancionar cargos descompuestos, cargos excesivos, cargos repetidos, artículos cargados, diagnósticos irrazonables y. tratamiento y otras infracciones; las instituciones de atención primaria se centran en investigar y sancionar conductas como el ingreso hospitalario, el intercambio de medicamentos, insumos y artículos de diagnóstico y tratamiento; las instituciones médicas privadas se centran en investigar y sancionar conductas como la inducción a la hospitalización de los asegurados y la mentira; servicios médicos, falsificación de documentos y facturas médicas, ingreso hospitalario y robo de tarjetas de seguro social. Dirigiéndonos a las farmacias minoristas designadas, nos centraremos en investigar y castigar actividades como el robo de tarjetas de seguridad social y la inducción de personas aseguradas a comprar cosméticos y artículos de primera necesidad. Para los asegurados, nos centraremos en investigar y castigar la falsificación de facturas de reembolso falsas, la búsqueda de tratamiento médico con nombres falsos, el uso de tarjetas de seguro social para retirar dinero u obtener medicamentos y consumibles, etc. Para las agencias de seguros médicos (incluidas las agencias de seguros comerciales que ofrecen seguros médicos básicos y seguros de enfermedades críticas), es necesario fortalecer la supervisión y la inspección, centrándose en investigar y castigar los sistemas de auditoría interna imperfectos, las auditorías de fondos incompletas, las inspecciones inadecuadas del desempeño de los contratos y el manejo ilegal. de beneficios de seguro médico y pago ilegal de gastos de seguro médico, así como "robo", "colusión interna y externa" del personal interno y otras conductas.