¿Cuánto puede reembolsar el seguro médico?

Las normas específicas para el reembolso del seguro médico de segundo piso son:

1. Para los medicamentos pertenecientes a las categorías A y B, el fondo global para pacientes ambulatorios comunitarios pagará el 80% y el 60% respectivamente.

II. Para diagnósticos y tratamientos individuales o materiales médicos incluidos en el catálogo de seguro médico, se pagarán 90 yuanes del fondo general para pacientes ambulatorios de la comunidad, pero el monto máximo de pago no excederá los 120 yuanes.

Base legal: Plan de Seguridad de Ayuda Mutua Médica para Empleados Activos. Artículo 3 La cobertura de este plan se basa en los gastos médicos ambulatorios y hospitalarios de las instituciones médicas designadas del Seguro Médico Básico de Beijing (incluidos. hospitalización de emergencia de rescate y hospitalización de ingreso en el mismo hospital). Si el paciente está hospitalizado en el mismo hospital, los gastos de tratamiento dentro de los 7 días posteriores a la hospitalización podrán gozar de asistencia médica.

(1) Gastos médicos de hospitalización: dentro del rango de pago del fondo común del seguro médico básico (por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo del fondo común del seguro médico básico), la persona asegurada deberá asumir la tarifa de "autopago" (1 )", después de deducir el deducible de 1300 RMB para la primera hospitalización, se proporcionará asistencia mutua a una tarifa de 20. Para la segunda hospitalización y posteriores, después de deducir el deducible de 650 RMB , la asistencia mutua se proporcionará a razón de 20. Para la segunda hospitalización y superiores, el deducible es de 650 yuanes y el subsidio de ayuda mutua de 20 yuanes se calcula después de deducir el deducible. 90 días es un ciclo de facturación de hospitalización y cualquier período que exceda los 90 días se considera una segunda hospitalización.

(2) Gastos médicos ambulatorios: dentro del rango de pago del fondo común de seguro médico básico (por encima del estándar de pago mínimo y dentro del límite de pago máximo del fondo común de seguro médico básico), los "auto- Se deducirá la parte del pago (1) ". Después de que la línea de pago sea de 1.800 yuanes, la carga personal del asegurado se calculará en una proporción de 20 (los trabajadores modelo y los empleados extremadamente pobres se calcularán en una proporción de 25). A los trabajadores modelo y a los empleados extremadamente pobres se les paga a razón de 25.

(3) Gastos médicos para pacientes ambulatorios y hospitalizados que exceden la línea máxima: además del alcance de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico, los gastos individuales de "pago por cuenta propia (combinados)" para pacientes ambulatorios y hospitalizados del empleado alcanzan la línea límite del seguro médico básico, los gastos de hospitalización y ambulatorios "autopagos (combinados)" que aún están dentro del alcance del pago del seguro médico. El monto máximo de reembolso es de 40.000 yuanes; para la parte de 150.000 a 250.000 yuanes, pueden disfrutar del 90% de la ayuda mutua, y el monto máximo de reembolso es de 90.000 yuanes para quienes solicitan ayuda mutua por encima del límite máximo para pacientes ambulatorios y hospitalizados; Los gastos médicos deben complementar el seguro médico y Después de la asistencia médica social y la asistencia médica por enfermedades graves para personas extremadamente pobres, puede solicitar ayuda mutua con el recibo original de honorarios ambulatorios o la hoja dividida o la lista de liquidación de honorarios de hospitalización. Siga los procedimientos de solicitud de fondos de ayuda mutua.

(4) Fórmula de cálculo del fondo de ayuda mutua:

1. Asistencia mutua para gastos médicos ambulatorios:

["Parte autopagada (1)" - línea de pago inicial 1.800 yuanes] × 20 = monto de asistencia mutua

2. La fórmula para calcular la ayuda mutua para los gastos médicos de hospitalización:

Primera hospitalización:

["Parte autopagada (1)" -deducible 1300 yuanes] × 20 = monto de ayuda mutua

Segunda hospitalización:

["Parte autopagada (1)" - umbral 650 yuanes] × 20 = monto de ayuda mutua - [umbral 650 yuanes] × 20 = monto de ayuda mutua

Si es hospitalizado más de dos veces en un año, el cálculo se basará en la fórmula de la segunda hospitalización.

3. Cálculo de los gastos de hospitalización que abarcan dos años naturales.

Para los gastos médicos de hospitalización que abarcan dos años naturales en un período de liquidación, la primera hospitalización se deducirá a razón de 1300 RMB. la hospitalización se deducirá según los 650 RMB aprobados por la institución de seguro médico.

Fórmula de cálculo de los gastos médicos de hospitalización de varios años:

["Parte autopagada (1)" - línea de pago mínimo 1300 yuanes o 650 yuanes] ÷ total de días de hospitalización × número de días de responsabilidad efectiva en un año × 20 = monto de ayuda mutua.

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Recordatorio

Las respuestas anteriores se basan únicamente en la situación actual y en mi comprensión de la ley. ¡Consúltelas detenidamente!

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