¿Qué medidas puede tomar el departamento administrativo de seguridad médica para implementar la supervisión e inspección?
La Orden No. 735 del Consejo de Estado de la República Popular China, "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de los fondos de seguridad médica", fue adoptada en la 117ª reunión ejecutiva del Consejo de Estado sobre 9 de diciembre de 2020, y por la presente se anuncia En vigor a partir de 2021 En vigor a partir del 1 de mayo. Disposiciones generales del Capítulo 1 del Primer Ministro Li Keqiang del 15 de enero de 2021 Artículo 1 Con el fin de fortalecer la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica, garantizar la seguridad de los fondos, promover el uso eficaz de los fondos y salvaguardar los derechos legítimos y intereses de los ciudadanos en la seguridad médica, de conformidad con la "República Popular China y la República Nacional Socialista de China". Este Reglamento está formulado de conformidad con la Ley de Seguros y otras disposiciones legales pertinentes. Artículo 2 Este Reglamento se aplicará al uso, supervisión y gestión de los fondos de seguridad médica, como los fondos de seguro médico básico (incluido el seguro de maternidad) y los fondos de asistencia médica dentro de la República Popular China y dentro del país. Artículo 3 El uso de los fondos de seguridad médica se centrará en la salud de las personas, el nivel de seguridad será proporcional al nivel de desarrollo económico y social y se seguirán los principios de legalidad, seguridad, apertura y conveniencia. Artículo 4 La supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica se basará en una combinación de supervisión gubernamental, supervisión social, autodisciplina de la industria y confiabilidad personal. Artículo 5 Los gobiernos populares a nivel de condado o superior fortalecerán el liderazgo sobre la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica, establecerán y mejorarán el mecanismo de supervisión y gestión para el uso de los fondos de seguridad médica y el sistema de aplicación de la ley para la supervisión de los fondos. y gestión, fortalecer la creación de capacidades para la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica, y proporcionar mejores servicios de seguridad médica. Proporcionar garantías para la supervisión y gestión del uso de los fondos. Artículo 6 El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado es responsable de la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica en todo el país. Otros departamentos pertinentes del Consejo de Estado son responsables de la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica pertinentes dentro del alcance de sus respectivas responsabilidades. Los departamentos administrativos de seguridad médica de los gobiernos populares locales a nivel de condado o superior son responsables de la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica en sus respectivas regiones administrativas. Otros departamentos pertinentes de los gobiernos populares locales a nivel de condado o superior son responsables de la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica pertinentes dentro del alcance de sus respectivas responsabilidades. Artículo 7 El Estado alienta y apoya a los medios de comunicación para que realicen publicidad de bienestar público sobre las leyes, reglamentos y conocimientos de seguridad médica de seguridad médica, y lleven a cabo la supervisión de la opinión pública sobre el uso de los fondos de seguridad médica. Los informes publicitarios sobre seguridad médica deben ser veraces y justos. Los gobiernos populares a nivel de condado o superior y sus departamentos de seguridad médica y otros departamentos administrativos deben solicitar opiniones por escrito, celebrar simposios, etc., escuchar las opiniones de los diputados del Congreso Nacional del Pueblo, de los miembros de la Conferencia Consultiva Política del Pueblo Chino, y representantes de los asegurados sobre el uso de los fondos de seguridad médica, abrir canales para la supervisión social y alentar y apoyar a todos los sectores de la sociedad a participar en la supervisión del uso de los fondos de seguridad médica. Las instituciones médicas, las unidades de negocios farmacéuticos (en lo sucesivo denominadas colectivamente instituciones farmacéuticas) y otras unidades y asociaciones de la industria médica y de la salud deben fortalecer la autodisciplina de la industria, estandarizar los comportamientos de los servicios farmacéuticos, promover los estándares y la autodisciplina de la industria y guiar las normas legales y racionales. uso de fondos de seguridad médica. Capítulo 2 Uso de los fondos Artículo 8 El uso de los fondos de seguridad médica deberá cumplir con el alcance de pago prescrito por el Estado. El ámbito de pago del fondo de seguridad médica será organizado y formulado por el departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado de conformidad con la ley. Los gobiernos populares de las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del Gobierno Central, de conformidad con la autoridad y los procedimientos prescritos por el Estado, complementarán los elementos y normas específicos para el pago del fondo de seguridad médica dentro de sus respectivas regiones administrativas y los presentarán. al departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado para su presentación. Artículo 9 El Estado establecerá y mejorará un sistema nacional unificado de gestión de seguridad médica, proporcionará servicios de gestión de seguridad médica estandarizados y normalizados y logrará una cobertura total de provincias, ciudades, condados, pueblos (calles) y aldeas (comunidades). Artículo 10 Las agencias de seguridad médica establecerán y mejorarán los sistemas comerciales, financieros, de seguridad y de gestión de riesgos, harán un buen trabajo en la gestión de acuerdos de servicios, seguimiento de gastos, asignación de fondos, revisión y pago de beneficios, etc., y divulgarán periódicamente los ingresos de la seguridad médica. Los fondos al público, los gastos, los saldos, etc., están sujetos a supervisión social. Artículo 11 Las agencias de seguridad médica establecerán un mecanismo de negociación y consulta colectiva con las instituciones médicas designadas, determinarán razonablemente el monto del presupuesto y el límite de tiempo de asignación de los fondos de seguridad médica para las instituciones médicas designadas y negociarán con las instituciones médicas designadas en función de las necesidades de protección de la salud pública. Necesidades y servicios de gestión Las instituciones negocian y firman acuerdos de servicios para estandarizar los comportamientos de los servicios médicos y aclarar violaciones de los acuerdos de servicios y sus responsabilidades. Las agencias de seguros médicos anunciarán prontamente al público la lista de instituciones médicas designadas que han firmado acuerdos de servicios.
