Aplicación de fármacos de doble canal
I. Antecedentes
Según las "Opiniones orientativas sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de gestión de "canal dual" para los medicamentos de negociación del seguro médico nacional" de la Administración Nacional del Seguro Médico y la Comisión Nacional de Salud. (Edición sobre seguros médicos [2021] No. 28), "Opiniones sobre la implementación sobre el establecimiento y la mejora del mecanismo de gestión de" canal dual "para los medicamentos de negociación del seguro médico nacional" de la Oficina Provincial de Seguros Médicos de Jiangsu y la Comisión Provincial de Salud de Jiangsu (Su Yibaofa [2021] No. 40), la Comisión Provincial de Salud de Jiangsu "Acerca de las opiniones sobre la implementación sobre el establecimiento y la mejora del mecanismo de gestión de "canal dual" para los medicamentos negociados por el seguro médico nacional" (Su Medical Insurance Fa [2021] No. 40), y la Comisión Provincial de Salud ". Dictamenes de implementación sobre el establecimiento y la mejora del mecanismo de gestión de "canal dual" para los medicamentos negociados por el seguro médico nacional" (Su Número de Seguro Médico [2021] No. 40). N° 40), así como los requisitos del listado de servicios administrativos y lineamientos de servicios de seguros médicos en nuestra provincia, con el fin de implementar los beneficios del seguro de los asegurados de nuestra provincia que utilizan los medicamentos negociados por el seguro médico nacional y estandarizar el "canal dual". " La gestión de los medicamentos negociados a nivel nacional y la experiencia de pago por separado de los medicamentos funcionan. Para la gestión y manipulación de medicamentos pagados por separado, se ha formulado e implementado de manera uniforme en toda la provincia la Gestión y Manejo de Medicamentos Pagados por Separado de "Doble Canal" para las Negociaciones (Prueba) del Seguro Médico Nacional.
2. Características principales
En primer lugar, insistimos en centrarnos en los pacientes asegurados. Los "Procedimientos de Manejo" se basan en el principio de beneficiar a la gente, brindar seguro médico y servicios convenientes de acuerdo con las políticas públicas y unificadas de la provincia, las cuestiones de servicio y los requisitos de "cuatro más", e implementar una gestión integral de "doble canal". de manejo de servicios y medicamentos. "El acuerdo realiza la divulgación de información y datos a los pacientes.
El segundo es enfatizar normas unificadas. De acuerdo con el espíritu de "doble canal" de la oficina nacional y el espíritu de las opiniones de implementación de la oficina provincial, los procedimientos para la gestión de "doble canal" de medicamentos y medicamentos pagados por separado, la gestión de "tres modernizaciones", la gestión de nombre real y se han unificado y estandarizado otros contenidos, y se ha presentado una propuesta integral de requisitos provinciales de gestión unificada.
El tercero es centrarse en mejorar la eficiencia del servicio. Implementar la gestión de "tres determinaciones" de las instituciones médicas nacionales designadas para medicamentos, las farmacias minoristas designadas y los médicos responsables designados. La oficina provincial formula condiciones básicas unificadas y procedimientos de selección para las instituciones médicas nacionales designadas para medicamentos, y aclara aún más los procedimientos designados específicos. responsabilidades y obligaciones. Presentar requisitos específicos para la gestión del sistema de nombre real del pago por separado de medicamentos y aclarar la información que debe recopilarse y transmitirse para la gestión del sistema de nombre real.
El cuarto es reforzar la supervisión y la evaluación. El Estado lleva a cabo entrevistas con instituciones farmacéuticas designadas para proporcionar diagnóstico, tratamiento, suministro de medicamentos y otros servicios a los pacientes asegurados. Utilizando la construcción de sistemas de información de seguros médicos, puede realizar la supervisión de todo el proceso de funcionamiento de los fondos de seguros médicos. aclarar incumplimientos de contrato, violaciones y métodos de tratamiento, y fortalecer el análisis y seguimiento diario y otros métodos que se utilizan para garantizar el funcionamiento seguro y sin problemas de los fondos de seguro médico.