Capítulo 3 Supervisión y gestión Artículo 22 Los departamentos de seguridad médica, salud, medicina tradicional china, supervisión y gestión del mercado, finanzas, auditoría, seguridad pública y otros departamentos dividirán su trabajo, cooperarán entre sí, establecerán comunicación y coordinación, transferencia de casos y otros mecanismos. , *** y Realizar la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica. El departamento administrativo de seguridad médica fortalecerá la supervisión de los servicios médicos y los gastos médicos incluidos en el alcance de pago de los fondos de seguridad médica, estandarizará el negocio de manejo de seguridad médica e investigará y sancionará el uso ilegal de los fondos de seguridad médica de conformidad con la ley. Artículo 23 El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado es responsable de formular medidas de gestión para los acuerdos de servicios, estandarizar, simplificar y optimizar los procedimientos para la solicitud designada, evaluación profesional y negociación para las instituciones médicas, y producir y revisar periódicamente los modelos de acuerdos de servicios. . Al formular medidas para la gestión de acuerdos de servicios, el departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado escuchará las opiniones de los departamentos pertinentes, instituciones médicas, asociaciones industriales, el público, expertos, etc. Artículo 24 El departamento administrativo de seguridad médica fortalecerá el intercambio de información con los departamentos pertinentes, innovará los métodos de supervisión y gestión, promoverá el uso de la tecnología de la información y establecerá un sistema nacional de información de seguridad médica unificado, eficiente, compatible, conveniente y seguro. -Monitoreo inteligente dinámico en tiempo de big data y fortalecer la gestión de todo el proceso de uso de datos compartidos para garantizar la seguridad de los datos compartidos. Artículo 25 El departamento administrativo de seguridad médica determinará el enfoque de la inspección y organizará inspecciones especiales basadas en factores como la evaluación de riesgos del fondo de seguridad médica, las pistas de informes y quejas y el monitoreo de datos de seguridad médica. Artículo 26 El departamento administrativo de seguridad médica podrá realizar inspecciones conjuntas con los departamentos de salud, medicina tradicional china, supervisión y gestión del mercado, finanzas, seguridad pública y otros. El uso de los fondos de seguridad médica interregional será inspeccionado por el departamento administrativo de seguridad médica designado por el departamento administrativo superior de seguridad médica correspondiente. Artículo 27 El departamento administrativo de seguridad médica podrá tomar las siguientes medidas para implementar la supervisión e inspección: (1) ingresar al sitio para la inspección; (2) interrogar al personal relevante (3) exigir que el objeto inspeccionado proporcione documentos y materiales relacionados con la inspección; asuntos y hacer una Explicación y explicación (4) Recopilar información e información relevante mediante grabación, grabación de audio, grabación de video, fotografía o copia (5) Sellar información que pueda transferirse, ocultarse o perderse; y otras instituciones y profesionales externos ayudan en la realización de inspecciones (7) Otras medidas prescritas por las leyes y reglamentos; Artículo 28 El departamento administrativo de seguridad médica podrá encomendar a organizaciones que cumplan las condiciones legales la realización de trabajos administrativos de aplicación de la ley de seguridad médica de conformidad con la ley. Artículo 29 Para llevar a cabo la supervisión e inspección del uso de los fondos de seguridad médica, el número de supervisores y personal de inspección no será inferior a 2 y deberán presentar certificados de cumplimiento de la ley. Cuando el departamento administrativo de seguridad médica realiza supervisión e inspección, el sujeto bajo inspección deberá cooperar y proporcionar verazmente materiales e información relevantes, y no rechazará ni obstruirá la inspección ni hará informes falsos u ocultos. Artículo 30 Si se sospecha que una institución médica designada está defraudando gastos del fondo de seguridad médica, durante el período de investigación, el departamento administrativo de seguridad médica puede tomar medidas como aumentar la frecuencia de la supervisión e inspecciones y fortalecer el control de costos para evitar la expansión de las pérdidas. Si una institución médica designada se niega a cooperar con la investigación, el departamento administrativo de seguridad médica puede exigir a la agencia de seguridad médica que suspenda la liquidación del fondo de seguridad médica con la aprobación de la persona principal a cargo del departamento administrativo de seguridad médica. Después de la investigación, se determina que si el gasto se obtiene fraudulentamente del fondo de seguridad médica, se manejará de conformidad con lo dispuesto en el artículo 40 de este Reglamento; si no se obtiene fraudulentamente del fondo de seguridad médica, se liquidará; realizarse de acuerdo con la normativa. Si se sospecha que una persona asegurada ha defraudado los gastos del fondo de seguridad médica y se niega a cooperar con la investigación, el departamento administrativo de seguridad médica puede exigir a la agencia de seguridad médica que suspenda la liquidación en línea de los gastos médicos. Los gastos médicos ocasionados durante la suspensión de la liquidación online serán abonados íntegramente por el asegurado. Después de la investigación, si se descubre que se ha defraudado el gasto del fondo de seguridad médica, se procederá de conformidad con lo dispuesto en el artículo 41 de este Reglamento; si no se trata de un gasto del fondo de seguridad médica defraudado, se procederá a la liquidación; realizarse de acuerdo con la normativa. Artículo 31 Antes de dictar sanciones administrativas o decisiones de trámite administrativo por violaciones a este Reglamento, el departamento administrativo de seguridad médica escuchará las declaraciones y defensas de las partes, al momento de dictar sanciones administrativas o decisiones de trámite administrativo, informará a las partes que tienen derecho; solicitar la reconsideración administrativa o interponer una demanda conforme a la ley. El derecho al procedimiento administrativo.
Artículo 32 Los departamentos administrativos como seguridad médica, agencias de seguridad médica, firmas de contabilidad y otras instituciones y su personal no utilizarán la información del sujeto bajo investigación o la información relevante obtenida o conocida durante el trabajo para la supervisión y gestión del uso de la seguridad médica. fondos La información personal y los secretos comerciales de las partes no serán divulgados, alterados, dañados o proporcionados ilegalmente a otros para ningún propósito distinto de los proporcionados por la Compañía. Artículo 33 El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado establecerá un sistema de gestión de crédito para las instituciones médicas, personal, etc. designados, llevará a cabo una supervisión y gestión clasificadas de acuerdo con el grado de evaluación crediticia e incluirá los resultados de la supervisión e inspecciones diarias, administrativas. resultados de sanciones, etc. en las plataformas del sistema nacional de intercambio de información crediticia y otros sistemas de divulgación de información relevantes, e implementar sanciones de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes. Artículo 34 El departamento administrativo de seguridad médica anunciará periódicamente al público los resultados de la supervisión e inspección del uso de los fondos de seguridad médica, aumentará la exposición de los casos que impliquen el uso ilegal de fondos de seguridad médica y aceptará la supervisión social. Artículo 35 Cualquier organización o individuo tiene derecho a denunciar y denunciar actividades ilegales que infrinjan los fondos de seguridad médica. Los departamentos administrativos de seguridad médica deben abrir canales para denuncias y quejas, manejar las denuncias y quejas relevantes de manera oportuna de acuerdo con la ley y mantener confidencial la información del denunciante. En el caso de informes que se verifiquen como verdaderos, el denunciante será recompensado de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes. Capítulo 4 Responsabilidades Legales Artículo 36 Si una agencia de seguridad médica tiene alguna de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguridad médica le ordenará que haga correcciones, y el responsable directo a cargo y demás personal directamente responsable serán sancionados de conformidad con la ley. : (1) No establecer sistemas mejorados de gestión comercial, financiera, de seguridad y de riesgos; (2) No cumplir con responsabilidades como la gestión de acuerdos de servicios, el seguimiento de gastos, la asignación de fondos, la revisión y el pago de beneficios; ingresos, gastos y saldos del fondo de seguridad médica al público, etc. Artículo 37 Si una agencia de seguridad médica defrauda los gastos del fondo de seguridad médica falsificando, alterando, ocultando, alterando, destruyendo documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica y otros materiales relevantes o fabricando artículos de servicios médicos, etc., el departamento administrativo de seguridad médica ordenará la devolución e impondrá una multa no menor de 2 veces pero no mayor de 5 veces el monto defraudado, y el responsable directo a cargo y demás personal directamente responsable será sancionado conforme a la ley. Artículo 38 Si una institución médica designada tiene alguna de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguridad médica le ordenará que haga correcciones y podrá entrevistar al responsable correspondiente si causa pérdidas al fondo de seguridad médica, se le ordenará que; devolverlo, y una multa no menor de 1 vez y 2 veces el monto de la pérdida causada multas siguientes si se niegan a hacer correcciones o causan consecuencias graves, se ordenará a las instituciones médicas designadas suspender los servicios médicos que involucran el uso; de