3. Contenido principal
El “Reglamento” *** consta de cinco capítulos y diecisiete artículos que incluyen disposiciones generales, tres artículos de gestión, procedimientos de manejo, supervisión y gestión, y disposiciones complementarias. que cubren principalmente "La base de la política y el propósito del Reglamento, las responsabilidades y autoridad de los departamentos de seguro médico provinciales y municipales, la gestión de "doble canal" y el pago separado de medicamentos, las "tres gestiones", los procedimientos de manejo, supervisión y gestión, etc. La connotación de "tres administraciones", las responsabilidades y obligaciones de las instituciones médicas designadas, las farmacias minoristas designadas y los médicos responsables, el proceso de uso de la gestión de "doble canal" y el pago separado de los medicamentos, la selección de las instituciones médicas designadas, la liquidación de tratamiento médico en otros lugares y los procedimientos para instituciones médicas designadas Pago separado por uso y medicamentos, liquidación por tratamiento médico en otros lugares, pago separado por liquidación y medicamentos en instituciones médicas designadas, liquidación de gastos médicos, etc. Las "tres gestiones" son las responsabilidades y obligaciones de las instituciones médicas designadas, las farmacias minoristas designadas y los médicos responsables, la gestión de "doble canal" y el uso del proceso de pago por separado de los medicamentos, la selección de las instituciones médicas designadas, la liquidación de gastos médicos externos. tratamiento y liquidación de instituciones médicas designadas Pagar por separado de los medicamentos, liquidar gastos médicos, etc. Incumplimiento de contrato por parte de instituciones médicas designadas y médicos contratados y medidas para afrontarlo.
IV.Proceso de tramitación
El proceso para que los pacientes utilicen la gestión de "doble canal" y el pago por separado de los medicamentos, incluida la solicitud de registro, aceptación y presentación, compra de medicamentos y liquidación de tarifas. , revisión y evaluación, etc.
El proceso principal es el siguiente: Los pacientes asegurados que cumplen las condiciones para utilizar la gestión de "doble canal" y el pago por separado de los medicamentos acuden a las instituciones médicas designadas para recibir tratamiento. El médico responsable rellena el "Formulario de solicitud de gestión de "doble canal". y Pago Separado de Medicamentos para Pacientes Asegurados", el cual es administrado por la institución médica estatal y lo entrega a las instituciones médicas designadas. Después de enviar el "Formulario de solicitud de medicamento", las instituciones médicas designadas de Sinopharm enviarán el "Formulario de solicitud de medicamento", el certificado de diagnóstico de enfermedad, el comprobante electrónico del seguro médico y otros materiales a la agencia de seguro médico en tiempo real después de que la agencia de seguro médico verifique. que los materiales de la solicitud estén completos, se completará dentro de 1 día hábil. Los pacientes asegurados pueden utilizar la receta del médico del seguro médico y el vale electrónico del seguro médico para comprar medicamentos en la institución médica designada de su elección y liquidar la factura directamente. Los medicamentos inyectables vendidos por farmacias minoristas designadas se distribuirán de forma gratuita a las instituciones médicas designadas por las farmacias minoristas designadas de acuerdo con los requisitos de transporte de la cadena de frío para garantizar la seguridad de los medicamentos clínicos. Durante el período de disfrute de los beneficios del seguro médico, los pacientes asegurados deberán acudir periódicamente al médico responsable para la revisión y evaluación del seguro médico de los "Medicamentos Nacionales Negociables". El médico responsable registrará y evaluará el uso de la Gestión de "Doble Canal" y el Pago Separado. Medicamentos para pacientes asegurados en el "Formulario de evaluación" Firmar para confirmar y ajustar el plan de medicamentos de manera oportuna con base en los resultados de la evaluación.
En principio, los pacientes asegurados pueden elegir una institución médica designada como institución médica designada para tratamiento y tratamiento médico, o una farmacia minorista designada como farmacia minorista designada para comprar y recolectar medicamentos.
5. Disfrute de los beneficios
Si los pacientes asegurados utilizan la gestión de "doble canal" para pagar los medicamentos por separado, se aplicará el ratio de liquidación para el pago de medicamentos que determine la provincia, distrito o ciudad. ; utilizando "doble canal" "Para quienes gestionen medicamentos que no se paguen por separado, el tratamiento correspondiente se ajustará a la normativa local vigente. El tratamiento pertinente se implementará de acuerdo con la normativa local vigente. Los pacientes asegurados en la misma ciudad disfrutan del mismo tratamiento en las instituciones médicas designadas y en las farmacias minoristas designadas, y los pacientes asegurados sólo pagan la parte que debe ser asumida por los individuos según las regulaciones.
Los pacientes asegurados utilizan la gestión de "doble canal", y los honorarios de los medicamentos pagados por separado según las regulaciones se incluyen en la liquidación directa del tratamiento médico en otros lugares para la liquidación indirecta, después del anticipo en efectivo del lugar asegurado; , el reembolso individual es esporádico. Los pacientes asegurados que estén registrados para recibir tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias y utilicen la gestión de "doble canal" y los medicamentos pagados por separado se aplicarán de conformidad con las normas nacionales pertinentes sobre la liquidación del tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias, o serán reembolsados por la agencia de seguros médicos del lugar asegurado de acuerdo con la normativa.