fondos de seguridad médica por los departamentos responsables pertinentes por un período de no menos de 6 meses pero no más de 1 año si violan otras leyes y reglamentos administrativos, las autoridades competentes pertinentes Manejarán: (1) Hospitalización por descomposición, hospitalización en cama colgante; (2) Violación de los estándares de diagnóstico y tratamiento, sobrediagnóstico y tratamiento, examen excesivo, descomposición de recetas, prescripción excesiva de medicamentos, prescripción repetida de medicamentos o prestación de otros servicios médicos innecesarios (3) Cargos repetidos, exceso de estándar; cargos y descomposición de cargos del proyecto; (4) intercambiar medicamentos, consumibles médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios; (5) revender medicamentos para que los asegurados aprovechen sus beneficios de seguridad médica, aceptar devoluciones en efectivo, en especie u obtenerlos. otros ilegales Proporcionar conveniencia a los intereses (6) Incorporar gastos médicos que no están dentro del alcance del pago del fondo de seguridad médica en la liquidación del fondo de seguridad médica (7) Otros actos ilegales que causan pérdidas al fondo de seguridad médica;
Artículo 39 Si una institución médica designada tiene alguna de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguridad médica le ordenará que haga correcciones y podrá entrevistar a la persona a cargo correspondiente; si se niega a hacer correcciones, se le impondrá una multa no inferior a 10.000 yuanes; pero no más de 50.000 yuanes, si viola otras leyes y reglamentos administrativos, serán manejados por los departamentos competentes pertinentes de conformidad con la ley: (1) No establecer un sistema de gestión interno para el uso de fondos de seguridad médica, o existen. no hay agencias especializadas o personal responsable de la gestión del uso de los fondos de seguridad médica (2) No llevar cuentas financieras, comprobantes contables, recetas, registros médicos, registros de tratamientos y exámenes, detalles de gastos, registros de entrada y salida de medicamentos y médicos; consumibles, etc.; (3) No transmitir datos relevantes sobre el uso de los fondos de seguridad médica a través del sistema de información de seguridad médica de acuerdo con las regulaciones; (4) No enviar datos relevantes al fondo de seguridad médica de acuerdo con las regulaciones; el departamento administrativo de seguridad médica informa la información requerida para la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica (5) No revelar los gastos médicos, la estructura de costos y otra información al público de acuerdo con las regulaciones; tales como emergencias y rescates, las personas aseguradas no proporcionan ninguna información o Sus familiares cercanos y tutores aceptan proporcionar servicios médicos más allá del alcance del pago por parte del fondo de seguridad médica (7) Negarse a la supervisión e inspección por parte de los departamentos de seguridad médica y otros departamentos administrativos o; proporcionando información falsa. Artículo 40 Si una institución médica designada defrauda los gastos del fondo de seguridad médica a través de los siguientes métodos, el departamento administrativo de seguridad médica le ordenará que devuelva el dinero e impondrá una multa de no menos de 2 veces pero no más de 5 veces la cantidad defraudada; Se ordenará a la institución médica designada que suspenda al departamento responsable correspondiente por más de 6 meses 1 Para servicios médicos que impliquen el uso de fondos de seguridad médica por menos de 20 años, hasta que la agencia de seguridad médica rescinda el contrato de servicio; Las calificaciones profesionales serán revocadas por las autoridades competentes pertinentes de conformidad con la ley: (1) Inducir o ayudar a otros a usar nombres falsos o buscar tratamiento médico o comprar medicamentos falsamente, proporcionar materiales de certificación falsos o confabularse con otros para emitir recibos de gastos falsos. (2) Falsificar, alterar, ocultar, alterar, destruir documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica y otra información relevante; (3) Fabricar artículos de servicios médicos; (4) Otros actos de defraudación de gastos del fondo de seguridad médica; Si una institución médica designada comete uno de los actos especificados en el artículo 38 de este Reglamento con el fin de defraudar los fondos de seguridad médica, causando pérdidas al fondo de seguridad médica, será tratada de conformidad con las disposiciones de este artículo. Artículo 41 Si un individuo tiene alguna de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguridad médica le ordenará que haga correcciones, si causa pérdidas al fondo de seguridad médica, se le ordenará que lo devuelva si es una persona asegurada; la liquidación en línea de sus gastos médicos se suspenderá de 3 meses a 12 meses: (1) Dar mi certificado de seguridad médica a otros para uso falso; (2) Disfrutar repetidamente de beneficios de seguridad médica; beneficios de seguridad médica para revender medicamentos y aceptar devoluciones en efectivo, en especie o